Десфлюран (Desflurane) — современный ингаляционный анестетик, стал доступен к применению на территории России с августа 2013 г. Для дозирования десфлюрана используются специальные термокомпенсируемые испарители. Низкая растворимость в крови и тканях организма влечет за собой быстрое поглощение и элиминацию десфлюрана.
Коэффициент распределения десфлюран кровь/газ (0,42). Высокое давление насыщенного пара, сверхкороткая продолжительность действия и средняя мощность — вот отличительные свойства десфлюран. Положительные особенности десфлюран, помимо указанных выше, это минимальный метаболизм и отсутствие взаимодействия с натронной известью.
Десфлюран используется для проведения общей анестезии в кардиохирургии, нейрохирургии, амбулаторной хирургии, педиатрической практике и других областях хирургии. Положительных качеств у десфлюрана гораздо больше, чем недостатков по сравнению с другими ингаляционными анестетиками (галотаном, изофлураном, севофлураном).
Затраты, связанные с высокой стоимостью анестетика, могут компенсироваться качеством и управляемостью проведения анестезии, уменьшением времени пребывания пациентов в палате пробуждения. Быстрое выведение анестетика из организма позволяет уменьшить вероятность возникновения осложнений, связанных с нарушением проходимости верхних дыхательных путей и возникновением гипоксемии, раньше прекратить ПВЛ, снизить сонливость, раньше восстановить мышечный тонус в послеоперационном периоде.
Введение
Становление анестезиологии, как клинической дисциплины, характеризовалось широким использованием ингаляционных средств для наркоза. На заре анестезиологии вообще использовались только ингаляционные анестетики — закись азота, эфир, хлороформ.
Появление галотана в 1956 г. оказало огромное влияние на развитие анестезиологии. Впервые анестезиология получила анестетик для проведения ингаляционной анестезии, взрыво- и пожаробезопасный, позволяющий использовать высокие концентрации кислорода, вызывающий бронходилатацию, миорелаксацию.
Рывок в развитии ингаляционной анестезии произошел после того, как был синтезирован изофлюран в 1965 г.. Отсутствие гепатотоксичности у изофлюрана в отличие от галотана способствовало тому, что изофлюран стал широко использоваться для проведения общей анестезии в развитых странах. С середины 90-х годов изофлюран используется в отечественной анестезиологии.
В настоящее время широко применяются при проведении общей анестезии современные ингаляционные анестетики севофлюран и ксенон. Сейчас мы стоим у следующего этапа развития ингаляционной анестезии в России. Современный ингаляционный анестетик десфлуран (Desflurane) стал доступен к применению на территории России с августа 2013 г.
Физико-химическая характеристика десфлюрана
Десфлюран был синтезирован в 1969 г. Первые клинические исследования препарата прошли в 1987 г.. Десфлюран относится к галогенированным эфирам, по химической структуре является 2-дифторметокси-1-1- 1-2-тетрафторэтаном (C3H2F60). Десфлюран отличается от изофлюрана заменой одного атома хлора на атом фтора.
При барометрическом давлении 700 мм рт. ст. десфлюран закипает при комнатной температуре (22,8°С). Для дозирования десфлюран используются специальные термокомпенсируемые испарители, создающие избыточное атмосферное давление. Десфлюран обладает едким эфирным запахом.
Низкая растворимость препарата в крови и тканях организма влечет быстрое поглощение и элиминацию десфлюран. Коэффициент распределения десфлюран кровь/газ (0,42), ниже, чем даже у закиси азота (0,47).
МАК десфлюрана при использовании закиси азота и увеличении возраста пациентов уменьшается; он составляет 7,25% у пациентов в возрасте от 18 до 30 лет в потоке 100% кислорода и 6% у пациентов от 31 года до 65 лет. Добавление закиси азота уменьшает МАК десфлюрана до 4% (возраст 18—30 лет) и 2,83% (возраст 31—65 лет).
Высокое давление насыщенного пара, сверхкороткая продолжительность действия и средняя мощность — вот отличительные свойства десфлюрана. Положительные особенности десфлюрана, помимо указанных выше, — минимальный метаболизм и отсутствие взаимодействия с натронной известью.
Проведенные исследования подтвердили, что фармакологические свойства десфлюрана, оказывающие влияние на мышечную релаксацию, бронхолегочную систему, ауторегуляцию мозгового кровотока, сердечно-сосудистую систему, вероятность развития злокачественной гипертермии, схожи с таковыми для изофлюрана.
Возникает вопрос: какие же преимущества есть у десфлюрана, которые анестезиологи будут использовать в ежедневной клинической работе. Есть несколько причин для того, чтобы десфлюран стал широко использоваться в клинической практике.
Поскольку имеются отличия в физико-химических свойствах десфлюрана от других современных ингаляционных анестетиков (изофлюрана и севофлюрана), то это будет сказываться при проведении общей анестезии. Например, различие растворимости в крови способствует тому, что индукция анестезии и пробуждение после окончания анестезии будут быстрее у пациентов, у которых использовался десфлюран, по сравнению с теми пациентами, анестезию которым проводят изофлюраном и севофлюраном.
Скорость индукции анестезии за счет увеличения альвеолярной концентрации при использовании галотана, изофлюрана и севофлюрана мы можем ускорить, быстрее увеличивая концентрацию анестетика на вдохе, что может показать, что потенциал десфлюрана при вводной анестезии не так высок, несмотря на высокую способность растворяться в крови.
Однако при пробуждении пациента после проведения анестезии именно низкий коэффициент кровь/газ позволяет в течение минимального количества времени снизить концентрацию анестетика в крови и мозговой ткани, что способствует более быстрому пробуждению пациента после окончания хирургической операции. Эта низкая растворимость в крови дает действительно большое преимущество для десфлюрана.
Ряд проведенных исследований, изучавших особенности применения десфлюран в различных областях хирургии, подтверждают это преимущество. Не следует забывать, что необходимым условием для успешной и качественной анестезии десфлюраном является строгий контроль концентрации анестетика.
Влияние десфлюрана на органы и системы
Влияние на систему органов дыхания. Депрессивное действие десфлюрана на дыхание зависит от дозы и более выражено, чем у галотана, но менее, чем у изофлюрана и энфлюрана. Десфлюран при анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием снижает дыхательный объем и увеличивает частоту дыхания. Альвеолярная вентиляция снижается, что приводит к увеличению РаСО2. Резкий запах и раздражение слизистой оболочки во время индукции анестезии могут вызывать усиленное слюноотделение, задержку дыхания, кашель и ларингоспазм.
Влияние на сердечно-сосудистую систему. Эффект десфлюрана сходен с изофлюраном: он снижает сосудистое сопротивление и АД. Концентрация десфлюрана, превышающая 1 МАК, может увеличить ЧСС. Таким образом, при использовании десфлюрана увеличение ЧСС не может служить признаком неадекватной анестезии.
Не рекомендуется использовать десфлюран как моноанестетик у больных с патологией коронарных сосудов, с тахиаритмиями и гипертонией. Реакцию кровообращения на быстрое увеличение концентрации десфлюрана можно ослабить с помощью фентанила, эсмолола или клонидина. Десфлюран не сенсибилизирует миокард к катехоламинам.
Влияние на ЦНС. Десфлюран расширяет сосуды головного мозга, повышая мозговой кровоток и ВЧД в условиях нормального АД и нормокапнии. Десфлюран не нарушает ауторегуляцию сосудов головного мозга.
Влияние на желудочно-кишечный тракт. Десфлюран не нарушает кровоснабжение и микроциркуляцию желудка и кишечника. Десфлюран не снижает тонус сфинктеров пищевода и желудка при концентрации до 1,5 МАК.
Влияние на печень. Десфлюран не влияет на функциональные печеночные пробы и не вызывает признаков повреждения печени после анестезии. Десфлюран подвергается минимальной биотрансформации в печени.
Влияние на мочевыделительную систему. Содержание ионов фтора в моче и сыворотке после анестезии десфлюраном практически не отличается от исходных. Каких-либо доказательств нефротоксичности десфлюрана не получено.
Клиническое применение десфлюрана
Десфлюран в кардиохирургии
Увеличение дозы десфлюрана (0,83; 1,24 и 1,66 МАК) вызывает прогрессирующее снижение ОПСС и АД. Используя эхокардиографический метод, Weiskopf и соавт. исследовали сократительную функцию левого желудочка при анестезии десфлюраном. Авторы показали, что десфлюран не оказывает существенного влияния на изучаемые показатели производительности сердца. В пределах 1—2 МАК сердечный выброс не изменяется или незначительно снижается.
Десфлюран оказывает умеренный дозозависимый отрицательный инотропный эффект, при этом не отмечено влияния указанных препаратов на степень изометрической релаксации миокарда. Сравнивая негативный инотропный эффект десфлюрана, севофлюрана и изофлюрана, исследователи пришли к выводу, что в эквипотенциальных дозах все три анестетика оказывают приблизительно равное по силе действие.
ЧСС, ЦВД и давление в легочной артерии ненамного повышаются, причем низкие концентрации десфлюрана этих изменений не вызывают. При анестезии десфлюраном нормальный сердечный ритм, как правило, остается без изменений.
Наблюдения на добровольцах и у пациентов показали, что только быстрый рост концентрации десфлюрана во вдыхаемой смеси приводит к тахикардии и увеличению АД. Десфлюран в отличие от изофлюрана не вызывает тахикардию при невысоких, клинически используемых дозах. Во время индукции десфлюран может вызывать транзиторную тахикардию и увеличение АД, связанные с возбуждением пациента в ответ на едкий неприятный запах анестетика. По окончании индукции АД снижается, а ЧСС остается стабильной или несколько повышается.
Если возникает необходимость быстро увеличить глубину анестезии, то при резком повышении концентрации десфлюран на вдохе вновь отмечается рост ЧСС и АД. Это происходит вследствие стимуляции симпатической нервной системы через систему рецепторов, расположенных в трахее и легких. Данная реакция ССС характерна именно для десфлюрана, поскольку при быстром углублении анестезии другими галогенсодержащими анестетиками увеличение ЧСС сопровождается не ростом, а снижением АД.
Десфлюран не вызывает сенсибилизации миокарда к аритмогенному эффекту катехоламинов, поэтому применение адреналина в дозе до 4,5 мкг/кг не влечет за собой осложнений. Отмечен антиаритмический эффект десфлюрана при желудочковой экстрасистолии на фоне экспериментального инфаркта миокарда у животных.
Десфлюран не увеличивает коронарный кровоток. Десфлюран, как показали проведенные в последнее время исследования, оказывает вазодилатирующее действие на коронарные артерии, что обусловлено его влиянием на метаболический, миогенный, эндотелиальный и нейрогуморальный механизмы контроля за распределением коронарного кровотока. В литературе отсутствуют убедительные клинические доказательства неблагоприятного влияния десфлюрана на миокардиальный кровоток (увеличение смертности у пациентов с поражением коронарных артерий), наоборот, использование десфлюрана при проведении операций на сердце ведет к уменьшению количества летальных исходов и сокращению времени пребывания в стационаре.
Десфлюран в нейрохирургии
Изменения ЭЭГ. Десфлюран вызывает дозозависимое угнетение ЦНС, которое отражается на ЭЭГ. Десфлюран при повышении концентрации от 0,5 до 2 МАК не вызывает повышения судорожной активности, приводит к прогрессивному снижению частоты и амплитуды волн ЭЭГ с возникновением коротких периодов электрического молчания.
Возможно использование ЭЭГ-мониторинга для контроля глубины анестезии десфлюраном. Высокоамплитудные пики служат показателем возросшего раздражения ЦНС. К подобному же эффекту приводит гипервентиляция с развитием гипокапнии. При исследовании у 12 добровольцев с увеличением концентрации десфлюран до 6, 9 и 12 % (0,83, 1,24 и 1,66 МАК) в потоке кислородно-воздушной смеси при нормовентиляции и гипервентиляции (РаСО2 25,8±0,7 мм рт. ст.) на ЭЭГ не появлялись периоды судорожной активности.
Сенсорные и моторные вызванные потенциалы. Во время нейрохирургических и спинальных операций для интраоперационного мониторинга сохранности церебральных структур широко используются различные сенсорные и моторные вызванные потенциалы, поэтому большое значение имеет действие, оказываемое на них десфлюраном.
Десфлюран вызывает дозозависимое снижение нервно-мышечной проводимости, что может иметь значение для проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Pereon и соавт. исследовали моторные вызванные потенциалы при применении десфлюран. Они проводили запись сокращения мышц во время ингаляционной анестезии. Авторы установили, что нервно-мышечная проводимость периферических нервов при анестезии десфлюран изменилась незначительно. Однако ответы от стимуляции на уровне спинного мозга значительно снизились при проведении анестезии с использованием десфлюрана (12±5, 7±4% при концентрации десфлюран 7,4% в 100% кислороде и 3,7% в 50% смеси кислорода и закиси азота соответственно).
Эта работа продемонстрировала, что десфлюран не изменяет проводимость и передачу импульсов на уровне периферических нервов и действует преимущественно на уровне мотонейронов спинного мозга.
Исследования сенсорных вызванных потенциалов у людей показали, что при использовании десфлюрана в концентрации 1 МАК в потоке кислородно-воздушной смеси увеличивалась латентность и снижалась амплитуда, моторные потенциалы мониторировались без выраженных изменений в латентности. При анестезии десфлюраном соматосенсорные вызванные потенциалы с нижних конечностей удовлетворительно регистрировались (хотя амплитуда их была меньше по сравнению с группой изофлюрана) при меняющейся концентрации анестетика в ходе проведения операции, обеспечивающей достаточную глубину анестезии (по данным БИС 60).
Важным аспектом при выборе метода анестезии у пациентов, которым необходим мониторинг сенсорных вызванных потенциалов, является возможность их регистрации при анестезии десфлюраном. Обнаруженное во всех вышеприведенных исследованиях дозозависимое влияние десфлюрана на вызванные потенциалы позволяет предположить, что эти потенциалы можно использовать и как нейрофизиологический индикатор глубины анестезии при данном виде обезболивания.
Мозговой кровоток и метаболизм мозга. Ингаляционные анестетики вызывают церебральную вазодилатацию (прямой эффект), следовательно, способствуют увеличению мозгового кровотока. Вместе с тем опосредованное ими торможение мозгового метаболизма ведет к снижению кровотока (непрямой эффект). Суммарное действие определяется соотношением этих двух механизмов.
Влияние десфлюрана на мозговой кровоток частично зависит от уровня системного АД. Если АД во время анестезии десфлюраном повышается, то и мозговой кровоток увеличивается в результате вазодилатации. Десфлюран уменьшает потребность мозга в кислороде. При обусловленной десфлюраном артериальной гипотонии (АДср 60 мм рт. ст.) мозговой кровоток поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения аэробного метаболизма.
Внутричерепное давление. При нормальном АД и нормокапнии десфлюран вызывает умеренную внутричерепную гипертензию, но реакция сосудов головного мозга на изменения концентрации СО2 сохраняется, поэтому гипервентиляция нормализует ВЧД.
Кауе и соавт. исследовали изменения ВЧД и САД при проведении анестезии десфлюраном и изофлюраном (1,2 МАК) при нейрохирургических вмешательствах (супратенториальные опухоли). ВЧД определяли при нормо- и гипервенгиляции (30±2 мм рт. ст.). ВЧД было выше на 2 мм рт. ст. при проведении анестезии изофлюраном по сравнению с группой, где использовался десфлюран, а ЦПД было выше в группе, где использовали десфлюран. Авторы сделали вывод, что десфлюран, несмотря на то что он тоже повышает ВЧД при нормовентиляции, способен в условиях гипервентиляции привести к снижению ВЧД у пациентов без внутричерепной гипертензии.
Нейропсихические эффекты. Десфлюран желательно использовать при нейрохирургических операциях, так как при его применении пробуждение пациента наступает достаточно быстро, что позволяет в ранние сроки провести оценку неврологического статуса (отсутствие или появление неврологического дефицита) и тем самым в раннем послеоперационном периоде выявить возможное осложнение (послеоперационная гематома).
Magni и соавт. сравнили пробуждение в раннем послеоперационном периоде у пациентов после нейрохирургических операций (супратенториальные опухоли) при проведении общей анестезии севофлюраном и десфлюраном. Авторы сделали вывод, что пациенты при нейрохирургических вмешательствах, которым проводили общую анестезию десфлюраном, быстрее пробуждаются, у них раньше наступает время экстубации и восстановление сознания по сравнению с больными, у которых используется севофлюран.
Кауе и соавт., сравнивая время пробуждения у 36 пациентов после нейрохирургических операций, определили, что после анестезии десфлюраном пациенты открывали глаза в 2 раза быстрее (30 мин группа десфлюрана и 72 мин группа изофлюрана) по сравнению с больными группы, в которой проводили анестезию изофлюраном.
Использование десфлюрана в концентрациях 1—1,5 МАК на фоне ИВЛ кислородно-воздушной смесью обеспечивает эффективный уровень анестезиологической защиты в нейрохирургии (сохранение ауторегуляции гемодинамики и адекватности метаболизма в головном мозге, стабильность ВЧД, сохранность сенсорных и моторных вызванных потенциалов, снижение судорожных эффектов).
Десфлюран в педиатрической практике
Анестезия в педиатрии всегда была связана с ингаляционными анестетиками, используемыми в ежедневной работе. По этой причине имеется большой интерес к использованию у детей десфлюрана, у которого резкий запах и способность раздражать дыхательные пути ограничивают у них применение для ингаляционной индукции.
Тахикардия, рассматриваемая как отрицательный эффект у взрослых, характерна и для детей, так как у новорожденных ударный объем не может значительно возрастать из-за низкой растяжимости желудочков, увеличение ЧСС является основным механизмом для увеличения МОС. Таким образом, увеличение ЧСС у детей при анестезии десфлюраном не может быть расценено как отрицательное влияние.
Как было установлено у взрослых, введение адреналина на фоне анестезии десфлюраном не приводит к срыву сердечного ритма. Это особенно ценно для детей, так как для гемостаза в педиатрической практике используется адреналин.
Следует отметить, что МАК для детей выше, чем для взрослых, и снижается с возрастом. Исключение составляют новорожденные, у которых МАК меньше, чем у младенцев или детей более старшего возраста.
Качество и быстроту пробуждения исследовали Nordman и соавт. у 54 детей (младше и старше 4 лет). Сравнивали время появления движений, открывания глаз и экстубации после использования изофлюрана (группа I) и десфлюрана (группа D). У детей после проведения анестезии десфлюраном пробуждение наступало быстрее по сравнению с изофлюраном. Причем быстрота пробуждения не зависела от продолжительности анестезии при использовании десфлюрана, что не характерно для пациентов, у которых использовали изофлюран.
Аналогичные выводы об управляемом быстром пробуждении делают Welbom и соавт., использовавшие десфлюран при удалении аденоидов у 80 детей (возраст 1—7 лет), сравнивая его с севофлюраном и галотаном. Осторожность и опыт значительно сократили число нежелательных эффектов.
Так, по результатам исследования, проведенного Gianfield и соавт., безопасную экстубацию детей (в возрасте 4—9 лет) без кашля, ларингоспазма и задержки дыхания после проведения анестезии десфлюраном возможно осуществить при концентрации анестетика 7,7% на выдохе. Даже у младенцев (2,5—8 нед) использование для анестезии 1 МАК десфлюрана не привело к одышке и депрессии дыхания в послеоперационном периоде. Гладкое, быстрое восстановление особенно желательно для анестезии в педиатрии, так как резко выросло число операций, выполняемых у детей амбулаторно.
Десфлюран в амбулаторной хирургии
Yasuda и соавт. в своей работе продемонстрировали быстрое увеличение альвеолярной концентрации анестетика у пациентов при использовании десфлюрана по сравнению с больными, у которых использовали изофлуран или галотан. После прекращения подачи ингаляционного анестетика быстрее уменьшалась альвеолярная концентрация десфлюрана по сравнению с изофлюраном и галотаном.
White и соавт. исследовали 130 больных, которым выполняли амбулаторные операции. Всем пациентам проводилась вводная анестезия пропофолом 2 мг/кг. Для протекции дыхательных путей использовалась ларингеальная маска. Поддержание анестезии: севофлюран 1—3% или десфлюран 3—8% в кислородно-воздушной смеси. Концентрация анестетиков на вдохе изменялась с целью поддержания стабильных параметров гемодинамики и глубины анестезии (БИС 50—60).
В послеоперационном периоде для обезболивания использовали 30 мг кеталара, с целью профилактики возникновения тошноты и рвоты — 4 мг ондасетрона. Оценивали время открытия глаз, выполнение команд, способность ориентироваться, сидеть в постели, ходить без помощи и время перевода из палаты пробуждения. Также авторы провели анализ возможности выполнять привычную домашнюю работу в 1-й день после выписки из стационара. Группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Пробуждение после анестезии по всем исследуемым критериям было на 12 мин быстрее в группе больных с использованием десфлюрана. Перевод из палаты пробуждения сильно не отличался (90±31 мин группа севофлюрана и 98±35 мин в группе десфлюрана). Интересно, что к выполнению привычных домашних дел на следующий день смогло вернуться 48% пациентов после анестезии севофлюраном и 60% после анестезии десфлюраном. Авторы сделали вывод: пробуждение после окончания операции быстрее наступает при использовании десфлюрана, оба ингаляционных анестетика могут быть использованы для проведения анестезии при амбулаторных операциях.
Ghouri и соавт. и Smiley и соавт. показали, что после прекращения подачи десфлюрана у пациентов после проведения амбулаторных операций восстанавливалось сознание (открывали глаза) в 2 раза быстрее по сравнению с пациентами, анестезия которым проводилась с использованием изофлюрана. Однако Ghouri и соавт. также показали, что время выписки из клиники у пациентов после проведения амбулаторных операций не отличалось в зависимости от того, какой анестетик использовали при проведении анестезии, — десфлюран или изофлуран.
Эта работа как бы сводит к минимуму потенциальные преимущества десфлюран по сравнению с изофлюраном. Возникает вопрос, как же так получилось? И почему автор не увидел тех преимуществ, которые должны точно проявиться при использовании десфлюрана. Возможно причиной было то, что при достаточно коротких амбулаторных операциях для вводной анестезии в исследовании использовали тиопентал-натрия и фентанил и эффект от введения внутривенных гипнотиков и наркотических анальгетиков (длительность действия) нивелировал те преимущества, которые могли быть получены от использования десфлюрана.
Десфлюран раздражает дыхательные пути, но достаточно хорошо переносится пациентами. В связи с этим интересна работа МсКеу и соавт., которые проводили анестезию 55 курящим пациентам севофлюраном и 55 таким же пациентам десфлюраном. Контрольная группа — 100 некурящих пациентов. 5 (9%) пациентов в группе D и 9 (16%) пациентов в группе севофлюрана кашляли во время индукции (33%) или при установке ларингеальной маски (56%) при низкой концентрации анестетиков. Частота возникновения ларингоспазма и периодов снижения сатурации были одинаковыми в группах.
Авторы, сравнив группу 110 курильщиков с группой, состоящей из 100 некурящих, и указали, что курение сигарет, а не выбор анестетика, влияет на частоту возникновения дыхательных осложнений. Специальный анестетик для амбулаторной хирургии еще не разработан, но в настоящее время десфлюран с легко контролируемой глубиной анестезии и быстрым пробуждением после окончания операции может занять это место.
Десфлюран в других областях хирургии
Десфлюран использовался при выполнении торакотомии и проведении однолегочной вентиляции в исследовании Pagel и соавт. у 61 пациента (ASA II—IV). Десфлюран позволил во время выполнения операции по сравнению с изофлюраном обеспечить стабильные показатели системной и легочной гемодинамики и насыщения крови кислородом.
Lippmann и соавт. описали возможность применения десфлюрана при удалении феохромоцитомы. Во время выполнения оперативного вмешательства десфлюран дал возможность обеспечить стабильный сердечный ритм и не вызывал адреналин-индуцированных аритмий.
Десфлюран на фоне использования ремифентанила и эсмолола обеспечивал управляемое течение анестезии при выполнении лапароскопических гинекологических операций. Обезболивающий эффект десфлюрана у женщин после проведения гинекологических операций (удаление матки и миоматозных узлов) сопоставим с севофлюраном и пропофолом.
Десфлюран в сочетании с ремифентанилом обеспечил стабильную гемодинамику во время выполнения операций на внутренних полостях носа, уха и горла в исследовании Loop и соавт., прогнозируемую экстубацию и гладкое течение послеоперационного периода. Аналогичные выводы делают Welbom и соавт., использовавшие десфлюран при удалении аденоидов у 80 детей (возраст 1—7 лет).
Применение десфлюрана в концентрации от 4 до 10,6% в исследовании, проведенном Loan и соавт., позволило держать под контролем ЧСС и АД во время операции и провести управляемый выход из анестезии у 50 пациентов при выполнении стоматологических операций.
Ранний послеоперационный период
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) после проведения анестезии десфлюраном. Ericson и соавт. изучили эффект от применения ондасетрона (4 мг внутривенно) при проведении анестезии десфлюраном у 90 женщин после проведения амбулаторных гинекологических лапароскопических операций. Исследовали время пробуждения и частоту возникновения ПОТР. В контрольной группе для поддержания анестезии использовался пропофол.
Тошнота и рвота в группе D, в которой не применяли ондансетрон, составила 80% по сравнению с 40% в группе, где использовали десфлюран и ондансетрон, и 20% в группе, где использовали пропофол и ондансетрон для профилактики ПОТР. Авторы сделали вывод о необходимости использования ондансетрона для профилактики ПОТР после лапароскопических гинекологических операций при проведении анестезии десфлюран.
Juvin и соавт. исследовали пробуждение после анестезии десфлюраном, пропофолом и изофлюраном у 36 пациентов с повышенной массой тела после лапароскопической гастропластики. Проанализировали время от прекращения подачи анестетика до экстубации, способности открывать глаза и называть имя. Пациенты после проведения анестезии десфлюраном были экстубированы в среднем через 6±1 мин, пропофолом через 13±8 мин, изофлюраном 12±6 мин. Частота возникновения ПОТР в послеоперационном периоде и эпизодов снижения сатурации у пациентов с повышенной массой тела была ниже в группе D по сравнению с группами пропофола и изофлюрана.
Strum и соавт. сравнили послеоперационное пробуждение после проведения анестезии десфлюраном у 25 пациентов и севофлюраном у 25 пациентов с повышенной массой тела (индекс массы тела >35), при наложении желудочно-кишечного анастомоза путем проведения открытой лапаротомии. Общую анестезию проводили 1 МАК десфлюрана или севофлюрана. Наркотические анальгетики (фентанил) вводили по мере необходимости, чтобы поддержать АД в пределах ±20% от исходного и уровень БИС в пределах от 40 до 60. Продолжительность операции в группе D была более длительная (261±50 мин по сравнению с 234±37 мин у группы севофлюрана).
Несмотря на такую продолжительность анестезии, пациенты после анестезии десфлюраном раньше пробуждались и были экстубированьг в более ранние сроки по сравнению с группой севофлюрана. В послеоперационном периоде сатурация в группе D была более высокой (97,0±2,4%) по сравнению с группой севофлюрана (94,8±4,4%). Частота ПОТР не различалась между двумя группами. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с повышенной массой тела при операциях на брюшной полости пробуждение наступило быстрее при использовании десфлюрана, чем в группе пациентов, анестезию которым проводили севофлюраном.
Kloos и соавг. исследовали у 80 пациентов в возрасте 65—75 лет частоту встречаемости послеоперационной когнитивной дисфункции (ПКД) через 6—8 и 66— 72 ч после проведения анестезии десфлюраном и севофлюраном. В группе, где использовался десфлюран, пациенты в послеоперационном периоде были более внимательны, у них была лучше память на текущие события и более быстрая реакция, согласно результатам проведенных тестов.
Фармакоэкономика
Weinberg и соавт. интраоперационную потребность в ингаляционном анестетике измеряли как расход в миллилитрах при различных потоках свежего газа и альвеолярной концентрации анестетика 1 МАК за 1 ч проведения анестезии.
Ингаляционная анестезия с использованием ИВЛ с минимальным потоком свежих медицинских газов (менее 1 л в минуту) позволяет сократить расход дорогостоящего ингаляционного анестетика десфлюрана в 11,9 раза по сравнению с общепринятой методикой (ИВЛ высокими потоками медицинских газов 6—8 л в минуту). При использовании десфлюрана необходимо применять низкие потоки свежей газонаркотической смеси, что приведет к уменьшению стоимости анестезии десфлюран.
Стоимость проведения анестезии десфлюран в потоке свежей газонаркотической смеси 0,5 л в минуту становится сопоставимой со стоимостью анестезии при использовании севофлюрана и изофлюрана в потоке свежей газонаркотической смеси 2 л в минуту. Двенадцатикратная экономия, которую обеспечивает методика “минимального газотока” существенно прибавляет аргументов сторонникам проведения ингаляционной анестезии десфлюран.
Заключение
Положительных качеств у десфлюран гораздо больше, чем недостатков, по сравнению с другими ингаляционными анестетиками (галотаном, изофлюраном, севофлюраном). И затраты, связанные с высокой стоимостью анестетика, могут компенсироваться качеством и управляемостью проведения анестезии, уменьшением времени пребывания пациентов в палате пробуждения.
Особенно это имеет значение для пациентов, которым проводятся амбулаторные операции, и они в тот же день выписываются домой из стационара, а также после нейрохирургических операций, где необходимо в ранние сроки провести оценку неврологического статуса.
Быстрое выведение анестетика из организма позволяет уменьшить вероятность возникновения осложнений, связанных с нарушением проходимости верхних дыхательных путей и возникновением гипоксемии, раньше прекратить ИВЛ, снизить сонливость, раньше восстановить мышечный тонус в послеоперационном периоде.
Разработка современных анестетиков открывает новые перспективы и в этом отношении появление ингаляционного анестетика десфлюрана на отечественном рынке является позитивным моментом. В настоящее время десфлюран прошел все необходимые стадии лабораторного и клинического тестирования на безопасность; специальные фармакодинамические исследования и что особенно важно фармакокинетически подтвердили наличие у десфлюрана уникальных свойств, отличающих его от всех других ингаляционных анестетиков.
Д.А. Мощев, А.Ю. Лубнин
2014 г.