Рекомендации британской ассоциации клинических диабетологов (ABCD «The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults», 2012). Алгоритм ведения диабетического кетоацидоза в ОРИТ.
Диагностические критерии (должны присутствовать все 3 из нижеперечисленных):
- глюкоза капиллярной крови более 11 ммоль/л;
- кетоновые тела капиллярной крови более 3 ммоль/л или кетоновые тела в моче ++ или более в качественной реакции;
- рН венозной крови менее 7,3 и/или уровень бикарбоната ниже 15 ммоль/л.
Блок 1. Неотложная терапия: время 0–60 минут
Т = 0 как точка отсчета времени начала внутривенной инфузии жидкостей). Если внутривенный доступ не может быть осуществлен — немедленная консультация реаниматолога/госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Действие 1
Инфузия 0,9% натрия хлорида (использовать катетер для внутривенной инфузии большого диаметра) инфузионной помпой. См. Блок 2 для определения тактики инфузионной терапии.
Действие 2
Проводить внутривенную инфузию инсулина (0,1 ЕД/кг/ч — дозировка рассчитывается в зависимости от массы тела) 50 ЕД человеческого растворимого инсулина (актрапид, хумулин), растворенного в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Если пациент со стажем СД принимает инсулин продленного действия (лантус, левемир), необходимо продолжить его введение в обычной дозировке и в привычное для пациента время.
Действие 3
Оценка состояния пациента:
- частота дыхания, температура, артериальное давление, частота пульса, сатурация кислорода;
- шкала комы Глазго;
- полное клиническое лабораторное обследование.
Действие 4
Лабораторные и инструментальные исследования:
- капиллярная глюкоза экспресс-методом и лабораторным методом;
- газы венозной крови;
- мочевина и креатинин;
- общеклинический анализ крови;
- посев крови;
- ЭКГ;
- рентген-исследование органов грудной клетки;
- общеклинический анализ мочи.
Действие 5
Установить постоянный мониторинг:
- ежечасно уровня глюкозы капиллярной крови;
- ежечасно уровня кетоновых тел в моче;
- уровня бикарбоната венозной крови и калия на 60-й минуте, 2-м часе и 2 часа спустя;
- на 4-м часе исследовать электролиты плазмы;
- установить мониторинг сердечной деятельности (если необходимо);
- проводить пульсоксиметрию (если есть необходимость).
Действие 6
Выяснить причину декомпенсации сахарного диабета и начать лечение заболевания/состояния, которое стало причиной декомпенсации.
Факторы и состояния, усугубляющие тяжесть течения диабетического кетоацидоза:
- возраст от 18 до 25 лет;
- старческий возраст;
- беременность;
- сердечная или почечная недостаточность;
- другие сопутствующие заболевания в поздних стадиях.
Критерии, указывающие на наличие тяжелого диабетического кетоацидоза:
- уровень кетоновых тел в крови выше 6 ммоль/л;
- уровень бикарбоната венозной крови ниже 5 ммоль/л;
- рН венозной крови менее 7,1;
- гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л);
- оценка по ШКГ менее 12 баллов;
- сатурация кислорода менее 92 % при дыхании воздухом (необходимо немедленное исследование газов артериальной крови);
- систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.;
- частота пульса более 100 или менее 60 в 1 минуту;
- анионный промежуток более 16 (анионный промежуток = (Na+ + K+) – (Cl– + HCO3–)).
Блок 2. Начало восстановления баланса жидкости
Восстановление объема циркулирующей крови — приоритетная цель. Систолическое артериальное давление (АДсист.) ниже 90 мм рт.ст. чаще обусловлено низким уровнем объема циркулирующей крови, но необходимо также исключать такие причины, как сердечная недостаточность, сепсис и т.д.:
- провести инфузию 500 мл раствора натрия хлорида в течение 10–15 минут. Если АДсист. остается ниже 90 мм рт.ст., повторить инфузию в вышеуказанном объеме. У большинства пациентов для восстановления АДсист. необходимо провести инфузию 500–1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида в быстром темпе;
- при достижении АДсист. уровня 90 мм рт.ст. проводить инфузию 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение следующих 60 минут. Добавление к инфузионной терапии калия целесообразно при инфузии второго литра жидкости.
Систолическое артериальное давление (АДсист.) 90 мм рт.ст. и более — провести инфузию 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение первых 60 минут терапии.
Заместительная терапия калием. Концентрация калия (ммоль/л) – более 5,5 – нет необходимости. Концентрация калия (ммоль/л) – 3,5–5,5 – замещение калия 40 ммоль/л инфузионной среды.
Блок 3. 60 минут — 6 часов
Цели терапии:
- снижение уровня кетоновых тел как минимум на 0,5 ммоль/л/ч или увеличение концентрации бикарбоната на 3 ммоль/л/ч и снижение уровня глюкозы крови на 3 ммоль/л/ч;
- концентрация калия плазмы в пределах нормы;
- предупреждение гипогликемии.
Действие 1
Повторная оценка состояния больного, мониторинг витальных показателей:
- ежечасно глюкозы крови (если показатель глюкометра «HI» — измерить лабораторным методом);
- ежечасно уровня кетоновых тел крови (если доступен экспресс-метод прибором);
- ежечасно уровня кетоновых тел мочи;
- газов венозной крови — нас интересует рН, бикарбонат и калий на 60-й минуте, 2-м часе и 2 часа спустя;
- если концентрация калия вне пределов нормы, переоценить заместительную терапию калием и проверять его концентрацию ежечасно.
Действие 2
Продолжить регидратацию через инфузионную помпу по следующей схеме:
- 0,9% раствор натрия хлорида 1000 мл с хлоридом калия в течение следующих 2 часов;
- 0,9% раствор натрия хлорида 1000 мл с хлоридом калия в течение следующих 2 часов;
- 0,9% раствор натрия хлорида 1000 мл с хлоридом калия в течение следующих 4 часов;
- добавить 10% глюкозу 125 мл/ч, в случае если уровень глюкозы крови ниже 14 ммоль/л.
Наибольшего внимания при проведении регидратации требуют молодые люди в возрасте 18–25 лет, пожилые, беременные и лица с сердечной или почечной недостаточностью.
Действие 3
Оценка ответа на лечение. Доза вводимого инфузоматом инсулина должна быть пересмотрена в случае, если:
- кетоновые тела капиллярной крови не снижаются как минимум на 0,5 ммоль/л/ч;
- бикарбонат венозной крови не повышается как минимум на 3 ммоль/л/ч;
- уровень глюкозы плазмы не снижается как минимум на 3 ммоль/л/ч;
- проводить инфузию инсулина инфузоматом до тех пор, пока концентрация кетоновых тела не будет менее 0,3 ммоль/л, рН венозной крови менее 7,3 и/или бикарбонат венозной крови свыше 18 ммоль/л.
Если кетоновые тела и глюкоза не снижаются до ожидаемых цифр, проверить исправность инфузионной помпы и герметичность инфузионной магистрали. Если оборудование исправно, но ответ на лечение неадекватен, следует увеличить дозу инсулина на 1 ЕД/ч каждый час до тех пор, пока не будет адекватного ответа на инсулинотерапию.
Дополнительные измерения:
- тщательный контроль баланса жидкости, минимальный диурез должен составлять 0,5 мл/кг/ч;
- принять решение о катетеризации мочевого пузыря при неадекватном диурезе или анурии (при отсутствии мочи в течение 60 минут от начала терапии);
- назогастральный зонд, если у пациента тошнота или периодическая рвота;
- измерение газов артериальной крови и повторение рентгенографии органов грудной клетки в случае, если сатурация кислорода менее 92 % при дыхании воздухом;
- тромбопрофилактика низкомолекулярными гепаринами;
- ЭКГ-мониторинг в случае ненормальной концентрации калия в крови.
Блок 4. От 6 до 12 часов
Цели:
- нормализация клинических и биохимических исследований;
- продолжение внутривенной коррекции баланса жидкости;
- предупреждение гипогликемии;
- оценка и предупреждение осложнений терапии, таких как перегрузка жидкостью, отек головного мозга.
Действие 1
Повторная оценка пациента, мониторинг витальных функций:
- если пациент не достиг критериев, изложенных в Уровне 3, необходима углубленная диагностика для выявления сопутствующих заболеваний/состояний;
- продолжить внутривенную инфузию с помощью инфузионной помпы в сокращенном варианте:
- 0,9% раствор натрия хлорида 1000 мл с хлоридом калия в течение 4 часов;
- 0,9% раствор натрия хлорида 1000 мл с хлоридом калия в течение 6 часов;
- добавить 10% раствор глюкозы 125 мл/ч в случае, если гликемия крови менее 14 ммоль/л.
Заново оценить кардиоваскулярный статус в 12 часов, возможно возникновение необходимости дополнительного введения жидкости. Помнить о перегрузке жидкостью, предупреждать это состояние.
Действие 2
Обзор биохимических и метаболических параметров:
- в 6 часов осуществить контроль венозного рН, бикарбоната, калия, уровня кетоновых тел капиллярной крови и уровня глюкозы;
- принять решение о положительном ответе на лечение при уровне кетоновых тел ниже 0,3 ммоль/л, рН венозной крови более 7,3 ммоль/л (не использовать в данном случае инфузию бикарбоната или его производных).
Если нет стойкого положительного ответа на инфузию инсулина (см. Блок 3 Действие 3). Если кетоацидоз компенсирован, переходить к Блоку 6.
Блок 5. От 12 до 24 часов
Ожидаемые цели: к 24 часам терапии кетонемия и ацидоз должны быть купированы.
Цели:
- убедиться, что клинические и биохимические параметры продолжают нормализоваться или нормальны;
- продолжать внутривенную инфузию жидкости в случае, если пациент не в состоянии есть и пить;
- если кетонемия купирована и пациент не ест и не пьет — прекратить инфузию инсулина в прежнем режиме и после консультации с диабетологом перейти к другой схеме инсулинотерапии;
- повторная оценка развития возможных осложнений, таких как перегрузка жидкостью, отек головного мозга;
- продолжить лечение факторов, приведших к возникновению декомпенсации сахарного диабета;
- перейти к подкожному введению инсулина в случае, если пациент ест и пьет нормально.
Действие 1
Повторная оценка состояния пациента, мониторинг витальных показателей.
Действие 2
Обзор биохимических и метаболических параметров:
- через 12 часов терапии осуществить контроль рН венозной крови, бикарбоната, калия, кетоновых тел капиллярной крови и глюкозы;
- решение об эффективности терапии принимается в случае, если кетоновые тела менее 0,3 ммоль/л, рН венозной крови более 7,3;
- если цели не достигнуты, пересмотреть регидратационную терапию по схеме Блок 4 действие 1 и инфузию инсулина Блок 3 действие 3.
Если диабетический кетоацидоз купирован, переходить к Блоку 6.
Блок 6. Принятие решения об эффективности проводимой терапии диабетического кетоацидоза
Ожидаемые цели: пациент должен есть и пить, вернуться к обычному режиму приема инсулина. Если диабетический кетоацидоз не купирован, идентифицировать и лечить причины недостаточного ответа на проведенную терапию. Однако эта ситуация необычна и требует привлечения смежных специалистов для определения дальнейшей тактики лечения.
К подкожному режиму введения инсулина переходят, когда достигнута нормализация биохимических показателей (кетоновые тела капиллярной крови менее чем 0,3 ммоль/л, рН более 7,3) и пациент в состоянии самостоятельно есть и пить.
Не останавливать внутривенную инфузию инсулина на протяжении 30 минут после первого подкожного введения инсулина короткого действия. Переход к подкожному введению инсулина короткого действия должен быть согласован с эндокринологом.
Наиболее важные изменения в данном руководстве по сравнению с предыдущими рекомендациями:
- измерение кетоновых тел крови возможно заменить измерением кетоновых тел в моче;
- измерение рН венозной крови более целесообразно у большинства пациентов, чем измерение газов артериальной крови (в данном руководстве контроль газов артериальной крови проводится лишь в том случае, если необходимо исследование рО2 и рСО2);
- для регидратации вместо раствора Хартмана рекомендуется использовать 0,9% раствор натрия хлорида;
- дозировка инсулина для внутривенной инфузии составляет 0,1 ЕД/кг/ч;
- данная дозировка инсулина оптимальна и позволяет предупредить развитие гипогликемического состояния у большинства пациентов;
- венфлоны должны быть установлены в обе руки пациента. Через первый венфлон проводится инфузия 0,9% раствора натрия хлорида и инсулина. Через второй венфлон рекомендуется проводить инфузию 10% глюкозы в случае гликемии ниже 14 ммоль/л;
- как только завершена инфузия глюкозы, в тот же катетер наладить инфузию следующей по плану порции физраствора (чтобы промыть венфлон);
- продолжать плановое введение инсулина продленного действия в обычных для пациента дозировках с целью сохранения/замещения базовой секреции инсулина;
- калия хлорид необходимо вводить в венфлон, используемый для инфузии физраствора, не в венфлон для инфузии раствора глюкозы;
- применение бикарбоната показано только в крайнем случае, после консультации со смежными специалистами и руководителем отделения/клиники и исключения других возможных причин развития ацидоза.