Грипп, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее массовыми заболеваниями человека. Согласно статистике, взрослый переносит ОРВИ в среднем два раза в год, школьник три раза, ребенок дошкольного возраста до 6 раз.
Современный этап эпидемий гриппа характеризуется тем, что они наблюдаются почти ежегодно. Особенность их состоит в том, что при доминировании одного из подтипов вируса А или вируса типа В в эпидпроцессе одновременно или последовательно могут участвовать два или три представителя гриппозных вирусов – A/H1N1, H3N2 и B.
Появление новых разновидностей гриппа приводит к учащению эпидемических вспышек заболевания, утяжелению клинической картины и угрозе пандемии гриппа, что и произошло в 2009 году, когда в мире наблюдали появление нового вируса гриппа А/H1N1-09 и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о 6 фазе (начале) пандемии 11 июня 2009 г.
Диагностика гриппа у детей сложна во вне эпидемической ситуации в связи с высокой частотой ОРВИ в этом возрасте, вариабельность клиники зависит от возраста, преморбидного срока, внимательности ухаживающих лиц.
Грипп – острое инфекционное заболевание, вызывающиеся РНК-содержащим вирусом из семейства ортомиксовирусов, передающееся воздушно-капельным путем, высококонтагиозное, характеризующееся быстрым распространением, протекающее с выраженными симптомами интоксикации или токсикозом и поражением дыхательных путей. Восприимчивость к гриппу всеобщая.
Вероятный диагноз гриппа может быть поставлен на основании:
- Эпидемическое повышение заболеваемости в зимне-весенний период
- Острое, внезапное начало
- Выраженный синдром интоксикации, достигающий максимального развития в первые-вторые сутки болезни
- Выраженная (390С и выше) непродолжительная лихорадка, достигающая максимума в первые-вторые сутки болезни
- Катаральный синдром умеренный, развивается на вторые-третьи сутки болезни; проявляется преимущественно трахеитом
Подтвердит диагноз гриппа положительный результат полимеразно-цепной реакции – метод молекулярной диагностики, ставший для ряда инфекций «золотым стандартом».
В настоящее время ВОЗ разработан алгоритм генодиагностики вирусов гриппа А и В и других инфекций, вызывающих ОРЗ.
Появление новых разновидностей вируса, ведущее к учащению эпидемий этого заболевания с тяжелым течением и высокой летальностью, вызывает озабоченность медицинской общественности. Для улучшения слежения за эпидпроцессом при гриппе Всемирная организация здравоохранения предложила новые дефиниции: тяжелые острые респираторные инфекции (ТОРИ) и гриппоподобные заболевания (ГПЗ).
Случаи ТОРИ это острое респираторное заболевание, возникшее в течение предшествующих 7 дней, потребовавшее немедленной госпитализации и характеризующееся следующими проявлениями:
- Высокая температура в анамнезе или лихорадка ≥ 38 ºС,
- Кашель
- Одышка или затрудненное дыхание
Случай ГПЗ это острое респираторное заболевание, возникшее в течение предшествующих 7 дней, характеризующееся следующими проявлениями:
- Лихорадка ≥ 38 ºС
- Кашель
Остается актуальной проблема улучшения догоспитальной диагностики и эффективной ранней медицинской помощи детям с ТОРИ и ГПЗ, особенно в условиях эпидемии гриппа, когда по прогнозам ВОЗ число первичных обращений по поводу ГПЗ в пик пандемии составит 11000-100000 человек в неделю (при 50% клинической манифестации).
Во время сезонного гриппа в прошлые годы эти показатели достигали 200-250 на 100 тыс. населения в неделю. Предполагается что нагрузка на врача общей практики на пике пандемии составит в среднем 40 тысяч больных ГПЗ и ТОРИ в неделю.
Общеизвестно, что в период эпидемии к обслуживанию больных ТОРИ, ГПЗ привлекаются медицинские работники разных специальностей, а также волонтеры из числа студентов старших курсов, интернов не в полной мере владеющих знаниями в указанной патологии у детей.
Прогнозы ВОЗ требуют проведения тренингов по организации прежде всего первичной медицинской помощи населению с целью снижения заболеваемости, осложненного течения и летальности от ГПЗ И ТОРИ. В связи с вышеизложенной целью данной работы является вынос на обсуждение алгоритма догоспитальной диагностики и ведения больного гриппом ребенка.
На территории Казахстана хорошо зарекомендовала и укрепилась программа ВОЗ интегрированное ведение болезней детского возраста, целью которой является снижение частоты, тяжести и летальности при наиболее часто встречающихся заболеваний у детей в возрасте до 5 лет. Вместе с тем, ИВБДВ является наиболее экономичным мероприятием. Объединив разделы «лихорадка» и «кашель» и внеся некоторые дополнения, важные для гриппа можно с успехом применить предлагаемый алгоритм для ранней диагностики, раннего начала лечения гриппа у детей на догоспитальном этапе.
Алгоритм ведения гриппа на догоспитальном этапе (скорая помощь, поликлиника)
I. Проверьте, есть ли общие признаки опасности, при наличии хотя бы одного требуется немедленная госпитализация. Общие признаки опасности присутствует, если:
- Ребенок не может пить или сосать грудь
- У ребенка рвота после любой пищи или питья
- У ребенка были судороги
- Ребенок летаргичен или без сознания.
- «Положительный» симптом «белого пятна» (След после надавливания пальцем на коже кисти или лба не исчезает свыше 3 секунд).
- Центральный цианоз (Цианотичное окрашивание слизистой полости рта, языка).
Немедленная госпитализация, преднизолон 2 мг/кг массы парентерально, кислород через назальный катетер 1-2 л/мин.
II. Оцените и классифицируйте лихорадку
- Как долго продолжается (При гриппе неосложненном короткая –не более 5 дней).
- Ригидность мышц затылка и другие менингеальные симптомы (Немедленная госпитализация)
- Есть ли кашель или затрудненное дыхание (Продолжить оценку)
III. Оцените кашель и затрудненное дыхание
- Оцените число дыханий в 1 минуту в покое.
- Есть ли втяжение нижней части грудной клетки на вдохе.
- Есть ли стридор в покое.*
- Есть ли астмоидное дыхание.**
Действия:
- При наличии признаков стридора в покое, втяжения нижней части грудной клетки немедленная госпитализация.
- Противовирусный препарат (детям с 3 мес. осельтамивир***).
- Первая доза антибиотика (цефтриаксон 80 мг/кг).
- *Гормональный противовоспалительный препарат (1-3 мг/кг в/м).
- Кислород через назальный катетер со скоростью 12 л/мин.
- Ребенок должен быть в тепле.
- ** Сальбутамол. У однолитровой пластиковой бутылки отрезать дно, чтобы осталась емкость 750 мл, сделать 3 «пафа», обработать срез лейкопластырем. Приложить ко рту и носу ребенка. Ребенок должен дышать 30 секунд. Перерыв 20 минут. Если обструкция не купирована, повторить. Можно провести 3 цикла. Процедура повторяется каждые 4 часа, при улучшении через 6-8 часов.
*** Осельтамивир:
- Детям с 2-х недель до 11 мес 29 дней — 3 мг/кг – 2 р/день,
- С 1 года: при весе ребенка менее 15 кг — 30 мг*2р/день,
- 15-23 кг 45 мг*2р/день,
- 23-40 кг 60 мг*2р/день,
- более 40 кг 75 мг*2р/день.
- При подозрении на птичий грипп доза в 1,5-2 раза выше средне-терапевтических, но не более 150 мг детям до 3 лет, 200 мг детям до 7 лет, и 300 мг детям старше 12 лет.
IV. Оценка кашля и затрудненного дыхания. При отсутствии астмоидного дыхания.
Цель: есть ли пневмония? Возможны 3 варианта:
- Тяжелая пневмония или другое тяжелое заболевание.
- Пневмония
- Пневмонии нет
Тяжелая пневмония
- Любой общий признак опасности или
- Втяжение грудной клетки на вдохе или
- Стридор в покое
- Центральный цианоз
Действия:
- Немедленно в стационар
- Первая доза антибиотика (цефтриаксон 80 мг/кг).
- Жаропонижающее при tº ≥ 38.5° (парацетамол).
- Противовирусный препарат (осельтамивир, см. пункт III).
- Кислород через назальный катетер со скоростью 12 л/мин.
- Ребенок должен быть в тепле.
Пневмония, если:
- Учащенное дыхание (норма до 1 года < 50, старше года до 5 лет < 40).
- Госпитализация, т.к. это осложнение гриппа.
- Дать противовирусный препарат (осельтамивир, см. пункт III).
- Антибиотикотерапия (цефтриаксон, 80 мг/кг в/м 1 раз/день).
- Жаропонижающее при tº ≥ 38.5° (парацетамол), отхаркивающие.
- Объяснить матери показания к немедленному повторному осмотру.
- Последующий осмотр через 2 дня.
Пневмонии нет: Нет признаков ранее обозначенных.
Действия:
- Решить вопрос о возможности лечения в амбулаторных условиях.
- Противовирусный препарат (осельтамивир, см. пункт III).
- Жаропонижающее при tº ≥ 38.5° (парацетамол), отхаркивающие.
- Объяснить матери показания к повторному осмотру
- Последующий осмотр через 5 дней, если нет улучшения.
V. Алгоритм ведения на догоспитальном этапе при наличии астмоидного дыхания.
Возможны 3 варианта:
- Тяжелая пневмония или другое тяжелое заболевание.
- Пневмония.
- Пневмонии нет астмоидное дыхание.
Тяжелая пневмония с астмоидным дыханием.
- Любой общий признак тяжелого заболевания или
- Втяжение грудной клетки или
- Стридор в покое или
- Астмоидное дыхание
- Центральный цианоз
Действия:
- Немедленная госпитализация
- Первая доза антибиотика цефтриаксон, 80 мг/кг в/м 1 раз/день.
- Противовирусный препарат (осельтамивир, см. пункт III).
- Быстродействующий бронхолитик (сальбутамол, см. пункт III).
- Жаропонижающий препарат при t ≥ 38.5˚
- Первая доза гормонального препарата (преднизолон 1 мг/кг в/м).
- Кислород через назальный катетер со скоростью 12 л/мин.
- Ребенок должен быть в тепле.
Пневмония с астмоидным дыханием:
- Учащенное дыхание с или без астмоидного дыхания
- Температура ≥37,5°
Действия:
- Госпитализация
- Быстродействующий бронхолитик (сальбутамол, см. пункт III).
- Первая доза антибиотика цефтриаксон, 80 мг/кг в/м 1 раз/день.
- Противовирусный препарат (осельтамивир, см. пункт III).
- Жаропонижающие при t°≥38,5°
- Ребенок должен быть в тепле.
Пневмонии нет, астмоидное дыхание
Астмоидное дыхание после введения быстро действующего бронхолитика купируется, других ранее перечисленных признаков нет.
Действия:
- Госпитализация (т.к. это осложненное течение гриппа) Рассмотреть возможность лечения амбулаторно.
- Быстродействующий бронхолитик (сальбутамол, см. пункт III).
- Противовирусный препарат (осельтамивир, см. пункт III).
- Симптоматическая терапия (жаропонижающее при tº ≥ 38.5°, отхаркивающие).
Предметом дискуссии являются предложения о необходимости внесения в алгоритм дополнительных признаков неотложного состояния (симптом белого пятна, центральный цианоз), о целесообразности госпитализации ребенка при появлении симтомов астмоидного дыхания и раннего назначения детям с гриппом на догоспитальном этапе антивирусных препаратов, кислорода, цефтриаксона (при признаках пневмонии), гормонального противовоспалительного препарата при стридоре, увеличение дозы осельтамивира при особо тяжелом случае гриппа.
А.А. Курмангалиева
2016 г.