Алкогольный делирий — грозное осложнение тяжелого алкогольного абстинентного синдрома. Он нередко формируется у пациентов стационаров и отделений анестезиологии и реанимации в результате вынужденного прекращения употребления алкоголя. Его формирование связано с увеличением сроков пребывания в стационаре и летальности. В обзоре рассматриваются современные подходы к диагностике, особенно ранней, этого состояния, его интенсивной терапии и методам немедикаментозной коррекции.
Алкоголь — наиболее широко используемое психоактивное вещество, к употреблению которого в современном обществе сохраняется относительно толерантная позиция. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, 76,3 млн человек страдают расстройствами, связанными с пагубным употреблением алкоголя, что составляет приблизительно 14 % населения планеты. Каждый год умирает около 1,8 млн человек, относящихся к этой популяции.
По оценкам специалистов, до 42 % пациентов, поступивших в больницы общего профиля, и одна треть пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, страдают расстройствами, связанными с пагубным употреблением алкоголя. Примерно у половины пациентов с пагубным употреблением алкоголя развивается алкогольный абстинентный синдром (ААС), и части из них обычно требуется медицинская помощь. Среди госпитализированных лиц с пагубным употреблением алкоголя ААС встречается примерно в 8 % случаев.
По другим данным, тяжелый ААС, проявляющийся судорогами, развитием белой горячки, отмечается у 15 % таких пациентов и требует проведения лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, в два раза увеличивая продолжительность пребывания в стационаре. Встречаемость тяжелых форм алкогольной зависимости, по данным ряда статистических исследований, наиболее высока в лечебно-профилактических учреждениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Установлено, что продолжительность пребывания в стационаре, длительность нахождения в отделении реанимации и летальность у пациентов с белой горячкой выше, чем у больных, не имеющих алкогольной зависимости и алкогольного делирия. Смертность при алкогольном делирии, по мнению некоторых специалистов, сопоставима со смертностью пациентов, страдающих тяжелыми злокачественными заболеваниями.
Этому в значительной степени способствует также высокий уровень сопутствующих заболеваний в этой группе населения. Так, среди пациентов с алкогольным делирием, поступивших в хирургические отделения, летальность составляет 13 %, а при черепно-мозговой травме — 11 %. Пациенты с алкогольным делирием в анамнезе имеют более высокую смертность, чем те, у кого отмечается только алкогольная зависимость и не было зафиксировано проявлений делирия.
В среднем летальность колеблется от 1 до 5 % и может быть дополнительно уменьшена путем эффективной и своевременной терапии. Так, при раннем выявлении и своевременном лечении она снижается до 1 % и менее. Наиболее частыми причинами смерти при алкогольном делирии являются гипертермия, витальные нарушения сердечного ритма, осложнения, развивающиеся в результате судорог или сопутствующих органных расстройств.
Проведен поиск литературы в PubMed по ключевым словам: alcohol withdrawal syndrome, delirium tremens — с 1945 по 2019 г. Из обнаруженных 2117 источников для обзора литературы были отобраны 151, опубликованные преимущественно за последние 20 лет. В обзор были включены те статьи, в которых рассматривались методики диагностики, интенсивной терапии тяжелой алкогольной зависимости и белой горячки, а также профилактика их развития при ААС.
Диагностические критерии алкогольного делирия
Алкогольный делирий, или белая горячка (в настоящее время эти термины используются как синонимы), — тяжелая форма синдрома отмены алкоголя. Для последнего характерно появление тремора, постепенное развитие и утяжеление состояния без адекватной терапии до судорог и белой горячки. При диагностике необходимо учитывать, что делирий формируется на фоне тяжелой алкогольной абстиненции.
В верификации последней определяющую роль играет наличие двух условий:
- факт прекращения или сокращения длительного и обильного употребления алкоголя;
- наличие симптомов абстиненции, которые не связанны с прекращением приема какого-либо другого психоактивного вещества.
Делирий как клинический синдром характеризуется совокупностью остро развивающихся нарушений, среди которых выделяют:
- качественное нарушение сознания (спутанность сознания, психоз, нарушение процессов активации, удерживания и переключения внимания);
- нарушение познавательной деятельности (нарушения памяти, дезориентация);
- нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации);
- неустойчивость симптоматики в течение суток (нарушение нормального ритма сна и бодрствования).
Обычно к клинической картине делирия относят также соматические симптомы, расстройства вегетативной и центральной нервной системы.
Диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения и Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, используемые для верификации алкогольной абстиненции и делирия
Прекращение или уменьшение употребления алкоголя после многократного и, как правило, длительного потребления его в высоких дозах
- Должно присутствовать
Симптомы алкогольной абстиненции
- Тремор языка, век, вытянутых рук
- Потливость
- Тошнота, позывы на рвоту или рвота
- Тахикардия и/или гипертензия
- Психомоторное возбуждение
- Головная боль
- Бессонница (инсомния)
- Недомогание или слабость
- Транзиторные зрительные, слуховые или тактильные галлюцинации или иллюзии
- Судороги (генерализованные или тонико-клонические)
- Беспокойство (страх)
Симптомы делирия
- Качественное изменение сознания, снижение способности концентрировать, поддерживать или переключать внимание
- Нарушение познания
- Психомоторные нарушения (возбуждение, беспокойство)
- Нарушение сна или цикла сон-бодрствование
- Быстрое начало и колебания симптомов в течение дня
Алкогольный абстинентный синдром
Белая горячка развивается обычно при тяжелом ААС. Количественная оценка выраженности отдельных симптомов положена в основу формирования оценочных шкал тяжести этого состояния и клинических подходов к ведению пациентов. Их использование позволяет снизить высокую заболеваемость и летальность при ААС. Эти оценочные инструменты помогают медицинскому персоналу распознавать ААС на ранних стадиях и предотвращать его прогрессирование.
Наиболее изученная и используемая оценочная шкала тяжести ААС — шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследований зависимостей (Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale — Revised (CIWA-Ar)). Установлено, что риск формирования тяжелого ААС с развитием судорог и делирия особенно высок при сумме баллов, набранных при использовании шкалы CIWA-Ar, более 15. Риск осложнений имеет прямую корреляционную связь с количеством баллов шкалы CIWA-Ar.
Шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследований зависимостей (Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale — Revised CIWA-Ar)
Тошнота, рвота
- Минимальная – Отсутствие – 0 баллов
- Максимальная – Постоянная тошнота, частые позывы на рвоту, наличие рвоты – 7 баллов
Тремор
- Минимальная – Отсутствие – 0 баллов
- Максимальная – Сильный тремор (даже если руки пациента не вытянуты) – 7
Потливость
- Минимальная – Пот не заметен – 0
- Максимальная – Профузная потливость – 7
Тревожность
- Минимальная – Пациент чувствует себя непринужденно (отсутствие тревожности) – 0
- Максимальная – Эквивалент острого панического состояния, как при тяжелом делирии или острых шизофренических реакциях – 7
Возбуждение
- Минимальная – Нормальная активность – 0
- Максимальная – Пациент постоянно ходит вперед-назад при опросе или мечется – 7
Расстройство тактильного ощущения
- Минимальная – Отсутствует – 0
- Максимальная – Постоянные выраженные тактильные галлюцинации – 7
Слуховые галлюцинации
- Минимальная – Отсутствуют – 0
- Максимальная – Постоянные тяжелые, пугающие галлюцинации – 7
Зрительные расстройства, ощущение света
- Минимальная – Отсутствуют – 0
- Максимальная – Постоянные экстремально тяжелые галлюцинации – 7
Цефалгия
- Минимальная – Отсутствует – 0
- Максимальная – Чрезвычайно тяжелая – 7
Нарушения ориентации и восприятия
- Минимальная – Пациент ориентирован, может выполнить несколько сложений – 0
- Максимальная – Пациент ошибается в указании места и/или лица, ведущего опрос – 4
Интерпретация результата. < 8 — легкий ААС; 8-15 — ААС средней тяжести; > 15 — тяжелый ААС (возможно формирование судорог и алкогольного делирия).
Для определения степени тяжести ААС могут быть использованы и другие оценочные шкалы, не уступающие CIWA-Ar, например Alcohol withdrawal syndrome (AWS), которую считают более эффективной в состояниях, при которых пациент не может сотрудничать с медицинским персоналом.
Шкала тяжести алкогольного абстинентного синдрома (Alcohol withdrawal syndrome — AWS scale)
Соматические симптомы
Частота пульса (мин-1)
- < 100 – 0 баллов
- 101-110 – 1 балл
- 111-120 – 2 балла
- более 120 – 3 балла
Диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.)
- < 95 – 0 баллов
- 95-100 – 1 балл
- 101-105 – 2 балла
- более 105 – 3 балла
Температура (оС)
- < 37,0 – 0 баллов
- 37,0-37,5 – 1 балл
- 37,6-38,0 – 2 балла
- более 38,0 – 3 балла
Частота циклов дыхания (мин-1)
- < 20 – 0 баллов
- 20-24 – 1 балл
- более 24 – 2 балла
Потоотделение
- Обычная влажность кожных покровов – 0 баллов
- Легкая потливость (потные ладони) – 1 балл
- Умеренная потливость (потный лоб) – 2 балла
- Обильная (профузная) потливость – 3 балла
Тремор
- Отсутствует – 0 баллов
- Легкий (определяется при протянутых перед собой руках с раздвинутыми пальцами) – 1 балл
- Умеренный (только пальцы рук) – 2 балла
- Тяжелый (спонтанный) – 3 балла
Мышление (М)
Ажитация
- Отсутствует – 0 баллов
- Замкнутость – 1 балл
- Беспокойство (в пределах койки) – 2 балла
- Беспокойство (стремление уйти) – 3 балла
- Выраженная ярость – 4 балла
Контактность
- Возможна короткая беседа – 0 баллов
- Легко отвлекается (на посторонние стимулы) – 1 балл
- Неустойчивое внимание и контакт – 2 балла
- Диалог невозможен – 3 балла
Ориентация (время, место, ситуация, личность)
- Ориентирован – 0 баллов
- Не ориентируется в одной позиции (чаще времени) – 1 балл
- Нарушение ориентации по двум позициям – 2 балла
- Полностью дезориентирован – 3 балла
Галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные)
- Отсутствуют – 0 баллов
- Начальные проявления – 1 балл
- Наличие галлюцинаций одного вида (чаще зрительные) – 2 балла
- Два вида галлюцинаций (зрительные, тактильные) – 3 балла
- Все виды. Яркие картины и сцены – 4 балла
Тревога, беспокойство, страх
- Отсутствует – 0 баллов
- Легкая (только если спросить) – 1 балл
- Тяжелая (предъявляет жалобы) – 2 балла
Интерпретация результата. Сумма баллов «соматические симптомы (С)» и «мышление (М)»: > 5 — легкий ААС; 6-9 — ААС средней тяжести; > 9 — тяжелый ААС.
Предикторами развития белой горячки, наряду с высокими балами, определяющими тяжелый ААС, могут быть анамнестические, лабораторные и клинические данные, полученные в ходе обследования пациента. Факторами, не имеющими прогностического значения, в отношении развития алкогольного делирия у пациентов с ААС являются пол, наличие заболеваний печени и характер употребления алкоголя.
Предикторы развития белой горячки у лиц с алкогольным абстинентным синдромом
Демографические
- Пожилой возраст
Анамнестические
- Наличие в анамнезе алкогольного делирия
Лабораторные
- Тромбоцитопения
- Гипокалиемия
- Гипомагниемия
- Высокий уровень гомоцистеина в крови
- Низкий уровень пиридоксина
- Повышение в 1,5 раза сывороточных уровней аланинаминотрансаминазы и гамма-глутамилтранспептидазы
Клинические
- Наличие в клинической картине абстинентного синдрома судорог
- Сопутствующие соматические заболевания (особенно респираторные инфекции и кардиальная патология)
- Наличие структурных повреждений центральной нервной системы
- Ранние проявление симптомов абстиненции
- Тяжесть раннего алкогольного абстинентного синдрома (с систолическим артериальным давлением > 150 мм рт. ст. и частотой пульса > 100 уд./мин)
Для тяжелого ААС характерны тремор, галлюцинации, судороги, повышенная психомоторная активность. Первые симптомы ААС часто начинают появляться через 1-3 дня после прекращения длительного и обильного употребления алкоголя, но при тяжелых формах начальные проявления синдрома могут быть отмечены уже через 6 ч. Абстинентный синдром характеризуется определенной стадийностью появления симптоматики, что может помочь клиницисту остановить прогрессирование на ранних сроках его развития.
Тремор. Одним из наиболее ранних симптомов ААС является тремор, появление которого может быть зафиксировано в первые 6 ч после прекращения употребления алкоголя.
Галлюцинации. Иллюзии. В период между 12 и 24 ч отмечается появление иллюзии или галлюцинаций. Они могут начаться как после прекращения, так и на фоне продолжающегося употребления алкоголя, быть зрительными (отмечаются наиболее часто), слуховыми или тактильными, яркими, анималистическими, иногда они носят характер «лилипутских». Наличие в клинической картине галлюцинаций и иллюзий считают характерным для умеренной степени тяжести ААС. Обычно они длятся до 6 дней и наблюдаются у незначительного числа лиц с алкогольным делирием.
Судороги. Возникают в основном на ранних сроках прекращения употребления алкоголя и связаны со снижением судорожного порога. Обычно в 90 % случаев они появляются через 6-48 ч после последнего приема алкоголя. Для тяжелых вариантов ААС характерно их появление в первые 24 ч. Приступы могут возникать при отсутствии других признаков пагубного употребления алкоголя. У более чем 50 % людей возникают повторные судорожные приступы. В 5 % случаев отмечается прогрессирование патологии с формированием эпилептического статуса. Более 50 % абстинентных судорог связаны с сопутствующими факторами риска (эпилепсия, структурные поражения центральной нервной системы, прием лекарств).
Появление судорог в клинической картине ААС характеризуется четырехкратным повышением риска летального исхода, что в большей степени связано с сопутствующими заболеваниями и осложнениями тяжелой формы АС. Судороги при ААС — сильный прогностический фактор перехода в состояние тяжелой абстиненции с последующим развитием алкогольного делирия, который отмечается при таком развитии событий в 30 % случаев.
Внезапные судороги, возникающие спустя 48 ч после последнего употребления алкоголя, указывают на наличие других причин, которыми могут быть черепно-мозговая травма, синдром отмены других психоактивных препаратов, эпилепсия и др..
Алкогольный делирий — тяжелая форма ААС, возникает через 48-72 ч после прекращения употребления алкоголя. Обычная его продолжительность составляет 3-4 дня, но может длиться до 2 недель. Классически алкогольный делирий заканчивается длительным сном. Для него характерно психомоторное возбуждение (гиперактивный делирий), но может формироваться и гипоактивный вариант со сниженной психомоторной активностью, доля которого может достигать 20 %.
Обычно этот вариант делирия связан с худшим прогнозом из-за задержки диагностики и начала адекватного лечения. В случаях диагностики гипоактивного делирия коморбидные или другие медицинские проблемы должны быть обязательно исключены. Особенно это важно в случаях, когда ранее у пациента алкогольный делирий не отмечался.
Дифференциальная диагностика тяжелого алкогольного абстинентного синдрома и белой горячки
Гипонатриемия
- Клинически выглядит как гипоактивный делирий. Характерная лабораторная картина
Печеночная энцефалопатия
- Желтуха, рвота с кровью, мелена, крупный тремор, асцит, нарушение ритмов сна и бодрствования. Лабораторные данные: цитолиз, холестаз
Пневмония
- Лихорадка, физикальные симптомы патологического процесса в легких (кашель, хрипы) гипоксемия, формирование делирия до прекращения употребления алкоголя
Энцефалит / менингит
- Лихорадка, менингеальные признаки и очаговые неврологические нарушения; верификации патологии мозга и оболочек на основании данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии
Черепно-мозговая травма
- Количественное нарушение сознания (оглушение — кома), кровотечение из уха или носа, неврологические нарушения
Тиреотоксикоз
- Анамнез с указанием на заболевания щитовидной железы; тиреомегалия, экзофтальм, лагофтальм. Исследование гормонов
Отравление солями лития
- Анамнез с указанием на наличие психиатрического заболевания или злоупотребление лекарственными препаратами, диарея, лихорадка, использование нестероидных противовоспалительных препаратов или диуретиков
Отравление атропином / трициклическими антидепрессантами
- Лихорадка, сухость кожи, мидриаз
Психоз
- Галлюцинации / длительно существующий бред, отсутствие нарушения сознания
Отравление антидепрессантами
- Анамнестические данные об употреблении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, диарея, миоклонусы, нервозность, судороги, измененное сознание
Для скрининга делирия специалистам, не занятым в сфере психиатрии, рекомендуют использовать метод оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Methods), а для пациентов, находящихся в отделениях реанимации, предложен ее вариант САМ-ICU (Confusion Assessment Methods — Intensive Care Unit). С помощью CAM-ICU наличие делирия можно установить в случае, если будут выявлены следующие события:
- резкое или волнообразное изменения психического статуса;
- нарушения внимания (устанавливают при проведении вербального или визуального теста);
- нарушение сознания (его качественной составляющей, оцениваемой посредством Ричмондской шкалы ажитации-седации (Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS));
- нарушения мышления.
Привлекательной стороной CAM-ICU является ее краткость; считается, что обученному персоналу требуется около 2 минут для проведения скрининга. Для диагностики и мониторинга тяжести делирия может быть использована шкала оценки тяжести делирия (Delirium Rating Scale — R-98 (DRS-R-98)). Последняя состоит из трех диагностических пунктов и 13 пунктов, на основании которых решается вопрос о тяжести делирия. DRS-R-98 — это диагностический инструмент, который должен использовать только обученный врач, так как интерпретация диагностических тестов преимущественно основана на субъективной профессиональной оценке.
Детальное исследование клиники алкогольного делирия позволило установить, что структура его симптомов, в зависимости от наличия или отсутствия других вероятных факторов развития, различается. Для белой горячки характерны расстройства внимания, дезориентация, двигательное возбуждение, нарушения циклов сна и бодрствования и краткосрочной памяти.
Интенсивная терапия алкогольного делирия должна проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. Ее необходимо начинать незамедлительно, как только диагностирована белая горячка. Основными задачами являются: снижение/устранение возбуждения и других симптомов делирия, диагностика и лечение сопутствующих заболеваний, адекватное, протокольное лечение ААС.
Учитывая высокую вероятность присутствия сопутствующей патологии, необходимо тщательное клиническое и лабораторное исследование, обязательно включающее оценку электролитного состава крови и нутриционного статуса, а также мониторинг жизненно важных функций.
Инфузионная терапия должна проводиться осторожно, из-за риска перегрузки объемом в связи с высокой вероятностью присутствия сопутствующей кардиальной патологии. Расширенную инфузионную терапию рационально использовать при гипертермии, обильном потоотделении, рвоте.
При алкогольном делирии, несмотря на отсутствие признаков сопутствующих заболеваний и энцефалопатии Вернике, рекомендуют введение 500 мг тиамина в течение 30 мин 1-2 раза/сут на протяжении трех дней. Рациональным является также введение мультивитаминых препаратов, так как у пациентов с алкогольной зависимостью отмечается дефицит ряда витаминов. При наличии признаков энцефалопатии Вернике, риск которой достаточно велик при алкогольном делирии в анамнезе, вводят 500 мг тиамина 3 раза/сут в течение 5 дней в сочетании с поливитаминными препаратами. В качестве базового раствора для введения тиамина и других витаминов рекомендуют использовать изотонический солевой раствор. Не следует вводить декстрозу/глюкозу до использования тиамина, так как это может провоцировать ускорение развития энцефалопатии Вернике и тиамин-зависимой кардиомиопатии.
Устранение ажитации является важным компонентом терапии белой горячки, так как способствует снижению риска развития судорог, травм и летальности. При проведении седации желательно добиться такого ее уровня, при котором достигается хороший клинический эффект, а пациент остается «разбудимым».
Препараты первой линии при лечении алкогольного делирия — бензодиазепины. Наиболее предпочтительным вариантом считают использование препаратов длительного действия из-за их способности при постепенном снижении дозы сохранять ее относительно постоянный уровень в плазме крови, что уменьшает риск возобновления симптомов отмены. Наиболее предпочтительный вариант — диазепам, за исключением тех случаев, когда у пациента присутствует выраженная дисфункции печени или отсутствует возможность использования внутривенного доступа, так как эффект от внутримышечного введения является чрезвычайно неустойчивым. При наличии у пациента тяжелой печеночной недостаточности может быть использован лоразепам, так как он не метаболизируется в печени.
Параллельно необходимо устранить гипомагниемию, так как на ее фоне может отмечаться сохранение судорог и алкогольного делирия, несмотря на использование бензодиазепинов. Гипомагниемия снижает также эффекты введения тиамина и может затруднить проведение эффективной терапии энцефалопатии Вернике.
Медикаментозная терапия алкогольного делирия
Препараты первой линии
Режим нагрузочных Доз
Диазепам
Внутривенный болюс – Оценка эффекта через 10 мин
Цель: достичь легкого седативного эффекта (пациент спокоен и реагирует на вербальные стимулы) или CIWA-Ar < 8
- 5 мг – Не достигнут
- 5 мг – Не достигнут
- 10 мг – Не достигнут
- 10 мг – Не достигнут
- 20 мг – Не достигнут
- Затем 5-20 мг/ч до достижения эффекта
Режим, основанный на клинических симптомах
Диазепам
- 10-20 мг в/в каждые 1-4 ч
- Цель: CIWA-Ar < 8
Лоразепам
- 4 мг в/в, повторять каждые 10 мин
- Цель: достичь легкого седативного эффекта или CIWA-Ar < 8
- Болюс в/в 8 мг
- При стойком алкогольном делирии после введения 16 мг
Препараты второй линии
Устойчивый балл CIWA-Ar > 25, сохранение алкогольного делирия при использовании диазепама > 200 мг в первые 3 ч или > 400 мг в первые 8 ч или лоразепама > 30 мг в первые 3 ч или > 60 мг в первые 8 ч
Фенобарбитал
- 60 мг в/в болюсно каждые 15 мин
- Дозу бензодиазепинов необходимо снизить вдвое, если не обеспечен надежный контроль проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи при угнетении дыхания и необходимости продолжать терапию бензодиазепинами
Пропофол
- 5-110 мкг/кг/мин.
- Максимальная продолжительность применения 48 ч
- Цель: RASS — (3) — (4)
- (при резистентности к фенобарбиталу)
Дексмедетомидин
- До 0,7 мкг/кг/ч
- Используется как альтернатива пропофолу, если нет возможности обеспечить респираторную поддержку
Альтернативные препараты
Кетамин
- Инфузионно 0,2 мг/кг/ч
Галоперидол
- 0,5-5,0 мг в/в или в/м каждые 30-60 мин; не более 20 мг.
- 0,5-5,0 мг перорально каждые 4 ч до 30 мг
- При трудно купируемых возбуждении или галлюцинациях
Из трех режимов введения бензодиазепинов для лечения алкогольного делирия могут быть использованы два: режимы нагрузочных доз и введения препаратов на основании оценки выраженности симптомов ААС. Режим введения фиксированных доз при лечении алкогольного делирия не используется.
Режим нагрузочных доз считают наиболее оптимальным в сравнении с двумя другими, так как при его использовании достаточно быстро может быть получен адекватный клинический эффект. Для его реализации используют начальные высокие дозы бензодиазепинов длительного действия с быстрым наступлением эффекта (наиболее часто — диазепам). Необходимо помнить о возможности возникновения осложнений данного вида терапии, таких как формирование центрогенной, обструктивной дыхательной недостаточности, риск возникновения которых достаточно велик при использовании высоких доз бензодиазепинов. В связи с этим необходимо быть готовым к обеспечению проходимости верхних дыхательных путей и механической вентиляции легких.
Учитывая это, использование данного вида терапии не рекомендуют у пациентов с подозрением на черепно-мозговую травму, а также при наличии дисфункции печени, являющейся частым спутником алкогольной зависимости. В этой ситуации рационально использовать режим введения бензодиазепинов, ориентированный на выраженность симптомов ААС — тяжести клинического состояния, оцененной посредством использования шкал CIWA-Ar или AWS. Доза и сроки приема бензодиазепинов зависят от тяжести ААС, оцененной по шкалам, а в качестве препаратов могут быть использованы как диазепам, так и лоразепам.
У части пациентов с алкогольным делирием могут потребоваться необычно высокие дозы бензодиазепинов для купирования симптомов ААС и возбуждения. Это наиболее часто отмечается при повторных случаях развития ААС и связано, как считают, со снижением чувствительности ГАМК-ергических рецепторов класса А к бензодиазепинам. В клинико-фармакологическом аспекте такое состояние рассматривается как рефрактерный алкогольный делирий. Лечение этого состояния необходимо проводить в отделении реанимации.
Клинико-фармакологическими критериями рефрактерного алкогольного делирия считают:
- сочетание стойкого сохранения баллов шкалы CIWA-Ar > 25, клиники делирия, симптомов ААС, несмотря на прием бензодиазепинов;
- необходимость применения 200 мг диазепама / 30 мг лоразепама в течение первых 3 ч или 400 мг диазепама / 60 мг лоразепама в течение первых 8 ч терапии.
Использование больших доз бензодиазепинов может сопровождаться формированием респираторных осложнений: обструктивные нарушения проходимости верхних дыхательных путей, центрогенная дыхательная недостаточность. Для предотвращения этих осложнений необходимо осуществлять мониторинг вентиляционной и оксигенационной функций системы внешнего дыхания.
При отсутствии эффекта от бензодиазепинов необходимо рассмотреть использование фенобарбитала. Он является препаратом первого выбора после использования бензодиазепинов. Его применение позволяет снизить продолжительность пребывания в отделении реанимации, потребность в проведении механической вентиляции и уменьшить риски формирования внутрибольничных инфекционных осложнений.
Если выраженность ажитации не уменьшается на фоне применения фенобарбитала, следующим шагом интенсивной терапии рационально рассмотреть использование пропофола. Пропофол, имея отличный от бензодиазепинового сайт связывания с ГАМК-ергическими рецепторами класса А, является эффективным препаратом при формировании толерантности к бензодиазепинам. Использование препарата сопровождается увеличением продолжительности респираторной поддержки и сроков госпитализации, что, впрочем, отчасти считают результатом более тяжелого уровня абстиненции и алкогольного делирия у пациентов, которым его назначают.
Показаниями для использования пропофола считают также наличие в клинической картине судорог и необходимости проведения аппаратной вентиляционной поддержки. Необходимо помнить, что использование пропофола может приводить к формированию гипотензии, что требует проведения мониторинга гемодинамики. Имеются сообщения об эффективном применении для купирования рефрактерного алкогольного делирия сочетания кетамина и бензодиазепинов (мидазолам).
При выраженной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы к терапии алкогольного делирия могут быть подключены центральные а2-адреноагонисты — дексмедетомидин, клофелин. Применение дексмедетомидина снижает выраженность вегетативных симптомов и эффективную дозу бензодиазепинов. Дексмедетомидин не предотвращает развитие судорог, в связи с чем не используется в качестве препарата для монотерапии как ААС, так и алкогольного делирия.
Несмотря на снижение эффективной дозы бензодиазепинов применение дексмедетомидина не влияет на необходимость использования аппаратной механической поддержки дыхания и продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. На фоне введения дексмедетомидина часто возникает брадикардия, поэтому использование препарата требует осуществления мониторинга ритма сердца, а у пациентов с блокадами проводящей системы сердца его применение опасно.
При необходимости использования в схеме терапии алкогольного делирия галоперидола следует помнить, что препарат может снижать судорожный порог, приводить к удлинению интервала QT на электрокардиограмме; его использование опасно при низких концентрациях калия и магния в крови и требует проведения анализа ее электролитного состава и мониторинга электрической активности сердца.
Наряду с медикаментозными средствами лечения алкогольного делирия значительный вклад в успех терапии вносит рациональный уход за пациентами. К мерам такой немедикаментозной седации относят: уважение к личной неприкосновенности, мероприятия по оптимизации лечебной обстановки (удобное место, спокойная обстановка, достаточное освещение без излишне яркого света, наличие настольных часов, календаря), лечебно-охранительный режим (беруши, маска для глаз, борьба с шумом, обсуждение фармакологической тактики, обеспечение надлежащего ухода за пациентом, присутствие семьи и уход с привлечением родственников (желательно, чтобы родственники не менялись часто)), обеспечение обычного суточного ритма (максимально поддерживать дневной и ночной ритмы (без мытья ночью и в утренние часы, без «рутинных» рентгеновских снимков ночью), предоставлять периоды отдыха между осмотрами и физиотерапией), мягкий дизайн помещений (избегать холодных красок, кафельной плитки).
Заключение
Проблема патологического употребления алкоголя и связанных с ним осложнений остается актуальной в современной медицине. Длительное и обильное употребление спиртных напитков приводит к увеличению заболеваемости и смертности, риск которых значительно возрастает на фоне алкогольного абстинентного синдрома.
Наиболее тяжелой его формой является алкогольный делирий, своевременное выявление и лечение которого способно значительно снизить летальность и экономические затраты на лечение. Мониторинг клинического состояния пациента посредством использования специально разработанных шкал оценки тяжести алкогольного абстинентного синдрома (CIWA-Ar, AWS), знание предикторов, использование простых современных методов диагностики делирия (CAM-ICU, RASS) позволяют на ранних стадиях выявлять это грозное осложнение.
Препаратами первой линии для профилактики и лечения алкогольного делирия на протяжении многих лет остаются бензодиазепины, использование которых в нагрузочных дозах позволяет достаточно успешно контролировать симптомы. В случаях неэффективности бензодиазепинов препаратами выбора являются фенобарбитал и пропофол. С целью контроля гиперактивности симпатических отделов вегетативной нервной системы и на фоне выраженного психоза используют а2-адреномиметики и галоперидол соответственно.
Тяжесть состояния пациентов и арсенал медикаментозных средств, используемых для лечения, предполагают госпитализацию пациентов в реанимационное отделение и проведение тщательного мониторинга витальных функций. Дополнительным положительным фактором лечения пациентов с алкогольным делирием являются немедикаментозные меры уменьшения возбуждения. Использование всего комплекса диагностических и лечебных мер позволяет достичь хороших результатов в лечении пациентов с белой горячкой.
А.Е. Муронов
2020 г.