Антибиотикопрофилактика
Эффективная антимикробная профилактика подразумевает обеспечение достаточной бактерицидной концентрации антибиотика в крови или в тканях при проведении процедур, во время которых возможна бактериемия. Важно правильно выбрать время: обычно профилактику проводят при индукции, но при длительных операциях или операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей, может потребоваться повторная профилактика.
Профилактика эндокардита
Проводят пациентам с поражением клапанов сердца, дефектами перегородки, незаращенным артериальным протоком, искусственными клапанами или эндокардитом в анамнезе.
Лечение зубов
- Эндокардит чаще всего вызывает альфа-гемолитический стрептококк полости рта, следовательно, целесообразно использовать клиндамицин или амоксициллин.
Акушерские и гинекологические операции, манипуляции на желудочно-кишечном тракте
- Так же, как и для операций на мочеполовых путях, здесь профилактику проводят только пациентам с искусственным клапаном или эндокардитом в анамнезе.
Ремарки
В качестве рутинной меры антибиотикопрофилактика не рекомендуется:
- при дентальной хирургии у пациентов с протезированными суставами,
- при простых дерматологических манипуляциях,
- у иммуноскомпрометированных пациентов и пациентов с трансплантатами, если нет отдельных указаний для проведения антибиотикопрофилактики.
Органические поражения клапанов или искусственный клапан без предшествующего эндокардита
- Амоксициллин 1 г в/в при индукции, затем амоксициллин 500 мг перорально через 6 ч; или амоксициллин 3 г перорально за 4 ч до индукции, затем амоксициллин 3 г перорально сразу же после процедуры
Те же плюс аллергия на пенициллин или в течение последнего месяца введено больше одной дозы или пенициллина
- Ванкомицин 1 г в/в за по меньшей мере 100 мин до, затем 120 мг гентамицина в/в при индукции за 15 мин до процедуры; или клиндамицин в/в 300 мг в течение по меньшей мере 10 мин при индукции, затем 150 мг кпиндамицина в/в или перорально через 6 ч
Эндокардиты в анамнезе или искусственные клапаны и общая анестезия
- Амоксициллин 1 г в/в + гентамицин 120 мг в/в при индукции в сочетании с амоксициллином 500 мг перорально через 6 ч
Операции на мочеполовых путях
Поражения клапанов, дефекты перегородки, незаращенный артериальный проток или искусственный клапан; или эндокардит в анамнезе
- Амоксициллин 1 г в/в + гентамицин 120 мг в/в при индукции, амоксициллин 500 мг перорально через 6 ч. Если моча инфицирована, профилактику проводят с учетом возбудителя
Те же плюс аллергия на пенициллин или в течение последнего месяца введено больше одной дозы пенициллина
- Ванкомицин 1 г в/в за 100 мин до индукции, затем гентамицин 120 мг в/в во время индукции или за 15 мин до; или тейкопланин 400 мг в/в + гентамицин 120 мг в/в за 15 мин до или во время индукции.
Профилактика при спленэктомии
Вакцинации
- Pneumovax — 1 флакон и
- Meningovax — (покрывает только типы А и С) 1 флакон и
- Hib (Haemophilius influenzae type В) 1 флакон
- Ввести за 2-4 недели до плановой спленэктомии или в течение 48 часов после экстренной спленэктомии
Антибиотики
- Амоксициллин 250 мг один раз в день или
- пенициллин 250 мг два раза в день (пенициллин не действует на гемофильную палочку) или
- эритромицин 250 мг один раз в день
Частота возникновения тяжелого сепсиса (в основном вызванного инкапсулированными микроорганизмами — пневмококком, менингококком, гемофильной палочкой) после спленэктомии составляет 0,5-1% в год.
Антибиотикопрофилактику после спленэктомии следует предложить:
- Детям в возрасте до 16 лет.
- В течение 2 лет всем пациентам с удаленной селезенкой или с нарушенной функцией селезенки.
- Пожизненно, если имеет место длительная иммуносупрессия.
Жалоб может не быть, поэтому пациентам необходимо советовать, как можно скорее обратиться за медицинской помощью и начать лечение, перекрывающее пневмококк, гемофильную палочку и менингококк (например, амоксиклавом). Если пациент отправляется в эндемичный район, очень важно провести профилактику малярии.
Укусы или царапины животных у пациентов с удаленной селезенкой могут привести к развитию септицемии, вызванной нетипичными микроорганизмами, например, Capnocytophaga canimorsus (также чувствителен к ко-амоксиклаву) и отличающейся высокой летальностью. Пациент должен быть предупрежден о риске, связанном даже с самыми незначительными укусами и царапинами, поскольку эта инфекция клинически не отличается от менингококковой септицемии, а летальность от нее высока.
Профилактика периоперационной аспирационной пневмонии
Существует некая тенденция «перелечивания» аспирационных пневмоний, большинство из которых обусловлено химическим пневмонитом. Источником многих возбудителей, в т. ч. анаэробов, грамотрицательных аэробов, Pseudomonas spp. у пациентов, долгое время находящихся в больнице, является ротоглотка. Таким образом, выбор антибиотика определяется его антимикробной активностью в сочетании с его антианаэробным действием.
Можно использовать следующие схемы:
- Ко-амоксиклав 1,2 г в/в 3 раза через 8 ч.
- Кларитромицин 500 мг в/в дважды через 12ч.
- При подозрении на грам-негативную инфекцию можно использовать цефуроксим 750 мг в/в 3 раза в день + метронидазол 500 мг в/в 3 раза в день.
Менингит и профилактика лиц, попавших в контакт
Врач-клиницист не должен организовывать профилактику для контактировавших, этим занимается консультант по контролю за заразными заболеваниями. В профилактике для медицинского персонала необходимости нет, если только не проводилось дыхание рот в рот и не было загрязнения слюной или рвотными массами. Персонал не должен подвергаться риску при работе с пациентом.
Если есть показания для проведения профилактики контактным, то самым эффективным (но не лицензированным) способом профилактики менингококковой инфекции будет ципрофлоксацин 500 мг перорально немедленно после контакта.
Профилактика в общей хирургии
Время
- Первую дозу желательно ввести не раньше, чем за 2 ч до операции, и не позже, чем через 30 мин после начала операции, особенно если вы используете бета-лактамные антибиотики.
- Обычно одной дозы антибиотика, действующей около 12 ч, бывает достаточно. Добавочная доза может быть нужна при операциях длительностью больше 4 ч или сопровождающихся массивной кровопотерей (больше 1 объема крови).
«Чистая» операция (1 класс)
- Риск инфицирования составляет 1-2%. Пример: операция, выполняемая на поверхности тела, когда отсутствует контаминация раны из колонизированных или контаминированных внутренних органов или полостей тела и, следовательно, нет необходимости в профилактике.
- Исключение составляют протезирование суставов, сосудов, установка стента или нейрохирургические операции, когда инфицирование, хотя и редко случающееся, может иметь серьезнейшие последствия. Обычно применяют «перекрывающие» стафилококк, цефуроксим 1,5 г или ко-амоксиклав 1,2 г в/в. Сосудистые хирургии все чаще используют протезы, импрегнированные рифампицином.
- Важно помнить о том, что пациентам с метициллин-резистентными золотистыми стафилококками может потребоваться гликопептид, например, ванкомицин. Стоит заранее обсудить этот вопрос с микробиологом.
«Условно загрязненная» операция (2 класс)
- Риск инфицирования составляет меньше 10%. Пример: операции на органах брюшной полости без вскрытия органа — холецистэктомия или аппендэктомия стандартным доступом.
«Загрязненная» операция (3 класс)
- При операциях на прямой кишке риск инфицирования высок (15-20%)— целесообразно провести профилактику гентамицином в дозе 3-5 мг/кг в/в с метронидазолом 500 мг в/в или цефуроксимом 1,5 г в/в с метронидазолом 500 мг в/в при индукции.
«Грязная» операция
- Рана уже серьезно загрязнена (гноем, каловыми массами и т. д.), например, при перфорации или некрозе ткани.
- Необходимо перекрыть весь спектр.
- Потребуется уже не просто профилактика, а антибиотикотерапия в течение нескольких дней.