Анестезия при хроническом злоупотреблении алкоголем

Анестезиолог может участвовать в ведении пациентов, употребляющих алкоголь хронически или в остром алкогольном опьянении:

травма (автодорожная, криминальная, бытовая, детские злоупотребления)
осложнения употребления алкоголя (кома, ЖКК, портальная гипертензия, панкреатит)
не связанные с алкоголем хирургические проблемы у алкоголиков.

Физические осложнения при злоупотреблении алкоголем

Острая интоксикация и кома. Концентрация алкоголя в крови, превышающая 400 мг/ 100 мл, сопровождается риском остановки дыхания и 5%-ной летальностью.

Алкогольные заболевания печени. Ранняя форма жирового гепатоза прогрессирует в алкогольный гепатит, характеризующийся болями в животе, потерей веса, желтухой, и лихорадкой. Гистологические изменения могут быть реверсированы отказом от алкоголя. Алкогольный цирроз характеризуется желтухой, асцитом, портальной гипертензией, и печеночной недостаточностью. Цирроз необратим, но отказ от алкоголя может привести к стабилизации и продлению жизни.

Панкреатит.
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — гастриты, эрозивные язвы желудка, и пищеводные разрывы Меллори-Вейса. Варикозное расширение вен пищевода при тяжелых заболеваниях печени и портальной гипертензии.
Аритмии, включая фибрилляцию предсердий (могут осложнять как острое опьянение, так и хроническое злоупотребление). Желудочковые аритмии.

Ишемическая болезнь сердца и гипертензия. Умеренное употребление алкоголя может иметь даже кардиопротективный эффект. Алкогольная кардиомиопатия характеризуется расширением и гипокинезией левого желудочка со снижением фракции выброса. Пациенты могут иметь застойную сердечную недостаточность и отеки, усугубляемые низким содержанием альбумина в плазме. Сердечная недостаточность свидетельствует о тяжелом злоупотреблении.

Гипогликемия может осложнять острую алкогольную интоксикацию, алкогольные заболевания печени и поджелудочной железы. Более характерна для детей и подростков.
Кетоацидоз может развиться после острого опьянения в сочетании с рвотой и голоданием. В это время концентрация алкоголя в крови может быть невысокой.

Судороги наиболее характерны через 7-48 ч после прекращения употребления алкоголя. Обычно они тонико-клонические, с потерей сознания. Типичны несколько приступов за несколько дней, в норме заканчиваются спонтанно, если не связаны с травмой или сохраняющимся отсутствием сознания. К судорогам предрасполагают гипокалиемия и гипомагниемия. Необходимо исключать внутричерепные кровоизлияния, опухоли и абсцессы.

Анемия (макроцитарная — прямое токсическое влияние алкоголя; мегалобластная — дефицит фолатов; железодефицитная — обедненная диета, кровотечения верхних отделов ЖКТ). Нейтропения (вследствие токсического поражения костного мозга или дефицит фолатов). Тромбоцитопения.

Иммунодефицит с превалированием инфекций респираторных инфекций (включая туберкулез).
Заболевания кожи: псориаз, экзема, розовые угри, грибковые инфекции, и угри чаще встречаются у тяжело пьющих.

Фармакологические особенности

Пациенты в состоянии острого опьянения частично анестезированы, что требует снижения концентрации ингаляционных анестетиков для достижения адекватной анестезии (и минимизации респираторных и кардиальных побочных эффектов). Хронический контакт с алкоголем вызывает толерантность к некоторым анестетикам. Серьезная патология печени может стать причиной угнетения метаболизма и клиренса медикаментов, что повышает время полувыведения.

Предоперационное обследование

Необходимо уточнить количество выпиваемого и образ жизни пациента, анамнез на злоупотребления другими средствами.
Спрашивают о потере веса и случаях ЖКК.
Повторные респираторные инфекции (курение, повторные легочные аспирации, снижение цилиарной активности).
Исследуют на гипертоническую болезнь, сердечную недостаточность, аритмии, запах изо рта, сосудистые звездочки, асцит, желтуху, кровоподтеки, нарушения питания, запущенность, тремор, периферическую нейропатию, психозы, энцефалопатию, судороги (похмелье).

Исследования

Клинический анализ крови (повышенный средний объем эритроцита, дефицит железа, депрессия костного мозга).
Концентрация алкоголя в крови.
Глюкоза и электролиты (гипокалиемия, гипернатриемия, и гипомагниемия).
Печеночные ферменты; повышение гамма-глютамил-транспептидазы и аминотрансфераз. Альбумин часто снижен.
Возможны отклонения свертываемости вследствие дефицита факторов свертывания (сниженный синтез факторов II, V, VII, X, и XIII).
ЭКГ: нарушения проводимости, расщепленный зубец Т, изменения ST (аналогично дигоксиновым изменениям), аритмии (обычно фибрилляция предсердий).
Эхокардиография при подозрении на алкогольную энцефалопатию: расширение левого желудочка, снижение фракции выброса, снижение функции левого желудочка.
Рентгенография грудной клетки может выявить аспирационную пневмонию, туберкулез, или рак легких.

Предоперационное ведение

Неэкстренные операции при острой алкогольной интоксикации следует отложить.
При экстренном хирургическом вмешательстве, которое отложить невозможно, следует убедиться в адекватности регидратации с особым вниманием к колебаниям электролитов и глюкозы. Назначают витамины внутривенно (например, Пабринекс медленно в/в дважды в день до 7 дней).
Корригируют нарушения свертываемости. Анемию лечат соответствующей трансфузией.
Пациенты с печеночной недостаточностью, которым планируется операция, нуждаются в ОРИТ