Сердечная недостаточность (СН) — одна из причин периоперационной летальности и осложнений. Острая СН может проявляться отеком либо гипоперфузией (кардиогенный шок). Для хронической или застойной СН типичны периферические отеки и повышенное центральное венозное давление (ЦВД).
Этиология сердечной недостаточности
Правожелудочковая
- Хронические болезни легких
- Хроническая легочная тромбоэмболия
- Первичная легочная гипертензия
- Правожелудочковая кардиомиопатия
Левожелудочковая
- ИБС
- Дилатационная кардиомиопатия (идиопатическая, алкогольная, наследственная, после миокардита)
- Гипертензия
- Медикаматозная (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, кардиомиопатия, антиаритмики)
- Сепсис, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия, гипо- и гипертироидизм
Лечение
- Диуретики: снижают застой на периферии и в легких.
- Вазодилататоры: ингибиторы АПФ (и антагонисты рецепторов ангиотензина II) и нитраты.
- Антикоагулянты: снижают частоту случаев тромбоэмболии.
- Инотропы: дигоксин.
- Антиаритмики.
- Бета-блокаторы: иногда применяются кардиологами, если необходимость контролировать сердечный ритм перевешивает опасность депрессии миокарда.
Предоперационное обследование
Изучение анамнеза и обследование должны выявить случавшиеся в недавнем прошлом эпизоды декомпенсированной СН (любой, имевший место в течение 6 месяцев, существенно повышает риск) либо ее наличие. Следует попытаться идентифицировать причину любой декомпенсации (недавно перенесенный ОИМ, анемия, прогрессирование заболевания, недостаточная медикаментозная терапия).
- ЭКГ: поможет предположить этиологию, а сравнение с предыдущими пленками способствует выяснению причины ухудшения.
- Рентгенография грудной клетки: при стабильной симптоматике и наличии снимка не более 12 месяцев назад — повторять нет необходимости.
- Эхокардиографию следует выполнить декомпенсированным пациентам, а также для количественной оценки степени дисфункции.
Периоперационное ведение
- Периоперационная летальность высока и возрастает с нарастанием дисфункции ЛЖ. Следует избегать не жизнеспасающих операций. При возможности выполнять операции под местной или региональной анестезией.
- Перевод после операции в ОРИТ следует согласовать заранее. В некоторых центрах пациента переводят в ОРИТ для оптимизации его состояния перед операцией.
- Седативная премедикация в целом переносится хорошо, за исключением пациентов с легочным сердцем, когда даже легкое усиление гипоксии или ацидоза может повысить легочное сосудистое сопротивление и усугубить сердечную недостаточность.
- Пациентам, получающим дигоксин и нитраты, следует назначать их и перед операцией. Дигоксин следует дать после операции пациенту с фибрилляцией предсердий внутривенно, если же синусовый ритм сохранен, прием дигоксина обычно без опасений можно отложить до восстановления способности принимать пищу. До этого нитраты можно давать трансдермально.
- Ингибиторы АПФ в целом следует давать перед операцией, хотя при этом можно ожидать некоторой степени гипотензии при индукции. После операции их прием возобновить, как только восстанавливается всасываемость. Если они были отменены в течение 3 или более дней, восстанавливать прием надо с меньших доз, чтобы минимизировать гипотензивную реакцию на первую дозу.
- Диуретики перед операцией часто отменяют, так как пациент может потерять неизвестное количество внутрисосудистой жидкости или получить вазодилатирующий анестетик. Потребности в диуретиках после операции варьируют, их следует назначать по результатам оценки жидкостного баланса и измерения параметров сердечно-сосудистой системы.
- После центральных нейроаксиальных блокад может оказаться необходимым назначить дозу диуретика для компенсации сокращения внутрисосудистого пространства, развивающегося по мере прекращения действия блока.
- Анестезиологическая методика должна иметь минимальное негативное инотропное влияние, по возможности не вызывать тахикардию, диастолическую гипотензию и систолическую гипертензию. Ни одна из методик не обладает очевидными преимуществами, но анестезию у пациента высокого риска должен выполнять опытный анестезиолог. Измерение ЦВД важно и может дополняться внутриартериальным измерением артериального давления (АД), давления заклинивания легочного клапана (ДЗЛК) или пищеводным допплером/чреспищеводной эхокардиографией.
- Почечная перфузия у этих пациентов легко нарушается — необходимо мониторировать почасовой диурез. При его снижении следует исключить гиповолемию и обеспечить адекватное перфузионное давление до применения диуретиков, даже если предоперационная доза была пропущена. Мощными агентами негативного влияния на почки являются НПВС, и их применение у таких пациентов требует осторожности.
- Все пациенты в течение 3-4 дней после больших операций должны получать поддерживающую оксигенотерапию.
- Для минимизации негативного влияния выброса катехоламинов в ответ на боль принципиально важна хорошая анальгезия.