Предоперационное обследование может впервые выявить существенное повреждение клапанов, или пациент может уже находиться под регулярным наблюдением кардиологов в ожидании решения проводить операцию на сердце. В обоих случаях анестезиологу необходимо выяснить степень повреждения и соответственно подготовить анестезию. Следует подумать об антибиотикопрофилактике.
Аортальный стеноз
- Аортальный стеноз резко повышает риск операции. Снижение системного сосудистого сопротивления, вызываемое большинством анестетиков, приводит к заметному падению АД вследствие относительной фиксированности сердечного выброса. Это падение АД снижает коронарную перфузию гипертрофированного ЛЖ и может привести к ишемии, снижению сократимости с формированием «порочного круга» — и дальнейшему снижению АД.
- Тяжесть лучше всего оценить, измерив клапанный градиент при помощи ЭхоКГ или катетеризации сердца, однако низкая переносимость физической нагрузки и особенно синкопальные состояния позволяют заподозрить тяжелый стеноз. Появление левожелудочковой недостаточности имеет плохой прогноз. Клапанный градиент следует интерпретировать с измерением функции ЛЖ, так как со времени, когда начнется левожелудочковая недостаточность, начнет снижаться и измеряемый клапанный градиент. Менее 40 мм рт. ст. — легкая, 40-80 мм рт. ст. — средняя, и > 80 мм рт. ст. — тяжелая (при нелеченном тяжелом симптоматическом стенозе годовая выживаемость составляет 50%).
- При тяжелом стенозе анестезии по возможности следует избегать. В неотложных случаях следует избегать спинальную анестезию; эпидуральную и общую анестезию использовать можно, но очень важно вводить лекарства медленно, под инвазивным измерением АД с тем, чтобы снижение системного сосудистого сопротивления можно было бы своевременно выявить и корригировать. Гипотензию следует корригировать u-агонистами, такими как метараминол, для минимизации риска ишемии, которая может быть спровоцирована тахикардией. Для своевременной диагностики и лечения гипотензии также полезно контролировать ЦВД или выполнять другие измерения наполнения ЛЖ.
Аортальная регургитация
- При аортальной регургитации снижение системного сосудистого сопротивления, обусловленное анестезией, переносится лучше, чем при аортальном стенозе. Это приводит к уменьшению регургитируемого потока; и наоборот, повышение системного сосудистого сопротивления (вызванное болью или медикаментами, например, кетамином) может усилить регургитацию и спровоцировать развитие СН. Усиление тахикардии укорачивает диастолу и, таким образом, снижает регургитацию. Чем менее гипертрофирован желудочек, тем меньше риск ишемии, которую может спровоцировать тахикардия. Частота сокращений, равная 90 в минуту, по-видимому, оптимальна.
- Оценить тяжесть лучше всего по данным ЭхоКГ или катетеризации сердца. Эти исследования также дают возможность оценки функции ЛЖ. Клинически одышка и отек легких означают далеко зашедшую стадию заболевания, и диастолическое давление падает пропорционально тяжести поражения клапана.
- Хотя вазодилатация переносится хорошо, эпидуральная анестезия может быть более безопасной, чем спинальная, так как первая развивается медленнее, что позволяет принять адекватные меры в случае падения АД. Вазопрессоры следует применять с осторожностью, во избежание избыточного повышения системного сосудистого сопротивления. При запущенных случаях желателен инвазивный мониторинг.
Комбинированное поражение аортального клапана
Эта патология может оказаться большой проблемой для анестезиолога из-за противоречивости требований каждого аспекта поражения клапана. При помощи ЭхоКГ или катетеризации сердца следует выявить доминирующую часть поражения и вести пациента так, как если бы у него было только одно поражение.
Митральный стеноз
- В большинстве случаев вторичен ревматизму. Наибольшая опасность — развитие отека легких, которое может быть спровоцировано тахикардией и особенно фибрилляцией предсердий. Снижение диастолы и утрата предсердной отдачи значительно ухудшают наполнение ЛЖ через стенозированный клапан. Обычно переносимость ФН снижается через много лет (хотя это не всегда очевидно у пациентов с артритом, ожидающих ортопедической операции). Возможны также острые кризисы вследствие иногда случающихся предсердных фибрилляций или тромбоэмболий.
- Тяжесть лучше всего оценить с помощью ЭхоКГ (отверстие клапана > 2 см2 — легкая, 1-2 см2 — средняя и < 1 см2 — тяжелая).
- Ни одна анестезиологическая методика не представляется полностью безопасной. И все же общая анестезия часто обеспечивает наиболее гемодинамически стабильные условия. Центральные проводниковые блокады обусловливают заметное снижение системного сосудистого сопротивления и непригодны для пациентов с относительно фиксированным сердечным выбросом.
- Рекомендуется инвазивный мониторинг, особенно для контроля за жидкостным балансом, но ЦВД слабо отражает наполнение ЛЖ. Интраоперационная тахикардия должна быть быстро корригирована. Эсмолол вызывает быстрый эффект, его удобно титровать Любое отрицательное инотропное влияние легко перевешивается преимуществами контроля за частотой. Если тахикардия является следствием вновь возникшей фибрилляции предсердий, следует рассмотреть применение кардиоверсии постоянным током.
- Прием антикоагулянтов следует возобновить как можно скорее, так как у этих пациентов высок риск тромбоэмболии и он после операции становится выше.
Митральная регургитация
- Может быть следствием повреждения клапана, дилатации сердца и дисфункции сосочковых мышц. Гемодинамическая суть у них одна, но этиология (например, ИБС) может иметь дополнительные аспекты. Пролапс митрального клапана с регургитацией, индуцируемую регургитацию (приседанием, либо приседанием с последующим вставанием) или утолщение клапана на ЭхоКГ необходимо вести как митральную регургитацию. Анестезия и изменения системного сосудистого сопротивления переносятся хорошо, за исключением случаев очень тяжелой регургитации.
- Большинство анестезиологических подходов переносятся хорошо. Основная опасность — перегрузка жидкостью, но в меньшей степени, чем при митральном стенозе. Мониторинг и анестезия в основном диктуются этиологией основного заболевания.
Пациент с протезированными клапанами
- Для оценки функции клапана необходимы все данные наблюдений за сердечно-сосудистой системой за последние 12 месяцев, включая ЭКГ, рентгенограммы грудной клетки и ЭхоКГ.
- Для большинства операций необходима антибиотикопрофилактика.
- Пациенты с тканевыми клапанами не нуждаются в антикоагулянтах. Если пациент получает антикоагулянты, надо выяснить причину этого и соответственно корригировать ее.
- Риск тромбоэмболии при прекращении приема антикоагулянтов у пациентов с механическими клапанами сердца мал (8/100 пациентов в год). Таким образом, если прекращение приема антикоагулянтов имеет для пациентов жизненно важное значение (например, перед нейрохирургическим вмешательством), это может быть сделано с небольшим риском на срок до 7 дней. Для большинства операций последствия повышенной кровоточивости менее тяжелы. В этих случаях варфарин следует прекратить за 4 дня до планируемой операции. Если международное нормализованное отношение падает ниже 0,2, следует начать введение гепарина (либо натриевый гепарин в дозе, поддерживающей АЧТО на уровне 2,5, либо ГНМВ, рассчитанный на вес больного). Эту схему можно прекратить за 3 ч до операции и возобновить после того, как это станет безопасным, но определенно в течение 7 дней.
Пациент с недиагностированным сердечным шумом
Если пациенту необходима операция и у него обнаружен ранее не диагностированный сердечный шум, до операции следует выполнить полное обследование и диагностику. Сюда должны входить сбор анамнеза, обследование, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и ЭхоКГ. Отсутствие диастолического шума или кардиальных симптомов не должно быть основанием для заключения о том, что повреждение клапанов минимально.
Если пациенту необходима операция по жизненным показаниям, исключающим выполнение полного обследования, то единственным основанием для плана периоперационного ведения становится клиническая оценка повреждения клапана.