Ожирение в настоящее время рассматривают как хроническое полиэтиологическое заболевание, проявляющееся избыточным количеством жировой ткани и развивающееся под влиянием физиологических и генетических факторов и факторов внешней среды.
В современном мире ожирение признано новой «глобальной неинфекционной эпидемией» ввиду высокой распространенности (до 30% взрослого населения) и неуклонного роста заболеваемости.
Избыточную массу тела, когда индекс массы тела (ИМТ) составляет 25-29 кг/м2, в индустриально развитых странах, кроме Японии и Китая, по последним оценкам ВОЗ, имеет около половины населения, т.е. более миллиарда человек, при этом ожирение (ИМТ =30 кг/м2) в большинстве стран Европы имеет более 20% населения, в США — 25%. Заболеваемость ожирением неуклонно растет, при этом тревожной тенденцией является «омоложение» контингента.
Еще в 1998 г. ВОЗ признала ожирение хроническим заболеванием, которое неуклонно прогрессирует при отсутствии лечения. Социальная значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов трудоспособного возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний, прежде всего таких, как сахарный диабет 2-го типа (СД 2), артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, атеросклероз и ассоциированные с ним заболевания, синдром ночного апноэ, гиперурикемия, подагра, дисфункция репродуктивной системы, желчнокаменная болезнь, заболевания опорно-двигательного аппарата, некоторые онкологические заболевания (у женщин — рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин — рак предстательной железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола), варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.
В настоящее время различают два вида ожирения: андроидный и гиноидный, причем распределение жира в организме для их выделения имеет принципиальное значение.
Наиболее важным с точки зрения развития сопутствующей патологии является абдоминальный тип ожирения (подтип андроидного), и все чаще в качестве индикатора риска патологии, связанной с ожирением, используется показатель окружности талии (ОТ), отражающий преимущественное накопление жира в абдоминальной области.
С внедрением в медицинскую практику компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии абдоминальный тип ожирения был разделен на два подтипа — абдоминально-висцеральный и абдоминально-подкожный, причем установлено, что именно абдоминально-висцеральное ожирение сочетается, как правило, с неблагоприятным метаболическим профилем.
Показатель ОТ признан наиболее достоверным маркером риска развития большинства патологических состояний, связанных с ожирением, в том числе и повышенного риска смерти. Доказано, что при ОТ, равном 94-101 см у мужчин и 80-87 см — у женщин имеется повышенный риск, а при еще больших значениях ОТ — высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2.
Важным показателем служит также отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Если указанное соотношение превышает у мужчин 0,95, а у женщин — 0,85, уже можно говорить о патологическом отложении жира в абдоминальной области.
В последнее время получено много данных, свидетельствующих о том, что жировая ткань является активным эндокринным органом, обладающим ауто-, пара- и эндокринной функцией. Известно, что в ней имеются рецепторы значительного числа гормонов, цитокинов, эффекты которых сейчас активно исследуются. Сложные механизмы связи жировой ткани и нейроэндокринных центров регуляции позволяют говорить об адипоцитах как о клетках, способных к прямой или опосредованной коммуникации с мозгом.
В подавляющем большинстве случаев ожирение сочетается с инсулинорезистентностью (ИР), АГ и дислипидемией, составляя так называемый метаболический синдром. В России, как и в других индустриальных странах, среди населения старше 30 лет распространенность его, по данным различных авторов, — 10-20%.
Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран.
Согласно гипотезе G. Reaven, сочетание АГ, гипертриглицеридемии, низкого уровня холестерина (липопротеинов высокой плотности) и нарушения толерантности к глюкозе (вплоть до СД) носит не случайный, а закономерный характер. В основе патогенеза метаболических нарушений лежат ИР и гиперинсулинемия, которая является самостоятельным фактором риска быстрого развития атеросклероза, а при истощении резервов инсулина — и СД 2. Исследования показали тесную связь абдоминального ожирения с возникновением ИР и СД 2.
Установлено, что у пациентов с избыточной массой тела независимо от типа распределения жировой ткани АГ встречается в 2,9 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Так, увеличение массы тела на 5% повышает риск развития АГ в течение 4 лет на 30%. Механизмы, приводящие к развитию АГ при ожирении, специфичны, существенную роль играют такие, как ИР, усугубляющаяся на фоне повышения уровня свободных жирных кислот, при этом последний фактор приводит к ухудшению секреции оксида азота с дефектом индуцированной инсулином вазодилатации.
ИР ассоциирована с гиперактивацией симпатической нервной системы, электролитным дисбалансом и ремоделированием резистивных сосудов; АГ при ожирении развивается на фоне повышенного периферического сосудистого сопротивления.
Наличие ожирения существенно влияет на структуру миокарда левого желудочка даже при «мягкой» АГ: отмечается более высокая масса миокарда левого желудочка, больше увеличены толщина задней стенки, межжелудочковой перегородки и значение индекса массы миокарда левого желудочка в сравнении с показателями у больных «мягкой» АГ, но без ожирения.
Конечно-систолический и конечно-диастолический размеры левого желудочка у больных с ожирением статистически значимо превышают соответствующие показатели у больных без избыточного количества жировой ткани. Увеличению «постнагрузки» левого желудочка при повышенном АД способствуют такие ассоциированные собственно с ожирением факторы, как изменения реологических свойств крови в виде нарастания вязкости вследствие повышения гематокрита и уровня фибриногена плазмы, что в значительной мере обусловлено усиленным синтезом в адипоцитах фактора PAI-1.
Прогноз АГ, особенно у больных с метаболическим синдромом, в значительной мере связан со степенью изменений вариабельности ритма сердца и длительностью интервала Q-T, что зависит от выраженности и длительности АГ. Является доказанным факт связи изменений вариабельности ритма сердца с внезапной смертью вследствие фатальных аритмий, установлено влияние ожирения на развитие кардиомиопатии и как следствие — сердечной недостаточности, а также на возникновение внезапной смерти.
Доказана связь ожирения с развитием ишемической болезни сердца (ИБС) и повышенным риском смерти вследствие таких факторов, как дислипидемия (до 30% лиц с ожирением), СД 2 (89%), АГ (около 50%). Независимое действие ожирения на сердечно-сосудистую систему может объясняться его влиянием на функцию и строение миокарда, повышение сердечного выброса, на развитие эксцентрической гипертрофии левого желудочка, дистрофических нарушений, появление застойной сердечной недостаточности.
У больных ИБС на фоне резко выраженного ожирения сочетание очагов поражения, обусловленных нарушением жирового обмена, с очагами кардиосклероза после перенесенного инфаркта миокарда существенно снижает функциональные возможности сердца, что приводит к сердечной недостаточности, являющейся ведущей причиной смерти.
Собственно ожирение является причиной сердечной недостаточности у 11% мужчин и 14% женщин в США. Четкая связь между ожирением и развитием сердечно-сосудистых осложнений и повышенной смертностью была установлена Фрамингемским исследованием. Риск осложнений и неблагоприятных исходов резко возрастает при развитии СД.
Ожирение является фактором, усугубляющим течение хронических респираторных заболеваний, таких как бронхиальная астма (БА) и синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна (СОАГС). По данным эпидемиологического мониторинга, наблюдается параллельное увеличение распространенности ожирения и БА среди взрослого населения индустриально развитых стран, особенно среди женщин, что явилось причиной большого количества научных исследований, посвященных данной проблеме.
Так, крупные проспективные исследования доказали статистически значимую связь ожирения и БА у взрослого населения. Описано несколько механизмов влияния ожирения на развитие БА. Установлено, что рестриктивный характер изменений в бронхах при ожирении в значительной мере связан с отложением жира на диафрагме и внутренней стенке грудной клетки, что ведет к изменениям показателей функции внешнего дыхания.
В настоящее время активно обсуждается вопрос о влиянии провоспалительных цитокинов жировой ткани на патогенез и течение БА. Известно, что при ожирении в крови повышено содержание таких медиаторов воспаления, как TNFa, С-реактивного белка (СРБ), IL-6 и снижено содержание противовоспалительных цитокинов, прежде всего адипонектина, что сопровождается усилением воспаления дыхательных путей и снижением бронхиальной проходимости.
В последнее время обсуждается и роль лептина как иммуномодулятора в патогенезе БА, а именно его влияние на пролиферацию Т-лимфоцитов, активацию и привлечение моноцитов и макрофагов. Полагают, что системное воспаление при ожирении способствует аллергическому воспалению, а лептинергический сигнальный путь рассматривают как один из центральных экзокринных механизмов патогенеза неатопической БА у взрослых.
Установлено также, что на гладкой мускулатуре бронхов есть рецепторы к адипонектину, при этом он в отличие от лептина не оказывает влияния на пролиферацию клеток гладкой мускулатуры и на сосудистый эндотелиальный фактор роста.
Опубликованы данные исследования роли еще одного адипокина — резистина — в патогенезе БА; продемонстрирован высокий уровень резистина при БА на фоне ожирения, прямо коррелирующий со степенью тяжести заболевания, что позволяет говорить о роли дисбаланса медиаторов воспаления, отражающего возможные иммунные механизмы развития ожирения и БА. Проведенные исследования, таким образом, доказывают, что механизмы развития ожирения и БА взаимосвязаны и, как правило, именно ожирение является причиной плохого контроля БА.
Существенной проблемой может стать развивающийся на фоне ожирения СОАГС. Ожирение служит одной из наиболее частых причин сужения просвета верхних дыхательных путей. У пациентов с ИМТ, превышающим 29 кг/м2, вероятность развития СОАГС возрастает в 8-12 раз по сравнению с лицами с нормальной массой тела. Более 60% пациентов с ожирением III степени страдают тяжелой формой СОАГС. Прогностически наиболее неблагоприятно абдоминальное ожирение, вызывающее в тяжелых случаях синдром Пиквика.
В настоящее время считается установленным, что присущие ожирению факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь такие, как АГ, дислипидемии, способствуют нарушению почечной гемодинамики, приводя к фокально-сегментарному гломерулосклерозу (ФСГС), хроническому латентному гломерулонефриту, хронической болезни почек, диабетической и уратной нефропатиям.
Существенно, что развитие нефропатии при ожирении может быть следствием прямого воздействия на почечную ткань медиаторов, вырабатываемых жировой тканью — лептина, TNFa, ангиотензина II.
Абдоминальное ожирение является независимым фактором риска микроальбуминурии и протеинурии. Ранее установлено, что риск стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации до 60 мл/мин у лиц с ожирением выше, чем у лиц с нормальной массой тела. При обследовании больных с массивным ожирением выявлено наличие выраженной протеинурии, приводящей к прогрессирующему ухудшению функции почек.
При биопсии почек у таких больных наблюдаются гломерулосклероз и гломеруломегалия, которые можно считать морфологическими признаками поражения почек при ожирении в отсутствие другой почечной патологии — диабетической нефропатии, хронического гломерулонефрита, амилоидоза. Однако наиболее часто встречающейся морфологической формой поражения почечной ткани при ожирении является ФСГС, при этом доказана положительная корреляция между ИМТ и уровнем суточной протеинурии.
Исследованиями установлена связь микроальбуминурии с повышенным уровнем лептина и эндотелина. При этом лептин способен повреждать почечную ткань путем индукции фиброгенеза за счет увеличения экспрессии мезангиоцитами рецепторов к трансформирующему фактору роста р. Кроме того, лептин повышает продукцию этими клетками коллагена 1-го типа и их пролиферацию, а также пролиферацию гладкомышечных клеток почечных сосудов, что, в свою очередь, способствует нарушению внутрипочечной гемодинамики и прогрессированию ухудшения функции почек при ожирении.
Установлена связь истощения почечного функционального резерва с высокими уровнями урикемии, гомоцистеинемии и сывороточного эндотелина-1. Известно, что гомоцистеин является мощным медиатором эндотелиальной дисфункции и в сочетании с гиперурикемией может претендовать на роль раннего маркера поражения почек у больных с ожирением.
При ожирении хроническая болезнь почек на ранних стадиях формируется одновременно с атеросклеротическим поражением сонных артерий, что связывают с прогрессированием лептинемии, ИР и уменьшением выраженности органопротективных свойств адипонектина.
Множественность органных поражений при ожирении, особенно морбидном, проявляется также в виде высокой частоты патологии гепатобилиарной системы, существенно превышающей таковую у лиц вне ожирения. Так, по данным аутопсий пациентов с СД 2 на фоне выраженного ожирения, распространенность неалкогольной жировой болезни печени достигает 70- 93% случаев, в то время как частота аналогичной патологии в популяции взрослого населения составляет 20-35%, выявляемость неалкогольного стеатогепатита при ожирении варьирует от 22 до 37,5%, в 9-10% случаев диагностируется цирроз печени.
Доказано, что ведущая роль в прогрессировании доброкачественной жировой инфильтрации печени, развитии неалкогольного стеатогепатита и фиброза печени принадлежит феномену липотоксичности, развивающемуся в условиях ИР, при этом избыток свободных жирных кислот ведет к активации перекисного окисления липидов.
Велика распространенность при ожирении заболеваний билиарного тракта (64% случаев) в виде желчнокаменной болезни (19%), холестероза желчного пузыря с нарушением сократительной функции (23%), жировой дистрофии печени (28%), лекарственного гепатита (14%). Существенно, что до 10% пациентов в возрасте 45-50 лет указывают на холецистэктомию в анамнезе.
Исследование патологии желудочно-кишечного тракта при ожирении позволяет выявить частое поражение пищевода, желудка (до 72%) и двенадцатиперстной кишки (66%). Заболевания поджелудочной железы наблюдаются у 18% пациентов, причем превалируют у женщин (6:1). Патология протекает в виде панкреатита — хронического (12%) и острого липогенного (6%). Эндоскопическая картина при ожирении характеризуется наличием атрофического гастрита, единичных и множественных эрозий, единичных полипов желудка, образованием язв типичной локализации. Особенностью является низкая роль пилорического Helicobacter pylori в ульцерогенезе (12%).
Весьма распространена патология нижнего отдела желудочно-кишечного тракта — толстого кишечника (74%) в виде дискинезии кишечника с синдромом запоров (36%), дивертикулярной болезни (28%), полипоза (10%). У 39% больных при эзофагогастродуоденоскопии выявляется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Таким образом, ожирение способствует возникновению и прогрессированию заболеваний всех звеньев пищеварительной системы, характеризуется однотипными изменениями органов пищеварения в виде моторных нарушений, эрозивных, а в ряде случаев— выраженных атрофических поражений, на фоне существенных нарушений микроциркуляции; частой патологией является лейкоплакия пищевода или гиперкератоз, пищевод Баррета, полипы пищевода, в некоторых случаях — аденокарцинома.
Отмечается тревожный факт роста количества больных-инвалидов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, возникающими на фоне ожирения. Исследованиями последних лет доказана причастность ожирения к возникновению и прогрессированию заболеваний костно-мышечной системы, а именно развитию остеоартроза, воспалительных заболеваний суставов и болей в поясничном отделе позвоночника, что приводит к снижению физической активности и трудоспособности.
Так, ИМТ>25 ассоциируется с повышенной частотой развития остеоартроза коленных суставов, при ИМТ>27,5 отмечено его рентгенологическое прогрессирование, а при ИМТ>35 частота развития остеоартроза возрастает в 4 раза по сравнению с нормальной массой тела.
В исследованиях прослежены некоторые особенности остеоартроза у женщин в зависимости от наличия ожирения и его типа. Установлено, что клиническими особенностями при андроидном ожирении являются более выраженная периартикулярная болезненность и утолщение синовиальной оболочки коленных суставов, а также более высокий уровень общего холестерина и СРБ.
Доказана также четкая связь между ожирением и повышением частоты протезирования коленных и тазобедренных суставов. Существенно, что у больных с ожирением после артропластики наблюдается большая частота послеоперационных осложнений, замедленное и неполноценное восстановление функции суставов и более высокий показатель боли. Установлена прямая корреляция выраженности суставной патологии со степенью тяжести ожирения. Так, при морбидном ожирении (ИМТ>40) в подавляющем большинстве случаев (83,3%) отмечается далеко зашедшая (III-IV) рентгенологическая стадия остеоартроза.
Таким образом, современные исследования убедительно свидетельствуют, что ожирение является важным фактором риска возникновения и прогрессирования множественной полиорганной патологии.
Е.И. Панова, О.В. Мартышина, В.А. Данилов
2012 г.