Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации ФАР

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является одним из основных осложнений различных жизнеугрожающих состояний. По последним данным The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network, частота возникновения ОРДС достигает 79 на 100 000 населения в год. Летальность пациентов ОРДС составляет в среднем около 35—45 % в зависимости от причины ОРДС, тяжести его течения и полиорганной недостаточности.

Определение, причины и диагностические критерии ОРДС

Определение. Острый ОРДС — остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани.

ОРДС, клинические стадии (модифицировано из 4):

стадия (обратимая) — стадия острого повреждения легких.
стадия — прогрессирующая дыхательная недостаточность.

стадия — исходы ОРДС:
выздоровление с восстановлением структуры и функции легких;
выздоровление с фиброзом и нарушением функций легких;
летальный исход.

Морфологические стадии ОРДС (3—4):

Ранняя экссудативная стадия (1—5-е сутки);
Фибропролиферативная стадия (6—10-е сутки);
Фибротическая стадия, формируется после 10 сут развития ОРДС.

Причиной развития ОРДС является полиэтиологическим заболеванием. Основные факторы риска развития ОРДС могут быть разделены на 2 группы:

прямые повреждающие факторы (аспирационный синдром, утопления, вдыхание токсических веществ, легочная инфекция, тупая травма груди и др.);
непрямые повреждающие факторы (шок, сепсис, травма, кровопотеря, гемотрансфузии, отравления, искусственное кровообращение и т.д.).

Оказывающие прямое воздействие на легкие (легочные)

Более частые: легочная инфекция (пневмония неаспирационного генеза, цитомегаловирусная инфекция), аспирационная пневмония вследствие аспирации жидкостей (желудочный сок, жидкие углеводороды)
Менее частые: ингаляция токсических веществ (высокие концентрации кислорода, дым, едкие химикалии – двуокись азота, соединения аммония, кадмия, хлора, фосген), ушиб легкого, жировая эмболия, радиационный пневмонит, эмболия легочной артерии, утопление, реперфузионное повреждение легких

Не оказывающие прямое воздействие на легкие (внелегочные)

Более частые: шок любой этиологии, инфекция (сепсис, перитонит и т.п.), тяжелая травма, острый панкреатит, массивные гемотрансфузии
Менее частые: искусственное кровообращение, острые отравления, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), ожоги, тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ), уремия, лимфатический карциноматоз, эклампсия, состояние после кардиоверсии, инфаркт кишечника, внутриутробная гибель плода, тепловой удар, гипотермические повреждения, обширные хирургические вмешательства, сердечно-легочная реанимация

Среди перечисленных наиболее частой причиной ОРДС является сепсис (40% всех случаев ОРДС).

Между морфологическими изменениями в легких (разновидностью ОРДС), их функциональными нарушениями и клиническими проявлениями существует взаимосвязь. Это приводит к различной клинической эффективности ряда респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения ОРДС в зависимости от причин его развития и стадии ОРДС.

При воздействии прямых повреждающих факторов поражение легких преимущественно представлено в виде очаговых уплотнений, которые часто локализуются в «зависимых» областях легких. При воздействии непрямых повреждающих факторов патологические изменения в легких в большей степени диффузны и однородны, распространен коллапс альвеол.

Существует ряд факторов, которые ухудшают течение ОРДС или способствуют его развитию: избыточное накопление внесосудистой воды легких, патология грудной стенки (в том числе повышенное давление в средостении и плевральных полостях), интраабдоминальная гипертензия, избыточная масса тела.

Внесосудистая вода легких. При ОРДС повышено содержание внесосудистой воды легких — ВСВЛ. Увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения легких и ухудшает прогноз вне зависимости от причин развития и стадии ОРДС. Легочная гипергидратация уменьшает клиническую эффективность применения PEEP, маневра рекрутирования альвеол, ИВЛ в прон-позиции, терапии сурфактантом.

Грудная стенка. Патология грудной стенки вносит свой отрицательный вклад в течение ОРДС или является одной из непосредственных причин его развития. Увеличение жесткости грудной стенки вследствие отека клетчатки средостения, ригидности ребер и межреберных мышц, ожирения, увеличения внутрибрюшного давления приводит к сдавлению альвеол извне (отрицательному транспульмональному давлению на выдохе), ограничивает эффект от применения положительного давления конца выдоха (PEEP) и маневров рекрутирования альвеол.

Синдром интраабдоминальной гипертензии. Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) является частым спутником критического состояния, составляя от 15 до 70%. Наиболее частыми причинами ИАГ являются панкреатит, перитонит, ишемия ветвей брюшной аорты, кишечная непроходимость. При развитии синдрома ИАГ увеличивается жесткость грудной стенки, что приводит к коллапсу альвеол.

Масса тела. Избыточная масса тела вносит свой вклад в коллапс альвеол при ОРДС: чем выше индекс массы тела, тем выше давление на альвеолу снаружи (ниже транспульмональное давление) и тем больше подвержены коллапсу альвеолы, расположенные в дорсальных и нижнебазальных отделах легких. Индекс массы тела следует учитывать при настройке PEEP.

Диагностические критерии ОРДС

Критерии диагностики ОРДС основываются на так называемой берлинской дефиниции — результатах согласительной конференции в Берлине 2011 г.. Ургентная постановка диагноза ОРДС независимо от основного заболевания осуществляется на основании диагностических критериев («берлинской дефиниции»).

Диагностические критерии ОРДС («Берлинская дефиниция» ОРДС)

Время возникновения

Острое начало: появление или нарастание степени острой дыхательной недостаточности в течение 1-й недели по известной клинической причине или появление новых причин

Рентгенография

Билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки

Причина отека

Дыхательная недостаточность не полностью объясняется сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Необходима объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатический отек, если нет факторов риска

Оксигенация:

легкий 200 мм рт. ст. < рaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. при PEEP или CPAP ≥5 см вод. ст.
среднетяжелый 100 мм рт. ст. < рaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. при PEEP ≥ 5 см вод. ст.
тяжелый рaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. при PEEP ≥5 см вод. ст.

При диагностике ОРДС целесообразно использовать следующий алгоритм:

Ответить на вопрос, какие повреждающие факторы (прямые или непрямые) стали причинами развития ОРДС у пациента. Для этого необходимо проанализировать данные анамнеза, выделить ведущий повреждающий фактор (прямой или непрямой) и время от момента начала действия этого фактора.

Исключить другие причины развития дыхательной недостаточности, в том числе шок, тромбоэмболию легочной артерии, патологию органов грудной стенки, внутрибрюшную гипертензию, ожирение, обострение хронических заболеваний легких и неправильные настройки режимов и параметров респираторной поддержки.

Проанализировать характер изменений на рентгенограмме — диффузные, очаговые, сливные.

При доступности метода и транспортабельности пациента провести компьютерную томографию легких, оценить гомогенное повреждение или негомогенное, участки консолидации и «матового стекла» для оценки ведущего патогенетического механизма и потенциала рекрутабельности альвеол.

Оценить соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к инспираторной фракции кислорода (Pa02/Fi02).

Оценить состояние статической податливости респираторной системы, измерив давление инспираторной паузы (плато) — Pplat и рассчитав ее по формуле: Cstat = Vt/(Pplat – PEEP), где Cstat — статическая податливость респираторной системы, Vt — дыхательный объем.

Измерить внутрибрюшное давление с использованием катетера мочевого пузыря. Для измерения следует через катетер мочевого пузыря ввести в полость мочевого пузыря 25 мл теплого стерильного раствора и измерить давление в нем, принимая за ноль лонное сочленение. Увеличение давления в мочевом пузыре выше 20 см вод.ст. свидетельствует об ИАГ, которая приводит к дополнительному коллабированию альвеол.

Измерить рост, массу тела и рассчитать индекс массы тела.
Оценить степень повреждения легких по шкале повреждения легких (LIS).

При доступности следует использовать возможный дополнительный мониторинг для оценки рекрутабельносги альвеол и оптимизации параметров респираторной поддержки: статическую петлю давление—объем, пищеводное (и соответственно транспульмональное) давление, конечно-экспираторный объем легких (EELV — end-expiratory lung volume), внесосудистую воду легких (EVLW — extra vascular lung water).

Шкала повреждения легких (Lung Injury Score — LIS)

Консолидация на рентгенограмме легких

Инфильтратов нет – 0 баллов
Инфильтраты в одном квадранте – 1 балл
Инфильтраты в двух квадрантах – 2 балла
Инфильтраты в трех квадрантах – 3 балла
Инфильтраты в четырех квадрантах – 4 балла

Гипоксемия

раО2/FIO2 > 300 – 0 баллов
раО2/FIO2 225—299 – 1 балл
раО2/FIO2 175—224 – 2 балла
раО2/FIO2 100—174 – 3 балла
раО2/FIO2 < 100 – 4 балла

РЕЕР

РЕЕР 0—5 – 0 баллов
РЕЕР 6—8 см вод. ст. – 1 балл
РЕЕР 9—11 см вод. ст. – 2 балла
РЕЕР 12—15 см вод. ст. – 3 балла
РЕЕР > 15 см вод. ст. – 4 балла

Податливость респираторной системы

80 мл/см вод. ст. – 0 баллов

60–79 мл/см вод. ст. – 1 балл
40–59 мл/см вод. ст. – 2 балла
20–39 мл/см вод. ст. – 3 балла
< 19 мл/см вод. ст. – 4 балла

Интенсивная терапия ОРДС

Основные рекомендации по применению методов интенсивной терапии пациентов с ОРДС, основанные на доказательствах представлены ниже.

Респираторная поддержка

Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких.

Показаниями для начала респираторной поддержки при ОРДС являются:

абсолютные (только интубация трахеи, инвазивная РПЗЛ):

апноэ, кома, остановка кровообращения;

относительные:

нарушения сознания (возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома) — только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ,
нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых связок (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ),
сохраняющаяся гипоксемия (раО2 < 60 мм рт. ст. или SpО2 менее 90%),
сохраняющаяся (или появившаяся) гиперкапния,
участие вспомогательных дыхательных мышц,
частота дыхания более 35 в минуту,
шок, нестабильная гемодинамика (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ).

Одним из основных звеньев интенсивной терапии ОРДС является своевременно начатая и адекватно проводимая респираторная поддержка, целями которой являются:

обеспечение минимально достаточной оксигенации (целевые значения: раО2 55—80 мм рт. ст., SpО2 88—95%), для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше;
удаление углекислого газа (целевые значения: 35—45 мм рт. ст., кроме случаев методологии «допустимой гиперкапнии» и пациентов с хронической гиперкапнией), при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патологии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня РаСО2 или для этого требуется выход за рамки протокола «протективной» вентиляции легких, возможно использовать методологию «допустимой гиперкапнии» с поддержанием уровня РаСО2 не более 80 мм рт. ст., для поддержания целевого значения РаСО2 можно использовать экстракорпоральное удаление углекислоты (ECCО2R — Extracorporal СО2 removal);
уменьшение работы дыхания;
недопущение дальнейшего повреждения легких, в том числе аппаратом ИВЛ (концепция «безопасной» ИВЛ): предотвращение гипероксии (FiО2 не более 0,8, РаО2 не более 100 мм рт. ст., для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше), предотвращение волюмотравмы (дыхательный объем, по возможности, не более 8 мл/кг идеальной массы тела), предотвращение ателектатического повреждения (предотвращение коллапса альвеол на выдохе и открытия их на вдохе за счет настройки минимально достаточного PEEP для поддержания открытыми максимального количества альвеол), предотвращение баротравмы (за счет уменьшения давления в альвеолах, по возможности, следует уменьшать давление плато ниже 30 см вод. ст., если исключена патология грудной стенки).

Также необходимо в процессе выбора вариантов респираторной поддержки ориентироваться на тяжесть ОРДС.

Режимы респираторной поддержки

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях.

Режимы вспомогательной вентиляции имеют преимущества перед любыми режимами, где параметры аппаратного вдоха полностью заданы врачом за счет лучшей вентиляции базальных отделов легких, предотвращения атрофии респираторных мышц, более равномерного распределения газа, сокращения длительности респираторной поддержки и частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

Возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе paО2/FiО2 более 175 мм рт. ст., стабильной гемодинамике. У пациентов с иммуносупрессией (в том числе с пневмоцистной пневмонией), онкогематологических пациентов, ХОБЛ неинвазивная вентиляция является методом выбора.

При неэффективности неинвазивной вентиляции — гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaО2/FiО2 в течение 2 ч, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой давление— время), показана интубация трахеи.

При развитии ОРДС следует установить дыхательный объем не более 8 мл/кг идеальной массы тела (желательно 6 мл/кг идеальной массы тела).

Начальный выбор параметров респираторной поддержки

При начальной установке параметров респираторной поддержки следует придерживаться следующего алгоритма:

Определите идеальную массу тела (ИМГ) для расчета дыхательного объема: для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (рост — 152,4); для женщин ИМГ (кг) = 45,5 + 0,91 (рост — 152,4);
Выберите режим вентиляции с заданным объемом;
Установите Vt 8 мл/кг ИМТ, PEEP 5 см вод.ст., FiО2 40— 100% для достижения SpО2 88—95%;
Установите частоту дыханий (ЧД, RR) для обеспечения минимально необходимого минутного объема дыхания (MVE) для достижения целевого значения раСО2 (но не более 35 в 1 мин для предотвращения высокого аутоРЕЕР);
Отрегулируйте скорость инспираторного потока (Flow) (обычный предел 40—80 л/мин) или инспираторное время (TiIlsp) (обычный предел 0,8—1,3 с) для предотвращения инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2);
Уменьшайте Vt на 1 мл/кг каждые 2 ч до достижения Vt — 6 мл/кг ИМТ;
Настройте PEEP в соответствии со рекомендациями раздела «Настройка РЕЕР» (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний) и/или примените маневр рекрутирования альвеол (перед настройкой PEEP);
У пациентов с потенциально высокой рекрутабельностью альвеол и относительно низким риском угнетения гемодинамики можно использовать маневры рекрутирования альвеол до применения протокола настройки PEEP (в соответствии с рекомендациями раздела «Маневры рекрутирования альвеол»);
При наличии противопоказаний к настройке PEEP, а также при тяжелом ОРДС можно использовать положение лежа на животе (прон-позицию);
По возможности перейдите на вспомогательный режим вентиляции (в большинстве ситуаций — режим PSV).

Настройка PEEP

Основным методом открытия коллабированных альвеол (а, следовательно, улучшения артериальной оксигенации) и предотвращения их коллапса является настройка PEEP. В идеале величина PEEP является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол (максимальной функциональной остаточной емкости — ФОЕ), минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальном влиянии на гемодинамику.

Для этого при выборе величины PEEP следует учитывать потенциальную рекрутабельность альвеол и факторы, способствующие коллапсу альвеол извне — давление органов средостения, внутрибрюшное давление, внесосудистую воду легких, ИМТ). Величину оптимального PEEP следует настраивать индивидуально у каждого пациента с ОРДС и оптимизировать ее в процессе проведения респираторной поддержки.

Не существует единого метода настройки PEEP. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки PEEP или настройка PEEP по таблице FiO2/РЕЕР.

Выбор метода также может определяться доступностью дополнительных методов оценки физиологии дыхания — мониторинга конечно-экспираторного объема легких (end-expiratory lung volume — EELV), транспульмонального давления, статической петли давление—объем. Величина нижней точки перегиба на статической петле давление—объем часто отсутствует и не соответствует величине «оптимального» PEEP.

Перед началом настройки PEEP следует оценить потенциальную рекрутабельность альвеол. Для оценки потенциальной рекрутабельности легких перед началом настройки PEEP следует ориентироваться на следующее: механизм повреждения легких — прямой или непрямой; срок от начала развития ОРДС; компьютерную томографию легких; статическую петлю давление—объем; измерение объема легких в конце выдоха (EELV) методом разведения азота или при помощи оценки статической петли давление—объем при разных уровнях PEEP; измерение внесосудистой воды легких (например, мониторинг PiCCO); оценку транспульмонального давления при помощи мониторинга пищеводного давления.

Основой оценки рекрутабельности альвеол является механизм повреждения и время от начала развития ОРДС. Пациенты с непрямым повреждением легких в ранней стадии ОРДС (1—7-й день) чаще всего имеют хороший потенциал для рекрутирования альвеол. При непрямом повреждении легких величина оптимального PEEP выше, чем при прямом повреждении.

Основным дополнительным методом оценки рекрутабельности альвеол является компьютерная томография (КТ) легких, которую следует выполнять всем пациентам с критериями ОРДС (при доступности метода и транспортабельности пациента). При преобладании гомогенного повреждения по типу «матового стекла» по данным КТ потенциал рекрутирования чаще высокий. Диагностика гомогенного повреждения альвеол возможна без КТ — увеличение давление плато выше 25 мбар или снижение податливости респираторной системы менее 30 мл/мбар, наличие выраженной точки перегиба на статической петле давление—объем (более 10 мбар).

Также критериями рекрутабельности альвеол являются повышенное внутрибрюшное давление (более 15 мм рт. ст.) и ИМТ более 27 кг/м2.

Дополнительными критериями рекрутабельности являются:

увеличение объема легких более чем на 500 мл при построении статической петли давление—объем с удержанием заданного давления (около 40 см вод. ст.) в течение 10—40 с;
увеличение EELV при увеличении PEEP выше ожидаемого прироста объема;
индекс внесосудистой воды легких менее 10 мл/кг;
нормальная податливость грудной стенки;
высокое давление в пищеводе (отрицательное транспульмональное давление на выдохе).

Пациентам с высокой рекрутабельностью, например, непрямое повреждение легких, ранняя стадия ОРДС, эффективен деэскалационный эмпирический метод настройки PEEP: от высокого (16—20 см вод. ст.) к более низкому с учетом гемодинамических показателей. У этих пациентов отрицательные гемодинамические эффекты обычно проявляются при PEEP выше 16 см вод. ст. Величина эффективного и относительно безопасного PEEP у пациентов с высокой рекрутабельностью обычно составляет 12—16 мбар.

При внутрибрюшной гипертензии (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт. ст.) величина PEEP должна быть не ниже 10 мбар.

При ИМГ выше 30 кг/м2 величина PEEP должна быть не ниже 10—12 мбар. При сочетании высокой рекрутабельности и ожирения величина PEEP может составлять до 24 мбар.

Для пациентов с высоким потенциалом рекрутирования простым и достаточно точным методом настройки PEEP является таблица FiО2/PEEP. В соответствии с ней установите соотношение между инспираторной фракцией кислорода (FiО2) и PEEP для достижения целевых значений раО2, используйте минимально достаточную комбинацию.

Низкий потенциал рекрутирования характерен для:

прямого повреждения легких,
локального или негомогенного повреждения легочной ткани (ателектазы, пневмония) по данным КТ легких,
гомогенного повреждения по данным КТ легких с преобладанием затемнений по типу «консолидации» с симптомом воздушной бронхограммы (бактериальная пневмония, вирусная пневмония),
ОРДС в стадии фибропролиферации и фиброза.

Дополнительными критериями неэффективности и потенциальной опасности применения PEEP являются:

отсутствие нижней точки перегиба на статической петле давление—объем или ее значение менее 10 мбар,
отсутствие увеличения EELV при PEEP выше ожидаемого прироста объема,
индекс внесосудистой воды легких более 10 мл/кг,
невысокое давление в пищеводе на выдохе (транспульмональное давление на выдохе больше нуля),
сниженная податливость грудной стенки.

При низком потенциале рекрутирования (например, прямом повреждении легких — пневмонии, ушибе легких) пациентам достаточно эмпирического пошагового применения минимального установочного PEEP в эскалационном режиме: 5—8—10 мбар.

Противопоказания к применению PEEP при ОРДС в большинстве случаев носят относительный характер, так как польза от применения PEEP превышает вред. К абсолютным противопоказаниям можно отнести следующие состояния: недренированный пневмоторакс, буллезная эмфизема, бронхоплевральный свищ, s свищ, нестабильная гемодинамика:

рефрактерная артериальная гипотензия или снижение АД при применении PEEP на 20 мм рт. ст. и более,
жизнеугрожающие аритмии,
выраженная гиповолемия.

Положительный эффект от применения PEEP следует оценивать по следующим критериям:

Увеличение SpО2,
Изменение аускультативной картины легких: равномерное проведение дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, исчезновение феномена инспираторного открытия легких, слышимого как задержка дыхательных шумов, исчезновение крепитирующих или влажных хрипов,
Увеличение paО2/FiО2,
Уменьшение раСО2,
Уменьшение площади и интенсивности инфильтративных теней на рентгенограмме органов грудной клетки,
Уменьшение площади зон «матового стекла» и уменьшение рентгенологической плотности на компьютерной томограмме легких,
Увеличение статической податливости респираторной системы,
Увеличение податливости легких,
Увеличение EELV выше ожидаемого,
Отсутствие негативного эффекта на гемодинамические показатели.

В процессе проведения респираторной поддержки пациенту с ОРДС при улучшении клинической картины и/или уменьшении рекрутабельности (фибропролиферативная или фибротическая стадии ОРДС) следует постепенно снижать величину PEEP. Снижать уровень PEEP следует в соответствии с таблицей FiО2/PEEP, при этом в первую очередь следует уменьшать инспираторную фракцию кислорода, затем инспираторное давление и в последнюю очередь PEEP.

Маневры рекрутирования альвеол

Маневр рекрутирования альвеол — это кратковременное повышение давления и объема в респираторной системе для открытия коллабированных альвеол. Показания и противопоказания к рекрутированию альвеол соответствуют таковым для настройки PEEP — их можно применять только у пациентов с высоким потенциалом рекрутирования и низким риском угнетения гемодинамики.

Отсутствуют доказательства о положительном влиянии использования маневра «открытия» как на летальность больных с ОРДС, так и на длительность проведения ИВЛ, продолжительность лечения в ОРИТ и стационаре. Улучшение оксигенации у больных с ОРДС вследствие рекрутирования альвеол длится меньше, чем при адекватной настройке PEEP. Проведение маневра является небезопасным вследствие более выраженного негативного влияния на гемодинамику, чем настройка PEEP.

Настройка режима поддержки давлением (PS)

при переходе от управляемого режима к режиму поддержки давлением оставьте текущий уровень PEEP и FiО2, чувствительность инспираторного триггера, установите уровень поддержки давления (PS) на 2 мбар выше давления плато (в режимах с управляемым объемом — SIMV, A/CMV etc) и или инспираторного давления (в режимах с управляемым давлением — PC V, ВГРАР, Bilevel etc);

при начале респираторной поддержки с режима PS установите уровень давления поддержки на 12—15 см вод. ст. выше уровня PEEP, следите за величиной дыхательного объема (6—8 мл/кг ИМГ) и ЧД (не более 35 в 1 мин).

Настройте величину PS на основании ЧД пациента и величину дыхательного объема до достижения целевого значения (6—8 мл/кг ИМГ), ЧД (не более 35 в 1 мин) и газового состава артериальной крови.

Настройте величину PEEP (в соответствии с разделом «Настройка PEEP»).

В случае сохраняющегося дыхательного дискомфорта у пациента (десинхронизация с респиратором на вдохе и выдохе, чувство затруднения при дыхании и т. д.) отрегулируйте чувствительность инспираторного и экспираторного триггеров, (см. раздел «Настройка чувствительности триггеров»)

В случае, если режим PS неэффективен (ЧД более 35 в 1 мин, Vt менее 6 мл/кг ИМГ, I/V, более 105, раСО2 менее 30 мм рт. ст., дыхательный дискомфорт, «борьба с респиратором»): вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить алгоритм на следующее утро.

Процедура снижения поддержки давлением (не уменьшайте давление поддержки в вечернее и ночное время) проводится в случае улучшения биомеханических свойств респираторной системы — увеличения податливости, снижения сопротивления дыхательных путей, а также готовности нервно-мышечного аппарата:

а) уменьшайте PS на 2 мбар каждые 1—3 ч;
б) если снижение привело к снижению ДО, увеличению ЧД более 35 в 1 мин, увеличению соотношения f/Vt более 105, вернитесь к предшествующим установкам. На следующее утро начните вновь процедуру снижения поддержки давлением с последнего эффективного значения и уменьшайте PS на 2 мбар каждые 1—3 ч;
в) в случае, если уровень давления поддержки снижен до PS 4 мбар (при респираторной поддержке через трахеостомическую трубку) или PS 6—8 мбар (при респираторной поддержке через эндотрахеальную трубку) в течение 2 ч, следует перейти к тесту спонтанного дыхания.

Дополнительное улучшение синхронизации пациента с респиратором в режиме поддержки давления (PS)

Для улучшения синхронизации пациента с вентилятором в режиме поддержки давления (PS) существует несколько способов: выбор адекватного PS, настройка PEEP, настройка инспираторного триггера, регулировка времени нарастания давления до заданного (Ramp, Rise Time и т. д.), настройка экспираторного триггера (PS cycle, Esens и т. д.).

В первую очередь следует уменьшить избыточное давление поддержки (PS), а также оценить критерии готовности к отлучению — при их достижении провести тест спонтанного дыхания.

Настройка инспираторного триггера вносит лишь небольшой вклад в общую работу дыхания и десинхронизацию пациента с вентилятором. В аппаратах ИВЛ, выпущенных до 2000 г., качество триггеров было хуже и преимущество имели триггеры потока. В современных вентиляторах переход с триггера давления на триггер потока, как правило, не улучшает качество триггирования.

При достижении адекватного ДО, ЧД, целевых показателей газообмена и сохранении дискомфорта пациента следует:

увеличить скорость нарастания давления (уменьшить время достижения заданного давления поддержки);
если у пациента увеличено сопротивление дыхательных путей (например, вследствие хронической обструктивной болезни легких) или мощные короткие попытки вдоха, увеличить процент потока выдоха с автоматически установленного (как правило, 25%) до 45%.

Вентиляция легких в положении лежа на животе (прон-позиции)

Коллабирование альвеол, гидростатический отек и ателектазирование участков легких происходит преимущественно в нижележащих (при текущем положении тела) отделах. В наибольшей степени этот эффект выражен в положении лежа на спине — коллабирование альвеол происходит под воздействием гидростатического давления отечной легочной ткани, давления со стороны органов брюшной полости и органов средостения. Давление органов средостения играет ведущую роль — до 40% левого легочного поля и до 30% правого легочного поля находятся под их тяжестью.

В положении лежа на животе (прон-позиции) гравитационный эффект органов средостения на легкие менее значим — около 1—2% легочной ткани подвергаются компрессии. Вентиляция в положении на животе приводит к рекрутированию альвеол (вариант маневра рекрутирования альвеол), расправлению ателектазов без создания повышенного давления в дыхательных путях.

Применение прон-позиции приводит к улучшению оксигенации, уменьшению летальности у пациентов только в случае использования в ранние сроки тяжелого ОРДС при длительности не менее 16 ч в сутки (как продемонстрировано в рандомизированном исследовании и двух метаанализах, категория доказательств 1А).

Показания к применению прон-позиции:

тяжелый ОРДС (paО2/FiО2 менее 150 мм рт. ст. с FiО2 более 60% и PEEP более 5 мбар),
высокий риск отрицательного влияния PEEP на гемодинамику и/или противопоказания к настройке PEEP (например, прямое повреждение легких),
морбидное ожирение (необходимо, чтобы живот не оказывал давления на диафрагму, например, за счет подкладывания под грудь и таз пациента валиков).

Длительность применения прон-позиции для достижения эффекта не менее 16 ч в сутки. Критерии прекращения применения прон-позиции: paО2/FiО2 более 200 мм рт. ст. при PEEP менее 10 мбар, сохраняющиеся в течение не менее 4 ч после последнего сеанса прон- позиции.

Противопоказания к применению прон-позиции:

повреждения спинного мозга,
нарушения ритма, которые могут потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца,
невозможность нахождения пациента в положении лежа на животе (дренажи, выведенные на переднюю грудную или брюшную стенку; диастаз грудины, открытые раны на передней брюшной стенке),
нежелательность изменения положения тела больного (переломы ребер, перелом костей таза, скелетные вытяжения костей нижних конечностей).

При неэффективности предлагаемого алгоритма респираторной поддержки (невозможно достичь целевых значений газообмена и критериев безопасной ИВЛ) следует рассмотреть альтернативные методы коррекции нарушений газообмена (методы резерва) — APRV (Airway Pressure Release Ventilation), высокочастотную осцилляторную вентиляцию (HFO — High Frequency Oscillation), вентиляцию супермалыми дыхательными объемами (3 мл/кг IPMT) в сочетании с экстракорпоральным удалением углекислого газа (ECCО2R), экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).

Для принятия решения о начале использования методов резерва обязательно применять для настройки PEEP хотя бы один из специальных физиологических методов — установку PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохе и/или в соответствии с максимальным объемом легких в конце выдоха (EELV). Отсутствие эффекта от применения этих методов может служить поводом для использования методов резерва.

Прекращение респираторной поддержки

Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только в условиях регресса ОРДС. Перед началом отлучения от ИВЛ необходима оценка общего состояния пациента. Принципиальными моментами готовности являются:

Отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отучать больных в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания.
Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание.
Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений ритма при скорости введения дофамина (добутамина) менее 5 мкг/кг/мин, мезатона в любых дозировках.
Отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение сердечного выброса в процессе снижения респираторной поддержки — показатель успешности отлучения).
Отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма.
Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния.
pvО2 >35 мм рт. ст.
Отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции).
Полноценная нутритивная поддержка пациента перед и во время процесса отлучения от респиратора, компенсированные электролитные расстройства.
Температура менее 38 °С.

Следующим этапом является оценка респираторной системы:

pаО2/FiО2 более 300 мм рт. ст.
Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки.
Увеличивающаяся в динамике статическая податливость.
Сопротивление дыхательных путей менее 10 мбар/л/с.
Индекс Тобина (f/Vt) менее 105.
Жизненная емкость легких более 15 мл/кг.
Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.

При отсутствии возможности детально обследовать пациента и получить многочисленные данные, приведенные выше, следует использовать упрощенный протокол. В нем следует учитывать только два параметра: индекс paО2/FiО2, который должен быть выше 300 мм рт. ст. при PEEP мбар и отношение частоты вентиляции к ДО в литрах (f/Vt), которое должно быть меньше 105. Прогностическая ценность других параметров значительно ниже.

При достижении критериев готовности к отлучению и сохранении их в течение нескольких часов следует попробовать тест самостоятельного дыхания:

Установите режим СРАР/РЕЕР m 5 мбарс PS m 5 мбар.
Оцените эффективность теста спонтанного дыхания в течение 30 мин на основании следующих критериев:

а) SaО2 90% и/или раО2 60 мм рт. ст.;

б) спонтанный Vt 4 мл/кг ИМТ;

в) ЧД < 35 /мин;

г) pH >7,3;

д) не нарастают признаки дыхательной недостаточности (не более 1 признака из перечисленных ниже):

пульс > 120% от обычных значений более 5 мин,
значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры,
парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании,
обильное потоотделение,
жалобы на одышку.

В случае эффективности теста спонтанного дыхания в течение 30 мин следует обсудить возможность отключения от респиратора и/или экстубации.
В случае неэффективности теста необходимо вернуться к предыдущим установкам вентилятора.

Для отлучения пациентов с ОРДС, возникшем на фоне хронической дыхательной недостаточности (ХОБЛ, ожирение, особенно в сочетании с хронической гиперкапнией), неинвазивная вентиляция может быть методом выбора.

Нереспираторные методы терапии ОРДС

Стратегия инфузионной терапии

Накопление внесосудистой воды легких более характерно для ОРДС, развившегося вследствие воздействия прямых повреждающих факторов. При непрямом ОРДС накопление внесосудистой воды легких выражено в меньшей степени, однако часто развивается гипергидратация органов средостения, забрюшинного пространства и т. д..

Увеличение содержания внесосудистой жидкости в легких при любой форме ОРДС сопровождается ухудшением газообмена и является предиктором неблагоприятного исхода заболевания.

Стратегия инфузионной терапии при ОРДС влияет как на летальность, так и на отдаленные последствия у пациентов, переживших ОРДС. Рестриктивная стратегия при развитии шока (до ОРДС) и либеральная стратегия при развитии ОРДС ухудшают оксигенацию, повреждают легкие и повышают летальности (категория доказательств 2В). Рекомендована целенаправленная терапия, основанная на показателях гемодинамики и при возможности внесосудистой воды легких, с поддержанием отрицательного гидробаланса на протяжении 2—3 сут с момента развития ОРДС.

Контроль интраабдоминальной гипертензии

Рост внутрибрюшного давления и развитие компартмент- синдрома ухудшают биомеханику легких и газообмен. Поэтому необходимо использование комплекса мер, направленных на профилактику и лечение дисфункции желудочно-кишечного тракта, своевременное выявления патологических факторов, способствующих росту внутрибрюшного давления:

адекватная хирургическая санация гнойно-воспалительных очагов брюшной полости;
ультразвуковой контроль брюшной полости, малого таза, забрюшинной клетчатки;
раннее начало энтерального питания сбалансированными нутриентами;
применение прокинетиков;
хирургическое лечение компартмент-синдрома (в том числе лапаростомия).

Синхронизация пациента с респиратором, нейромышечная блокада

Для синхронизации с респиратором пациентам с ОРДС целесообразно применять седативные препараты и средства для наркоза (бензодиазепины, пропофол, севофлуран, клофелин, дексмедетомидин). Адекватна седация при оценке по ричмондской шкале ажитации-седации (RASS) от -1 до -3 баллов.

Пациентам с болевым синдромом, некупируемым ненаркотическими анальгетиками, к медикаментозной седации могут быть добавлены опиоиды.

У пациентов с тяжелым ОРДС (paО2/FiО2 менее 150 мм рт. ст. при PEEP более 5 мбар, и дыхательном объеме 6—8 мл/кг ИМТ) использование нейромышечной блокады (цисатракурий) в течение первых 48 ч ОРДС улучшает выживаемость пациентов, не приводит к развитию нейромышечной слабости, вероятно, вследствие уменьшения вентилятор-ассоциированного повреждения легких (уменьшение волюмотравмы, ателектатического повреждения, уменьшение транспульмонального давления) (категория доказательств В).

Эти данные не могут быть экстраполированы на другие миорелаксанты (векуроний, панкуроний, рокуроний, пипекуроний) ввиду их стероидной структуры, несущей потенциальный риск развития миопатии. Рутинное применения миорелаксантов для синхронизации с респиратором противопоказано.

Грицан А.И., Ярошецкий А.И., Власенко А.В., Гаврилин С.В.,

Гельфанд Б.Р., Заболотских И.Б., Еременко А.Л., Зильбер А.П.,

Кассиль В.Л., Киров М.Ю., Колесниченко А.П., Лебединский К.М.,

Лейдерман И.Н., Мазурок В.А., Мороз В.В., Неймарк М.И.,

Николаенко Э.М., Проценко Д.Н., Руднов В.А., Садчиков Д.В.,

Садритдинов М.А., Солодов А.А., Храпов К.Н., Царенко С.В.

2016 г.