Пациент, 64 года
Повод к вызову – Боль в груди (в анамнезе ИБС)
Жалобы, анамнез заболевания
Жалобы на общую слабость, давящую боль за грудиной, жжение, с иррадиацией в левое плечо, спину (между лопаток), потливость, чувство нехватки воздуха.
Ухудшение самочувствия около 6 часов, боль возникла в покое, усиливается при малейшей физической нагрузке, кратковременные облегчения после приема изокета-спрея. Принимал изокет-спрей около 10 доз, бисопролол 10 мг, лизиноприл 10 мг, кардиомагнил 1 таб. Подобное состояние не впервые, ранее лечился стационарно. При физических нагрузках отмечает нечастые кратковременные приступы загрудинной боли, купируются в покое после приема нитратов, через 5-10 мин.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь III ст. ИБС. ПИКС (2012 г.). Сахарный диабет II типа. Цереброваскулярная болезнь.
Регулярно принимает эналаприл 10 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут, кардиомагнил 1 таб/сут, манинил 1 таб/сут.
Комфортное АД – 140/90
Физикальное обследование
Состояние – средней тяжести;
Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – спокоен;
Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;
Кожные покровы – бледные, сухие, чистые;
Тоны сердца – приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;
Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;
Зев – спокойный, миндалины нормальные;
Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;
Периферические отеки отсутствуют;
Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;
Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Сознание сохранено, пациент адекватен. Кожные покровы бледные, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на периферических артериях удовлетворительных качеств, ритмичный.
| время | 15-30 | 15-50 | 16-10 | 16-30 | Пр. покой | |
| ЧДД | 18 | 16 | 16 | 16 | 16 | |
| Пульс | 86 | 64 | 66 | 64 | 62 | |
| ЧСС | 86 | 64 | 66 | 64 | 62 | |
| АД | 160/100 | 150/90 | 140/90 | 140/90 | 140/90 | |
| Темп. ºС | 36,6 | |||||
| SpO2 | 95 | 98 | 98 | 98 | 98 |
Глюкоза крови – 6,5 ммоль/л
Тропонин- тест – отрицательный
Электрокардиография
15-35 – Ритм синусовый 86 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки субэпикардиального повреждения передней стенки (депрессия ST I, II, aVL, V1-V4 1-2 мм). Отрицательная динамика с прежними ЭКГ.
15-50 – Ритм синусовый 64 в минуту. Без динамики с предыдущей ЭКГ.
16-30 – Ритм синусовый 64 в минуту. Без динамики с предыдущей ЭКГ.
Диагноз бригады СМП
ИБС. Нестабильная стенокардия III B (по Браунвальду). Постинфарктный кардиосклероз.
Лечебные мероприятия
- ингаляция кислорода через носовые катетеры
- 15-36 – катетеризация периферической вены
- 15-37 – Изокет-спрей s/l по 1 дозе через 5 минут – 4 дозы (без эффекта)
- 15-38 – Тав. Acidi acetylsalicylici 250 mg p/os
- 15-38 – Тав. Plavix 300 mg p/os
- 15-39 – Sol. Clexani 4000 ED в/в
- 15-42 – Sol. Betaloc 10 mg в/в
- 15-45 – Sol. Morphini hydrochloride 1% – 1 ml в/в дробно
- ЭКГ-мониторинг
- госпитализация на носилках в региональный сосудистый центр.
Результат лечения
Улучшение. Болевой синдром купирован введением морфина, за время транспортировки не возобновлялся.