Дефицит объема жидкости характерен для хирургических, травматологических и акушерских больных и связан со многими факторами. Основными из них являются: исходное состояние больного, отсутствие приема жидкости перед операцией (до 12 ч), тошнота и рвота, предоперационное очищение кишечника, вазодилатация, вызванная сосудорасширяющими препаратами (например, применение местных анестетиков при использовании спинального и/или эпидурального обезболивания), интраоперационной потерей жидкости и кровотечение.
Гиповолемия также может развиваться и вторично на фоне генерализованного повреждения эндотелиального барьера, например, при воспалении, приводящем к диффузной капиллярной утечке и переходу жидкости из внутрисосудистого в интерстициальное пространство.
Именно поэтому инфузионная терапия при оперативных вмешательствах (в зависимости от их объема и длительности) является неотъемлемой и важной частью современного анестезиологического пособия.
Отсутствие инфузионной терапии у больных даже при малотравматичных и не особо длительных оперативных вмешательствах (при наличии адекватной анестезии) может способствовать в послеоперационном периоде развитию инфекционных осложнений, длительному заживлению операционного шва и значительному удлинению реабилитационного периода.
На сегодняшний день, рациональная и адекватная интраоперационная инфузионная терапия является значимым компонентом анестезиологического пособия, поддерживающим гомеостаз и снижающим процент послеоперационных осложнений.
Поэтому в программе интраоперационной инфузионной терапии, должны использоваться наиболее эффективные, безопасные, экономически выгодные, а также обладающие большой терапевтической широтой действия современные кристаллоидные и коллоидные растворы.
Основные принципы интраоперационного замещения жидкости
Инфузионная терапия может дать оптимальный лечебный эффект только тогда, когда врач четко представляет цель применения того или иного инфузионного раствора и его механизм действия.
Безусловно, что одной из главных задач интраоперационной инфузионной терапии является обеспечение стабильной системной гемодинамики путем быстрого восстановления объема циркулирующей плазмы, избегая чрезмерного накопления жидкости в интерстициальном пространстве. Более того, проводимая инфузионная терапия должна оказывать минимальное негативное влияние на гемостаз, электролитный и кислотно-щелочной баланс.
Одним из важнейших вопросов современной инфузионной терапии остается проблема использования в определенных клинических ситуациях тех или иных кристаллоидных и коллоидных растворов. На сегодняшний день, единого мнения, какие растворы – коллоидные или кристаллоидные, и в каком процентном соотношении, использовать в программе интраоперационной инфузионной терапии нет.
Основные аргументы в пользу выбора того или иного инфузионного раствора должны основываться на основании тяжести состояния больного, правильной и адекватной интерпретации различных показателей гомеостаза, а также имеющейся или возникающей клинической ситуации.
Введенные растворы, могут оставаться во внутрисосудистом пространстве или переходить в интерстициальное/внутриклеточное пространства. Кристаллоиды с большей скоростью, чем коллоиды, уходят из внутрисосудистого пространства и распределяются в интерстициальном пространстве. Поэтому назначение исключительно кристаллоидов связано с риском образования отека, особенно в поврежденных оперативным лечением тканях и органах. Кроме того, введение больших количеств несбалансированных кристаллоидных растворов ведет к гиперхлоремическому ацидозу и другим негативным эффектам.
В свою очередь, коллоидные растворы по сравнению с кристаллоидными, более длительное время могут существовать в сосудистом русле и способны дольше удерживаться в системе микроциркуляции, что приводит к эффективному увеличению сердечного выброса и улучшению снабжения тканей кислородом.
Объем инфузионной терапии во время операции
Коррекция предоперационного дефицита жидкости – краеугольный камень в предупреждении тяжелой артериальной гипотонии во время вводного наркоза и синдрома гипоперфузии во время анестезии.
При проведении интраоперационной инфузионной терапии восполняют физиологические потребности в жидкости (поддерживающая терапия), сопутствующий дефицит жидкости, в также потери через операционную рану (включая кровопотерю).
На объем инфузионной терапии во время операции влияет большое количество факторов, которые должны быть учтены при осмотре больного и по возможности корригированы во время проведения предоперационной подготовки.
В течение последних лет опубликовано значительное количество различных точек зрения на объем инфузионной терапии во время оперативного лечения.
В последнее время в зарубежной литературе появились публикации, свидетельствующие, что ограничение объема инфузионной терапии во время операции имеет преимущество перед так называемым «обычным или стандартным» объемом жидкости. Суть данных исследований состоит в том, что ограниченное поступление жидкости будет значительно снижать риск возникновения осложнений инфузионной терапии и улучшать исход после оперативного лечения.
В то же время, нет общепринятого определения и внятного понимания «ограниченного или сухого» режима введения жидкости или режима «перегрузки». Кроме того, в данных работах не акцентируется внимание на возрасте больных, соотношении кристаллоиды/коллоиды в программе интраоперационной инфузионной терапии и выраженности травматичности оперативного лечения.
Более того, даже умеренная интраоперационная гиповолемия, которую достаточно трудно диагностировать клинически и с помощью традиционного мониторинга (например – частоты сердечных сокращений, систолического, диастолического и среднего артериального давления, и центрального венозного давления), может обусловливать нарушения капиллярной перфузии, которые, в свою очередь, вызывают метаболические нарушения, усугубление гиповолемии и дисфункцию органов.
В настоящее время, многие анестезиологи придерживаются тактики интраоперационного волемического возмещения, разработанной A Berry и соавт. (1995) и Р. Barash и соавт. (1993), в которой объем интраоперационной инфузионной терапии зависит от травматичности и длительности оперативного лечения.
- При операциях с минимальной травмой тканей (холецистэктомия, кесарево сечение и др.) весь объем интраоперационной инфузионной терапии составляют исключительно кристаллоиды (от 3 до 4 мл/кг/час).
- При операциях средней травматичности (гистерэктомия, резекция желудка и др.) объем интраоперационной инфузионной терапии составляет 6 мл/кг/час и включает в себя кристаллоиды и коллоиды в соотношении 4:1.
- При операциях с массивной травмой тканей (панкреатодуоденальная резекция, протезирование тазобедренного сустава и др.) объем интраоперационной инфузионной терапии составляет от 8 до 9 мл/кг/час и включает в себя кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1.
Методология безопасной инфузионной терапии
Качественному составу инфузионной терапии сегодня придается большое значение. Именно качественный состав инфузионных (кристаллоидных и коллоидных) сред определяет степень их воздействия на органы и системы и влияние на гомеостаз организма.
На 27 Международном симпозиуме специалистов интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи (Брюссель, март 2007 года) было принято решение использовать в программе инфузионной терапии у больных, особенно находящихся в критических состояниях, самых безопасных синтетических коллоидных растворов гемодинамического типа действия, которые не оказывают негативного воздействия на гемостаз и имеют значительную терапевтическую широту действия.
Такими синтетических коллоидными растворами были признаны растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0,42 и 130/0,4. Также на симпозиуме было озвучено, что растворы ГЭК 450/0,7 не должны применяться у больных в критических состояниях из-за большого количества побочных эффектов (грубое влияние на гемостаз) и низкой терапевтической широты действия (20 мл/кг массы тела), а растворы гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 должны применяться у больных в критических состояниях с особой осторожностью.
Кроме того, использование растворов ГЭК 200/0,5 может сопровождаться накоплением препарата в тканях организма. Депонирование молекул гидроксиэтилкрахмала в организме зависит от общей дозы введенного раствора, длительности введения и типа применяемого раствора. На сегодняшний день, только растворы ГЭК 130/0,42 и 130/0,4 имеют короткий период циркуляции в сыворотке крови, что, в свою очередь, обусловливает их быстрый метаболизм и минимальное депонирование в тканях.
Более того, не было отмечено эффекта кумуляции в организме после многократного применения данных растворов и не регистрировалось негативное влияние на систему гемостаза даже при инфузии значительных объемов данных растворов (до 50 мл/кг массы тела). На сегодняшний день, по данным большинства исследований из всех известных механизмов воздействия синтетических коллоидов на гемостаз для ГЭК 130/0,42 и ГЭК 130/0,4 отмечена только гемодилюция, что выгодно отличает их от других препаратов ГЭК.
Таким образом, все указанные свойства объясняют эффективность применения ГЭК 130/0,42 и 130/0,4 в хирургии, акушерстве и гинекологии, травматологии, медицине критических состояний и особенно у больных с тяжелым сепсисом.
В отличие от растворов ГЭК 200/0,5, 130/0,42 и 130/0,4 раствор 4% модифицированного желатина (МЖ) элиминируется из организма не только посредством клубочковой фильтрации (от 90 до 95% перелитого раствора) без опасности развития осмотического нефроза, но и кишечником (от 5 до 10% перелитого раствора). Более чем 60% введенного в сосудистое русло 4% МЖ выводится с мочой в первые сутки.
Фракции препарата, которые непосредственно не выводятся почками, разлагаются путем протеолизиса. Этот процесс настолько эффективен, что нет явлений кумуляции даже при почечной недостаточности, хотя доза препарата при этом должна быть снижена. Задержка препарата в организме происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы всего в течение 24-48 часов. Именно данные особенности метаболизма 4% раствора МЖ являются решающими в практически полном отсутствии анафилактических реакций у больных.
Коллоидно-осмотическое давление 4% раствора МЖ эквивалентно человеческому альбумину, что не способствует дегидратации интерстициального пространства. Волемический эффект 4% раствора МЖ составляет 100%, а длительность терапевтического действия до 4 часов, что обусловливает эффективное увеличение сердечного выброса и приводит к существенному улучшению снабжения тканей кислородом. Терапевтическая широта действия составляет до 200 мл/кг массы тела в сутки, что выгодно отличает 4% раствора МЖ от коллоидных растворов других групп.
К числу положительных свойств препарата можно также можно отнести отсутствие отрицательного влияния на гемостаз даже при больших объемах инфузии и возможность применения на фоне продолжающегося кровотечения, при коагулопатии потребления и тромбоцитопении.
В последнее время в зарубежной и отечественной литературе стали появляться исследования по использованию так называемых «комбинированных» препаратов ГЭК. К разряду комбинированных препаратов ГЭК относится тетраспан. Это раствор 6% ГЭК 130/42, растворителем которого является сбалансированный электролитный раствор изотонического Стерофундина.
В сравнении с другими растворами ГЭК, Тетраспан является наиболее физиологичным и безопасным препаратом. Это связано с тем, что все известные растворы ГЭК (Рефортан, Стабизол, Инфукол, Венофундин, Волювен и т.д.) имеют в своем составе изотонический раствор 0,9% натрия хлорида. Это означает, что при высокообъемной инфузии коллоидов, так же как при инфузии изотонического хлорида натрия потенциально возможно развитие гиперхлоремического ацидоза.
Было выявлено, что применение Тетраспана в программе инфузионной терапии не изменяет электролитный и кислотно-основной состав плазмы крови, а также не влияет на гемостаз и функцию почек.
На сегодняшний день, только использование в программе инфузионной терапии тетраспана позволяет соблюдать концепцию сбалансированной инфузионной терапии, которая заключается в том, чтобы не только создать врачу максимально комфортные условия при проведении инфузионной терапии (в неотложных ситуациях врач не тратит время на выбор стартового раствора у больных практически с любой патологией, особенно в тех ситуациях, когда невозможно или по каким- либо причинам нельзя провести лабораторную диагностику водно-электролитных и кислотно-основных нарушений гомеостаза, так как в арсенале врача существует готовый к применению сбалансированный инфузионный раствор), но и осуществлять инфузионную терапию раствором, эмпирически отвечающим потребностям больного в воде и электролитах в любых клинических ситуациях.
Безусловно, что применение сбалансированных кристаллоидных растворов в сочетании со сбалансированными коллоидными растворами в программе инфузионной терапии является наиболее безопасным вариантом введения жидкости. Потому, что, именно сбалансированные растворы в отличие от несбалансированных не вызывают негативных изменений электролитного состава плазмы и не усугубляет метаболический ацидоз, что крайне важно для больных, находящихся в критических состояниях, а также при условии отсутствия современного лабораторного контроля водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов больного.
При введении в сосудистое русло больного больших количеств несбалансированного кристаллоидного раствора, в частности 0,9% натрия хлорида, развивается гипернатриемия и гиперхлоремия. Последствием этого электролитного дисбаланса, а особенно гиперхлоремии, является возникновение гиперхлоремического метаболического ацидоза. Вероятность его развития у больного прямо пропорциональна количеству введенного 0,9% раствор натрия хлорида.
Сегодня, существуют отечественные и зарубежные исследования, подтверждающие преимущество использования сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического в виде моноинфузии в программе инфузионной терапии, так и в сочетании со сбалансированным коллоидным раствором 6% ГЭК 130/42 (тетраспан), перед программой инфузионной терапии с участием несбалансированных кристаллоидов и коллоидов.
Ключевые положения из анализа интраоперационной инфузионной терапии
- Единого мнения, какие растворы – коллоидные или кристаллоидные, и в каком соотношении, использовать в программе интраоперационной инфузионной терапии нет.
- Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на основании тяжести состояния больного, правильной и адекватной интерпретации различных показателей гомеостаза, а также имеющейся или возникающей клинической ситуации.
- Утверждение о том, что ограниченное поступление жидкости будет значительно снижать риск возникновения осложнений инфузионной терапии и улучшать исход после оперативного лечения требует дальнейшего исследования и изучения.
- Наиболее часто используемой тактикой интраоперационного волемического возмещения, является тактика, в которой объем интраоперационной инфузионной терапии, зависит от травматичности и длительности оперативного лечения.
- В программе интраоперационной инфузионной терапии должны использоваться наиболее безопасные кристаллоидные и коллоидные растворы.
- Использование в программе интраоперационного волемического возмещения сбалансированных кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет, в отличие от несбалансированных кристаллоидных и коллоидных растворов, не оказывать воздействия на показатели электролитного и кислотно-основного баланса.
- Имеются все основания для более широкого применения сбалансированных кристаллоидных изотонических растворов в программе интраоперационной инфузионной терапии как в моно режиме, так и в сочетании со сбалансированными коллоидными растворами гемодинамического типа.
Таким образом, на сегодняшний день развития медицины эффективной, рациональной, оптимальной и безопасной можно считать инфузионную терапию, которая не только способствует действенной стабилизации системной гемодинамики, но и негативно не влияет на параметры гемостаза, водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов.
Гирш А.О, Какуля Е.Н., Иванов К.А., Ушакова Н.Г., Чугулев И.А., Шакирова З.А.
2013 г.