У пациентов, перенесших критическое состояние, часто отмечается снижение активности мыслительных функций различной выраженности и продолжительности. С учетом растущего количества тяжелых больных, поступающих в отделения и палаты интенсивной терапии, долгосрочное ухудшение мыслительных процессов может стать значительной проблемой для общественного здравоохранения, оказывая существенное негативное влияние на качество жизни пациента после перенесенного критического состояния.
Впервые когнитивные нарушения у больных, перенесших критическое состояние, были отмечены в кардиохирургии и расценивались изначально как следствие перенесенной интраоперационно гипоксии, в связи с чем П. Бэдфордом в 1955 г. Была сформулирована концепция послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД).
В 80–90-х годах прошлого века появились публикации, в которых отмечалось, что когнитивные нарушения могут наблюдаться у кардиологических больных еще до операции. Было отмечено, что послеоперационные когнитивные дисфункции могут развиваться у больных и при некардиохирургических операциях.
В начале XXI века проблема когнитивных нарушений как в послеоперационном периоде, так и при других критических состояниях приобрела значительную актуальность, однако, несмотря на это и на почти шестидесятилетнюю историю изучения послеоперационных когнитивных дисфункций, в мире до сих пор нет консенсуса относительно как определения самой этой патологии, так и набора диагностических тестов, применяемых для оценки состояния когнитивных функций.
Когнитивные функции являются наиболее сложно организованными, поскольку они обеспечивают адаптацию человека не только к физическим условиям среды обитания, но и к существованию в конкретной социальной среде.
Отличие когнитивных функций как механизма адаптации к условиям жизни от других механизмов заключается в том, что они позволяют прогнозировать еще не наступившие изменения в окружающей или социальной среде и заранее формировать стратегию адаптации.
Реализация когнитивных функций требует объединенного и согласованного участия практически всех структур головного мозга. Именно поэтому малейшая дискоординация, малейшее рассогласование деятельности клеток нервной системы проявляются нарушением прежде всего этих функций.
Из этого следует, что любое, даже самое незначительное нарушение функционирования ЦНС обязательно проявляется снижением когнитивных функций в той или иной степени, а значит, изучение состояния когнитивных функций может быть использовано в качестве мониторируемого признака состояния ЦНС. Прежде всего это важно в неврологии и нейрохирургии, но не менее важным использование такого мониторирования является и для анестезиологии и интенсивной терапии.
Одной из форм острой дисфункции головного мозга, которая может быть обусловлена критическим состоянием и ассоциируется с повышенным уровнем смертности, является делирий. Кроме того, факторы, вызывающие делирий, включая использование седативных и анальгезирующих средств, также могут способствовать долгосрочной познавательной дисфункции.
Исследование когнитивных функций должно обязательно учитывать выраженность болевого фактора, поскольку в нейрональную сеть, активируемую при болевых стимулах, вовлечены не только проекционные соматосенсорные области коры больших полушарий, но и структуры головного мозга, участвующие в реализации когнитивных функций, мотиваций, эмоций.
На состояние когнитивных функций влияет не только острая по срокам развития боль, но и хроническая. По данным литературы, хроническая боль наиболее часто сопровождается нарушением отсроченного воспроизведения и памяти, связанной с вербальным материалом. Так, у пациентов с хронической болью в спине вне зависимости от возраста выявляются когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении памяти, внимания, гибкости мышления и скорости обработки информации.
Можно выделить пять факторов, вызывающих редукцию функций и структуры любого органа:
- Снижение или полное отсутствие потребности в функции.
- Необеспеченность органа энергией, необходимой для выполнения функции.
- Необеспеченность органа веществами, необходимыми для реализации функции.
- Нарушение внутриклеточного гомеостаза и метаболизма в клетках органа.
- Нарушение взаимодействия между клетками внутри органа и с клетками других органов.
Критические состояния, а также методы анестезии и интенсивной терапии являются факторами, способствующими редукции когнитивных функций, поскольку у больного, находящегося в критическом состоянии, реализуются все пять причин снижения активности когнитивных функций:
- уменьшается потребность в когнитивных функциях;
- ухудшается энергетическая обеспеченность когнитивных функций;
- нарушается обеспечение веществами, необходимыми для реализации когнитивных функций,
- внутриклеточный гомеостаз,
- соотношение анаболических и катаболических процессов,
- межклеточное взаимодействие.
Снижение потребности в когнитивных функциях может носить временный и постоянный характер. Постоянное снижение потребности в когнитивных функциях может наблюдаться в пожилом возрасте или при наличии хронического заболевания, сопровождающегося стойкой или длительной инвалидизацией и невозможностью дальнейшей работы по специальности, и может быть обусловлено изменением ритма жизни, отсутствием необходимости в мыслительной деятельности прежней интенсивности, сокращением контактов на бытовом уровне, а также сенсорной недостаточностью вследствие ухудшения зрения и слуха.
Временное снижение потребности в когнитивных функциях возникает в результате госпитализации, ограничения в связи с этим круга привычного общения и привычной интеллектуальной нагрузки, из-за сосредоточенности на состоянии своего здоровья и ощущениях, связанных с болезнью.
Эта причина снижения когнитивных функций в какой-то степени может быть устранена или значительно нивелирована без применения лекарственных препаратов — достаточно обеспечить больного дозированной интеллектуальной нагрузкой, обеспечивать достоверной и доступной его восприятию информацией о методах применяемого лечения, изменениях в состоянии его здоровья и перспективах лечения.
Кроме того, временное снижение потребности в когнитивных функциях может возникнуть при дефиците сенсорной нагрузки, что наблюдается, например, в результате анестезии и проявляется в виде послеоперационной когнитивной дисфункции.
Второй фактор, вызывающий снижение когнитивных функций, — недостаточное производство энергии для их реализации — может быть проявлением различных критических состояний, сопровождающихся гипоксией нейронов коры головного мозга, токсическим угнетением мозгового метаболизма или недостаточным поступлением глюкозы в нейроны.
Кроме глюкозы и кислорода, необходимых для выработки энергии, нейроны нуждаются и в других веществах, таких, например, как вода и электролиты, дисбаланс которых в организме может вызвать серьезные нарушения в работе ЦНС.
Существенное влияние на когнитивные функции оказывает также состояние обмена медиаторов и передачи импульсов на уровне синаптической щели, что может наблюдаться как при некоторых видах острых экзогенных интоксикаций, так и при различных заболеваниях, сопровождающихся образованием эндогенных нейротоксинов.
Механизмы развития когнитивных нарушений в настоящее время недостаточно понятны, но, очевидно, включают:
- гипоксию;
- нарушение регуляции обмена глюкозы;
- расстройства метаболизма;
- воспалительные процессы;
- эффекты седативных и наркотических препаратов.
Соответственно, любые критические состояния, сопровождающиеся этими патогенетическими факторами, могут вызывать ухудшение когнитивных функций той или иной степени.
В многоцентровом проспективном когортном исследовании BRAIN-ICU, включавшем пациентов терапевтического или хирургического ОИТ, было выявлено, что каждый четвертый пациент спустя 12 месяцев после перенесенного критического состояния имел снижение когнитивных функций, по степени тяжести сопоставимое с легкой формой болезни Альцгеймера.
Помимо этого, у каждого третьего пациента когнитивный дефицит, как правило, был связан с умеренным травматическим повреждением головного мозга.
Познавательная дисфункция затрагивала больше нейропсихологических областей по сравнению с болезнью Альцгеймера, однако была схожа с нарушениями в результате травмы головного мозга умеренной степени. Только у 6 % пациентов подтвердилось наличие когнитивной дисфункции легкой или средней степени тяжести до поступления в ОИТ. Это свидетельствовало о том, что глубокие когнитивные нарушения развились у большинства пациентов впервые.
Долгосрочное когнитивное снижение имело место как у пациентов пожилого возраста, так и у более молодых, независимо от наличия коморбидных состояний в анамнезе. Нарушение когнитивных функций негативно сказывается на качестве жизни больного и его окружения.
Согласно Н.Н. Яхно, принято выделять три степени когнитивных нарушений:
- легкие;
- умеренные;
- тяжелые.
Самой тяжелой формой когнитивных нарушений является деменция. Кроме того, в последнее время выделяют такую разновидность когнитивных нарушений, как мягкое когнитивное снижение, которое еще получило название «субъективные когнитивные нарушения», долгое время, считавшееся проявлением преимущественно тревожного расстройства или вариантом нормы.
Тяжелым и когнитивными нарушениями (ТКН) называют моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациентом, т.е. вызывают профессиональную, социальную и/или бытовую дезадаптацию. К ТКН относится, в частности, деменция дегенеративной или сосудистой природы.
Умеренные когнитивные нарушения представляют собой моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают дезадаптацию, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях.
Легкие когнитивные нарушения констатируют в случае снижения одной или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (индивидуальной нормой). Как правило, легкие когнитивные нарушения не вызывают трудностей в быту и профессиональной деятельности.
Субъективные когнитивные нарушения являются вариантом нормы и связаны не с поражением собственно памяти, а с физиологическими колебаниями внимания. Внимание, в свою очередь, определяется рядом факторов — мотивацией, напряженностью бодрствования, количеством предъявлений запоминаемого материала, увеличением объема работы и/или снижением количества и качества отдыха.
Наличие у больного когнитивных нарушений прямо не влияет на течение критического состояния, но известно, что создание положительного настроя на лечение, активное участие и заинтересованность больного в лечебном процессе являются факторами, способствующими более быстрому и более качественному выздоровлению, а значит, мероприятия по коррекции когнитивных нарушений, обусловленных критическими состояниями, могут способствовать более быстрому восстановлению эффективного функционирования и других систем, а вместе — способствовать более быстрому купированию критического состояния.
С другой стороны, контроль состояния и динамики когнитивных функций больного, находящегося в критическом состоянии, может помочь своевременному выявлению ухудшения соматического статуса и позволит спрогнозировать дальнейшее течение критического состояния.
Таким образом, когнитивные нарушения, обусловленные критическими состояниями, представляют собой, с одной стороны, значительную проблему для анестезиологии и интенсивной терапии, поскольку могут усугублять течение острого периода, а с другой стороны, изменения состояния когнитивных функций могут помочь в раннем выявлении отрицательной динамики в течении критического состояния.
Поскольку когнитивные нарушения при критических состояниях развиваются вследствие нарушения нормального функционирования ЦНС, вполне оправданным будет считать их проявлением острой церебральной недостаточности. Такой взгляд на когнитивные нарушения, обусловленные критическим состоянием, позволит сформировать соответствующие принципы их профилактики и терапии.
Криштафор А.А.
2015 г.