Несмотря на очевидные достижения в разработке новых методов диагностики и интенсивной терапии, преэклампсия и эклампсия остаются ведущими осложнениями гестационного периода, занимая одно из первых мест и являясь причиной наступления преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты, развития плацентарной дисфункции, задержки роста плода.
Высокая частота материнских (12,9 %) и перинатальных (9,5—30,0 %) потерь превращает преэклампсию в важную медико-социальную проблему. Некорригируемая артериальная гипертензия (АГ) во время беременности у пациенток с преэклампсией остается наиболее частой причиной материнской и перинатальной смертности.
Изучению причин развития АГ у беременных и родильниц с преэклампсией посвящены многочисленные экспериментальные и клинические исследования, при этом целостной теории патогенеза гипертензивного синдрома при преэклампсии не существует.
До настоящего времени основное внимание в развитии АГ при преэклампсии уделялось изменениям со стороны центральной и периферической гемодинамики. Вместе с тем одним из патогенетических механизмов повышения артериального давления (АД) является нарушение вегетативной регуляции.
В фармакотерапии АГ в период беременности важным является не только выбор лекарственного средства, но и время начала терапии. Задача усложняется необходимостью учета одновременно интересов двух пациентов — матери и плода, которые не всегда совпадают.
Следует отметить, что практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод/новорожденного. Выбор терапевтической тактики затрудняет недостаток доказательных данных, так как в силу этических проблем рандомизированные плацебо-контролируемые исследования у беременных женщин проводятся редко.
Для оценки риска для плода при применении лекарственных средств беременными используется классификация США Food and Drug Administration (FDA, 2002).
Для купирования выраженной артериальной гипертензии у пациенток с тяжелой преэклампсией и эклампсией используются три основных подхода:
- американский (основным компонентом является магнезиальная терапия);
- европейский (магнезиальная терапия в сочетании с антигипертензивными средствами);
- нестандартизированный (бессистемный подход, заключающийся в применении большого количества препаратов, как правило без обоснования).
Идеальным препаратом для контроля АД у беременных с АГ может быть препарат, который безопасен для матери и плода; достаточно быстро оказывает антигипертензивное действие, но не вызывает критического снижения АД; удобен в использовании.
Следует отметить, что многие современные лекарственные средства с доказанной эффективностью имеют противопоказания к применению у беременных. При этом некоторые препараты, широко применяемые для лечения артериальной гипертензии у беременных в ряде стран, не зарегистрированы в нашей стране.
В настоящее время в нормативной документации из препаратов для коррекции артериальной гипертензии у пациентов с преэклампсией тяжелой степени рекомендуется использовать лабеталол, нифедипин, клонидин, метилдопа, гидралазин. Большинство из них по FDA относятся к категории C.
Магния сульфат не относится к антигипертензивным препаратам, является противосудорожным средством и по FDA относится к категории A. Препарат используется парентерально с целью профилактики судорожного синдрома при преэклампсии или рецидивирующих судорогах при эклампсии, а также в комплексной терапии острой тяжелой АГ.
В рандомизированных клинических исследованиях показано, что применение магния сульфата значимо снижает частоту развития эклампсии и материнскую смертность при АГ в период беременности.
Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если АД диастолическое > 110 мм рт.ст. Стартовая доза: 4 г сухого в-ва (16 мл 25% MgSO4 + 34 мл р-ра Рингера) в/в болюсно, медленно в течение 15 мин. Поддерживающая доза: 1 г/ч сухого в-ва MgSO4 в/в капельно.
Выбор метилдопы основан на результатах длительного и широкого опыта ее применения в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери и плода/новорожденного. Национальные общества по АГ США, Канады и Австралии в качестве альтернативы метилдопе рассматривают лабеталол и нифедипин пролонгированного действия.
Лабеталол — препарат, вызывающий комбинированную блокаду альфа- и бета-адренорецепторов, который снижает АД и уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), не ухудшая маточно-плацентарный кровоток.
В плацебо-контролируемом исследовании показано, что при мягкой и умеренной АГ во время беременности лабеталол не вызывает задержки внутриутробного развития плода или гипогликемии у новорожденных. Он более эффективно контролирует АД, чем метилдопа, и лучше переносится. По антигипертензивной эффективности его действие сопоставимо с гидралазином.
Лабеталол более удобен для длительного применения, однако может вызывать повреждение печени и потому обычно относится к препаратам второго ряда для лечения АГ при беременности. Дозы лабеталола внутрь составляют 0,1—1,2 мг/сут в 2—3 приема. При тяжелой АГ лабеталол вводят внутривенно. Внутривенные и пероральные формы его применяют как альтернативу гидралазину при тяжелой преэклампсии.
Нифедипин является антагонистом кальция дигидропиридинового ряда, активным вазодилататором, уменьшающим ОПСС, сохраняет при беременности высокую антигиперензивную эффективность. Нифедипин при однократном приеме является эффективным препаратом у беременных с преэклампсией.
По FDA его относят к классу С, т.е. к препаратам, в экспериментальных исследованиях которых выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), поэтому у беременных лекарственные средства могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода. В настоящее время нифедипин считается антигипертензивным препаратом второго ряда и назначается в случае неэффективности (или недостаточной эффективности) метилдопы, лабеталола.
Клонидин относится к группе центральных альфа2-агонистов, применяется в дозе 0,05—0,2 мг 2—4 раза в сутки. Максимальная доза — 2,4 мг/сут. Комбинация клонидина с бета-адреноблокаторами может потенцировать брадикардию, а наркотические анальгетики увеличивают его гипотензивный эффект. С осторожностью следует применять этот препарат при цереброваскулярной патологии, коронарной недостаточности, дисфункции синусового узла и почечной недостаточности. Резкое прекращение приема клонидина может вызвать рикошетный подъем АД.
Гидралазин относится по FDA к классу B и является одним из наиболее часто применяемых за рубежом препаратов для парентерального введения при внезапном резком повышении АД у женщин с АГ в период гестации. Многие авторы указывают, что гидралазин может вызвать достаточно много побочных эффектов у матери и брадикардию у плода.
L.A. Magee et al. в 2003 году опубликовали метаанализ 21 исследования, продемонстрировавший, что применение гидралазина ассоциируется с большим числом побочных эффектов для матери и плода, а также большей частотой неблагоприятных исходов беременности, чем применение лабеталола и нифедипина.
В Европе отказались от применения гидралазина и рекомендуют использовать при гипертонических кризах в период беременности лабеталол, нифедипин и метилдопу (перорально).
Дигидралазин способен оказывать неблагоприятное влияние на углеводный обмен, его применяют лишь в случае неэффективности других лекарственных средств, использующихся при купировании тяжелой АГ, — гидралазина, нифедипина, лабеталола.
В работах F.V. Ortega с соавт. (2012) был представлен опыт применения L-аргинина в качестве мощного регулятора сосудистого тонуса у пациенток с преэклампсией. По изучению применения в мире L-аргинина у беременных с преэклампсией различной степени тяжести были проведены международные клинические исследования Effect of L-Arginine Therapy on the Glomerular Injury of Ргеесlатрsiа: A Randomized Controlled Trial (медицинский центр Стенфордского университета, г. Стенфорд, штат Калифорния, США) (2006— 2010 гг.). По данным исследования установлено, что терапия L-аргинином способствовала эффективной коррекции гипертензии, существенному увеличению продолжительности беременности и повышению оценки новорожденных по шкале Апгар.
С учетом вышеуказанного проблема эффективной коррекции гипертензии у пациенток с тяжелой преэклампсией остается актуальной, являясь стимулятором поиска новых гипотензивных препаратов. В настоящее время одним из таких препаратов является урапидил (эбрантил), который имеет центральный и периферический механизмы действия, благодаря чему предотвращается рефлекторное повышение тонуса симпатической нервной системы и снижается ОПСС.
L.A. Magee с соавт. (2009) при применении урапидила в лечении артериальной гипертензии у пациенток с тяжелой преэклампсией наблюдали снижение артериального давления во всех случаях, без тахикардии или серьезных побочных эффектов.
M.R. Baggio и соавт. (2011) в проспективном исследовании изучали, какие изменения кровообращения плода или матери можно найти при помощи допплерографии на фоне терапии урапидилом. Были выявлены значительные изменения в маточной артерии на стороне плацентарной вставки в виде уменьшения сопротивления.
Таким образом, в условиях отсутствия идеального гипотензивного препарата для лечения беременных и родильниц с тяжелой преэклампсией, а также увеличения частоты данного осложнения беременности поиск новых гипотензивных препаратов, а также обсуждение целесообразности и безопасности их включения в состав интенсивной терапии данной категории пациенток является актуальной задачей современной анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве.
Черний В.И., Костенко B.C., Кабанько Т.П., Бернадинер Е.А., Стецик В.Ю.
2014 г.