Развитие современной медицины иногда наглядно демонстрирует нам свою спиралевидность, когда мы становимся свидетелями того, как ранее широко используемый метод и забытый затем по различным причинам вдруг возвращается в клиническую практику, пусть и в новом, более совершенном виде, подтверждая, что не все из того, чему нас учили в курсе философии так уж неправильно.
Сказанное выше, на наш взгляд, совершенно справедливо в отношении методики краниотомии в сознании (краниотомии в сознании) (awake craniotomy). Бывшая в течение многих лет по сути единственной относительно безопасной и клинически эффективной методикой обезболивания при интракраниальных нейрохирургических вмешательствах, она оказалась быстро забытой в 40—50-е годы прошлого столетия из-за внедрения в клиническую практику методики общей анестезии.
Однако с середины 80-х годов прошлого века можно наблюдать настоящий ренессанс методики, обусловленный ее внедрением в оперативную нейроонкологию — при удалении опухолей, расположенных вблизи функционально важных, прежде всего речевых, зон мозга. Конечно, современная методика краниотомии в сознании не слишком-то похожа на ранее использовавшуюся, прежде всего благодаря целому ряду технических усовершенствований, позволивших сделать ее более безопасной и комфортной.
Определение понятия
Краниотомия в сознании — это особая методика нейрохирургического вмешательства и его анестезиологического обеспечения, при которых в ходе операции предполагается одно- или многократное восстановление сознания у оперируемого больного до уровня словесного контакта с ним.
История методики краниотомии в сознании
Исторически методика краниотомии в сознании является, по-видимому, одной из самых древних методик обезболивания интракраниальных нейрохирургических вмешательств. На этапе становления нейрохирургии, как самостоятельной клинической дисциплины, именно обезболивание на основе комбинации местной анестезии по линии кожного разреза с введением раствора местного анестетика в точки выхода чувствительных нервов, иннервирующих скальп (локорегионарная анестезия — ЛРА), позволяло наиболее просто и эффективно решить проблему обезболивания нейрохирургических больных.
Нелишне напомнить, что методика общей анестезии при нейрохирургических вмешательствах имеет одно серьезное техническое ограничение: с момента введения Г. Кушингом в клиническую практику диатермокоагуляции в качестве метода остановки кровотечения, взрывобезопасность анестетика является основополагающим условием. Эту проблему удалось решить только в 50-х годах прошлого века, когда в клинической практике стал доступен первый взрывобезопасный анестетик галотан (закись азота в связи со слабыми анестезирующими/ анальгезирующими свойствами не может рассматриваться в качестве серьезной альтернативы).
Кроме того, к этому времени клиническое применение получил такой метод протекции верхних дыхательных путей, как интубация трахеи, а внедрение миорелаксантов и первых, пусть и примитивных, респираторов окончательно изменило ситуацию в пользу общей анестезии. ЛРА была благополучно забыта как в чистом виде, так и как компонент общей анестезии в нейрохирургии (непродолжительно действовавшие местные анестетики требовали добавления адреналина, что было на фоне применения галотана источником тяжелых нарушений ритма), за исключением хирургии эпилепсии, где методика сохранила свое значение.
Появление со временем новых, еще более управляемых, эффективных и малотоксичных анестетиков и анальгетиков, казалось вообще не оставляет каких-либо шансов для ЛРА. Однако ситуация неожиданно и в корне изменилась. Произошло это в 80-е годы прошлого века благодаря серии блестящих работ ряда ученых, но прежде всего двух американских нейрохирургов — М. Бергера и Г. Оджемана, которые не только ввели корковый меппинг в оперативную нейроонкологию, но и впервые дополнили его субкортикальным.
Простая и одновременно гениальная мысль, пришедшая в голову этим людям, была проста как все гениальное: если краниотомия в сознании на основе ЛРА и функциональное картирование мозга столь эффективны в предотвращении стойкого неврологического дефицита у больных, оперируемых по поводу эпилепсии, то почему этот подход не может быть использован с той же целью и эффектом при удалении внутримозговых опухолей лобно-теменно-височной локализации?
Реализация этого несложного подхода (по сути перенос его из хирургии эпилепсии в нейроонкологию), пропаганда его привели к все возрастающему интересу и как следствие возвращению метода краниотомии в сознании в практику нейрохирургии и нейроанестезиологии. Сейчас количество публикаций по теме краниотомии в сознании, по данным базы данных MedLine, превышает 250.
Методика вызывает серьезный интерес у нейрохирургов, анестезиологов, нейрофизиологов и нейропсихологов, но главное — методика краниотомии в сознании продолжает развиваться и совершенствоваться, о чем свидетельствует, например, появление новой схемы краниотомии в сознании бодрствование—бодрствование, но реализуемой с применением медицинского гипноза.
Противопоказания для проведения краниотомии в сознании
Невозможность осуществления методики
- трудности адекватного общения с пациентом: выраженные психические нарушения, детский возраст (5 лет и менее)
- языковые проблемы: уже имеющийся до операции грубый речевой дефицит, языковый барьер
отсутствие необходимых условий для проведения методики:
- отсутствие необходимой аппаратуры (нейростимулятор, энцефалограф, капнография бокового потока и др.)
- отсутствие опытного персонала, имеющего опыт проведения методики
- выраженная сопутствующая соматическая патология, например респираторная система (ХНЗЛ, хронический бронхит с частым кашлем, проблемы с внешним дыханием, обусловленные избыточной массой тела)
- повторные вмешательства — трудности достижения полноценной анальгезии из-за наличия рубцовых тканей в области предыдущего разрез
- тяжелый плохо контролируемый эписиндром
Нецелесообразность (например, метастатические поражения головного мозга)
Остальное (например, аллергия на местные анестетики)
Следует признать, что методика краниотомии в сознании не может быть успешно применена у части больных по самым различным причинам, среди которых невозможность адекватного общения с пациентом представляется одной из наиболее существенных. Если не удается адекватно контактировать с пациентом до операции, то на операционном столе сделать это будет еще труднее.
Тем не менее, видимо, не стоит сразу «ставить крест» на таких больных. В одном из наших наблюдений нам удалось достичь адекватного контакта с 9-летней девочкой и провести у нее краниотомии в сознании по схеме сон—пробуждение— сон, несмотря на то что у нее имели место выраженные психические нарушения. В целом следует признать, что отбор пациентов по данному критерию является процессом весьма творческим и зависит от многих важных деталей: тип и выраженность психических нарушений, эффект антиконвульсантов и психотропных препаратов, в том числе суточное распределение этого феномена и др.
Детский возраст пациента, особенно ранний, может стать серьезным «камнем преткновения» в успешном осуществлении методики краниотомии в сознании. Поэтому в большинстве обобщающих работ по краниотомии в сознании возраст менее 5 лет фигурирует в числе противопоказаний. Однако здесь тоже не все так просто.
Выше уже упоминалось наше клиническое наблюдение успешного проведения краниотомии в сознании у 9-летней девочки. Следует подчеркнуть, что в этом клиническом наблюдении из-за тяжелого фармакорезистентного эписиндрома, проявившегося впервые в возрасте 1 года, у девочки имели место выраженные психические нарушения и фактическое интеллектуальное развитие ребенка соответствовало возрасту 4—5 лет. Из опубликованных в литературе сообщений самый юный пациент, успешно перенесший краниотомию в сознании, был в возрасте 6 лет.
Нарушения речевой функции, уже имеющиеся до операции, являются весьма настораживающим моментом. К сожалению, некоторые пациенты уже при поступлении в клинику имеют выраженный речевой дефицит, что не удивительно, учитывая локализацию опухоли около речевых зон.
Наличие исходного речевого дефицита, который, как правило, несколько регрессирует на фоне дексаметазона, ставит под сомнение возможность проведения адекватного речевого меппинга. Это обусловлено, во-первых, тем, что практически все фармакологические препараты, используемые в ходе анестезии, особенно бензодиазепины, практически неизбежно вызывают усугубление уже имевшихся речевых нарушений; во-вторых, развитие даже бессудорожного эпиприпадка в ходе краниотомии в сознании в последующий постиктальный период характеризуется резким усугублением имевшихся речевых нарушений.
Языковый барьер может быть причиной невозможности проведения речевого меппинга. Попытаться решить эту проблему можно с помощью профессионального переводчика, если он согласиться присутствовать на операции.
Отсутствие необходимых условий для проведения краниотомии в сознании — важное ограничение методики без преодоления которого, на наш взгляд, даже не стоит приступать к решению этой задачи. Их можно условно разделить на аппаратные и человеческие.
Аппаратные вполне понятны: наличие нейростимулятора со специальным биполярным стимулирующим электродом, энцефалограф с электрокортикографическими электродами, ну и в ситуации краниотомии в сознании, выполняемой без протекции дыхательных путей, для контроля адекватности внешнего дыхания необходима капнография бокового потока.
Отсутствие опытного медицинского персонала, хорошо подготовленного для проведения краниотомии в сознании, на наш взгляд, следует рассматривать как весьма серьезное противопоказание для проведения краниотомии в сознании. Несмотря на то что методика краниотомии в сознании подробно описана в публикациях, в самой методике присутствует очень много мелких деталей, незнание и несоблюдение которых может привести к серьезным проблемам.
Выраженная сопутствующая соматическая патология редко является серьезной проблемой, препятствующей проведению краниотомии в сознании, учитывая особенности контингента больных — это в основном молодые и средних лет люди без серьезной сопутствующей соматической патологии. Неприятной проблемой может стать наличие хронической легочной патологии (например, хронический бронхит с кашлем) либо затруднения дыхания, обусловленные избыточной массой тела и большим животом.
Повторные нейрохирургические вмешательства в некоторых публикациях фигурируют как противопоказание для проведения краниотомии в сознании из-за трудностей достижения эффективной анальгезии. Вследствие ранее перенесенных краниотомий возможно формирование выраженных плотных рубцов на скальпе, наличие которых неизбежно нарушает нормальное распространение в тканях раствора местного анестетика. Однако и некоторые авторы, и мы имеем положительный опыт повторных краниотомии в сознании у ранее оперированных больных. Кроме того, можно прибегнуть к альтернативному обезболиванию (наркотические анальгетики). Поэтому в каждом случае этот вопрос должен решаться индивидуально.
Тяжелый эписиндром, который не удается в полной мере контролировать противосудорожными препаратами, может стать причиной серьезных проблем в ходе краниотомии в сознании. Более подробно этот вопрос рассмотрен в разделе «Осложнения».
Нецелесообразность проведения краниотомии в сознании. В том случае, когда у пациента имеется быстрорастущая метастатическая опухоль (метастаз рака легких, почки) целесообразность проведения краниотомии в сознании, которая может снизить радикальность удаления метастатической опухоли или быть не слишком нужной из-за особенностей роста метастазов в веществе мозга, в этой ситуации представляется дискутабельной.
Остальные противопоказания (например, аллергия на местные анестетики) встречаются относительно редко и могут быть преодолены изменением схемы краниотомии в сознании, например, использованием схемы краниотомии в сознании с наркотическими анальгетиками.
Показания к применению методики краниотомии в сознании
Показания к применению метода краниотомии в сознании в настоящее время крайне просты и понятны: удаление патологических очагов, расположенных вблизи функционально важных прежде всего речевых зон головного мозга. При этом удаляемыми нейрохирургом патологическими очагами могут быть опухоли, артериовенозные мальформации и фокусы эпилепсии.
Интересно, что та легкость, с какой преодолевают периоперационный период пациенты, оперированные в условия краниотомии в сознании, по сравнению с пациентами с той же патологией, но оперированными в условиях общей анестезии, стимулировала некоторых исследователей к рекомендации проведения вообще всех нейроонкологических вмешательств в условиях ЛРА, даже в тех ситуациях, когда речевой меппинг не предполагается и не нужен.
Нам видится этот подход не бесспорным, но приводимые авторами собственные результаты свидетельствуют о крайне быстрой послеоперационной реабилитации больных с выпиской их из клиники на 1—2-е сутки после операции. Очевидно, что такой подход вряд ли распространим на всех больных, что зависит от их исходного состояния, тяжести интракраниального процесса, осложнений периоперационного периода и еще целого ряда моментов, но сам по себе интересен и заслуживает внимания.
Схемы проведения краниотомии в сознании
В настоящее время разработаны две различные схемы проведения краниотомии в сознании. Первая и наиболее часто используемая схема называется сон—бодрствование—сон (asleep—awake—asleep). При этой схеме после проведения ЛРА скальпа пациент засыпает, пробуждается только на период картирования и далее снова засыпает.
Вторая схема была разработана ранее и несколько лет назад модифицирована анестезиологами из Регенсбурга под руководством проф. Э. Ханзена. Она получила название бодрствование—бодрствование (awake—awake) и суть ее сводится к тому, что все этапы операции (кроме ЛРА мягких тканей головы) выполняются без применения каких-либо анестетиков, а пациент бодрствует либо находится в состоянии медицинского гипноза.
Внутри схемы сон—бодрствование—сон целесообразно выделение двух вариантов, которые существенно отличаются технически: это схема без протекции дыхательных путей на период сна и схема с протекцией дыхательных путей. Для протекции дыхательных путей на этапах сна предложено использовать различные приспособления: обычный воздуховод, комбитюб и ларингеальную маску — это наиболее часто используемый вариант протекции дыхательных путей, и обычную интубацию трахеи.
Предоперационная подготовка
Пожалуй, ни перед каким другим нейрохирургическим вмешательством пациент не требует столь тщательной предоперационной подготовки, как перед проведением краниотомии в сознании. Причем ключевым моментом этой подготовки является ее психологический компонент. С пациентом, а лучше и с его близкими родственниками, обязательно в спокойной обстановке должны побеседовать оперирующий нейрохирург, анестезиолог и нейропсихолог.
У каждого из врачей своя задача. Нейрохирург объясняет сущность вмешательства, последовательность всех нейрохирургических манипуляций и главное для чего нужен весь этот нетрадиционный путь. Анестезиолог рассказывает последовательность своих действий, как это все будет протекать, но главное предупреждает о возможных проблемах в ходе операции (возможные болевые ощущения при проведении ЛРА и позднее, на этапе доступа, возможном позиционном дискомфорте, возможной тошноте и рвоте и т. д.) и обязательно информирует пациента, что ему нужно делать при появлении какой-либо из этих проблем.
Задача нейропсихолога — пройти с пациентом и, возможно, не один раз все те нейропсихологические тесты, которые будут предложены ему в ходе операции, так что бы пациент при реальном тестировании уже был с ними знаком. Обязательно необходимо достичь полного взаимопонимания с пациентом, без этого любая возможная проблема во время операции может стать критической.
При обычных нейрохирургических вмешательствах практически рутинно используется та или иная медикаментозная подготовка — премедикация, в состав которой обычно включаются разные транквилизаторы (чаще всего бензодиазепины), антигистаминные и иногда холинолитические препараты. краниотомии в сознании в этом отношении представляет собой принципиальное отличие.
Выше уже упоминалось о риске усугубления речевого дефицита на фоне различных медикаментов. Особенно опасны в этом отношении бензодиазепины, которые как раз и используются наиболее часто для снятия психоэмоционального напряжения перед операцией у пациента.
В настоящее время мы вообще отказались от какой-либо премедикации у больных, идущих на краниотомии в сознании, кроме противосудорожных препаратов. Последнее является принципиальным моментом. Вторичный эписиндром, обусловленный ирритативным эффектом опухоли, — достаточно частое явление среди кандидатов на краниотомии в сознании.
Как правило, они уже получают какую-либо противосудорожную терапию при поступлении в клинику. Ее ни в коем случае нельзя отменять, но нужно оптимизировать и усилить, если у пациента есть признаки неадекватно купированного эписиндрома. Мы сохраняем прием антиконвульсантов в обычной дозе (если она эффективна) до утра дня операции. Это единственная медикаментозная терапия, используемая у пациентов с краниотомии в сознании.
Проблема обезболивания
Адекватная блокада болевой импульсации из операционной раны является обязательным условием проведения эффективной краниотомии в сознании. Она может быть решена разными методами. Наиболее древним, простым и эффективным является проведение ЛРА мягких тканей головы в зоне хирургического вмешательства.
Методика ЛРА скальпа разработана достаточно давно и достаточно полно. Введение раствора местного анестетика (ропивакаин или комбинация бупивакаина и ксилокаина) вблизи точек выхода этих нервов в зависимости от используемого нейрохирургом доступа является исключительно эффективной мерой обезболивания и применяется большинством авторов.
Какая-либо специальная идентификация точек выхода этих нервов затруднительна, так как эти нервы чисто чувствительные, однако при комбинации регионарной анестезии с введением раствора местного анестетика по ходу предполагаемого кожного разреза обеспечивается практически 100% эффективность блокады ноцицептивной импульсации из раны.
В ситуации неполной блокады, что вполне закономерно для всех регионарных методов анестезии (примерно в 10% наблюдений), хирург всегда может усилить анальгетический компонент введением раствора местного анестетика в ткани операционной раны, а анестезиолог может использовать малые дозы наркотических анальгетиков.
Другим подходом в решении проблемы анальгезии при проведении краниотомии в сознании является аккуратное использование наркотических анальгетиков. Описано успешное применение фентанила, альфентанила и суфентанила, особенно ремифентанила, как наиболее управляемого из этой группы препаратов.
Применение наркотических анальгетиков достаточно эффективно блокирует ноцицептивную импульсацию, но создает ряд проблем общего порядка. Прежде всего это возможность выраженной респираторной депрессии, что диктует необходимость протекции дыхательных путей и респираторной поддержки (ИВЛ или ВИВЛ). Другим негативным эффектом применения наркотических анальгетиков может быть усугубление речевого дефицита, а это уже серьезно, так как ставит под вопрос проведение эффективного речевого меппинга.
Применение НПВС в чистом виде, конечно, не в состоянии полностью и эффективно решить проблему острой операционной боли, но может создать благоприятный фон для решения этой проблемы. Поэтому в ряде клиник, в том числе и в нашей, они рутинно используются в схемах краниотомии в сознании. Их введение в соответствии с концепцией преемптивной анальгезии начинают еще до хирургического этапа и повторяют по схеме вплоть до ближайшего послеоперационного периода.
Центральные а-адреномиметики (препараты клофелин и дексметомедин) также предложено использовать в схемах краниотомии в сознании. Эти препараты дают определенный собственный анальгетический эффект, кроме того, обеспечивают определенный уровень седации, при котором предоставленный себе пациент спит, но при активном контакте легко пробуждается.
Проблема управляемого выключения сознания
При использовании наиболее часто используемой схемы краниотомии в сознании сон—бодрствование—сон серьезной проблемой является управляемое выключение сознания у пациента. Для этой цели некоторые авторы предлагают различные препараты. Однако бесспорным «лидером продаж», рекомендуемым в большинстве опубликованных работ, является пропофол.
Действительно, уникальные фармакологические свойства этого гипнотика делают его препаратом выбора для управляемого выключения сознания при проведении краниотомии в сознании: быстрота наступления гипнотического эффекта при внутривенном введении, легкость в управлении глубиной анестезии (существующие программы для TCI — специальной методики, позволяющей на основании индивидуальных данных пациента рассчитать скорость инфузии, необходимую для достижения заданной целевой концентрации в центральном компартменте, возможность контроля глубины анестезии, например с помощью биспектрального индекса — БИС, в библиотеку которого пропофол включен), быстрота прекращения гипнотического эффекта после прекращения внутривенной инфузии, отсутствие какого-либо последействия и кумуляции даже при многочасовых инфузиях.
Ингаляционные анестетики и прежде всего севофлуран могут быть использованы в схеме проведения краниотомии в сознании. Можно обсуждать целесообразность применения ингаляционных анестетиков в схеме краниотомии в сознании, но нам она представляется неочевидной. Неблагоприятный эффект на основные показатели интракраниальной системы и прежде всего увеличение внутричерепного объема крови и частоты тошноты и рвоты, отсутствие следовой анальгезии все это хорошо известные и доказанные побочные эффекты ингаляционных анестетиков, которые могут затруднить успешное проведение краниотомии в сознании.
Центральные а-адреномиметики и прежде всего дексметомедин уже рекомендованы для включения в схему краниотомии в сознании. Были проведены даже сравнительные исследования проведения краниотомии в сознании в условиях внутривенной инфузии пропофола и дексметомедина, которые показали не меньшую эффективность последнего, а возможно и определенные преимущества из-за присущих ему анальгетических свойств и потенциально меньшей депрессии дыхания. Однако в большинстве обобщающих работ авторы сходятся во мнении о необходимости дальнейших исследований.
Интересной и абсолютно не изученной пока альтернативой может стать применение для управляемого выключения сознания в рамках краниотомии в сознании такого ингаляционного анестетика, как ксенон. Такое его свойство, как возможность очень быстрого восстановления сознания после прекращения его ингаляции, может оказаться весьма полезным при проведении краниотомии в сознании. Однако такая схема анестезии может оказаться несколько затратной, плюс ксенон не лишен тех же негативных эффектов на основные показатели интракраниальной системы (пусть и менее выраженных), что и у других ингаляционных анестетиков.
Интраоперационный мониторинг при проведении краниотомии в сознании
С позиции анестезиолога это весьма важный вопрос и очень близок к проблеме безопасности оперируемого больного в условиях краниотомии в сознании. Большинство авторов рекомендуют следующий набор модальностей физиологического мониторинга при проведении краниотомии в сознании.
В него входят наряду со стандартными модальностями и некоторые специфические. ЭКГ в трех отведениях, желательно с автоматическим анализом динамики сегмента ST и, возможно, спектральным анализом ритма сердца, неивазивное АД и, возможно инвазивное, пульсовая оксиметрия, температура тела (наружная), капнография и мониторинг глубины анестезии любым доступным методом, но предпочтительно с помощью технологии БИС.
Модальности интраоперационного мониторинга при проведении краниотомии в сознании
- Электрокардиография в трех отведениях с функцией анализа сегмента ST и, возможно, вариационной кардиоинтервалографии
- Пульсовая оксиметрия
- Неинвазивное измерение АД
- Инвазивное измерение АД (рекомендуется рядом авторов, но единого мнения нет)
- Капнография, в том числе бокового потока, для пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании и без протекции дыхательных путей
- Температура тела, наружная, например в подмышечной впадине
- Мониторинг глубины анестезии (наиболее изучена технология МГА с помощью биспектрального индекса — БИС)
- Мониторинг нейромышечной проводимости (в случае, если планируется применение миорелаксантов, однако наиболее распространенная технология TOF может быть неприятной для пациента)
На наш взгляд, вопрос об обязательном использовании инвазивного мониторинга АД не столь очевиден. Кроме ситуации удаления АВМ, когда динамический мониторинг АД исключительно важен, при удалении опухолей информация, получаемая с помощью неинвазивного измерения АД вполне достаточна.
Рекомендация же использования периферического артериального катетера для забора проб крови с целью анализа ее газового состава для диагностики нарушений функции внешнего дыхания нам представляется в значительной степени теоретической. Такой анализ требует времени даже при наличии газового анализатора в операционном блоке, но главное — при адекватном мониторинге пульсовой оксиметрии и капнографии необходимости в этом нет.
Несколько слов о капнографии. При проведении краниотомии в сознании по схеме без протекции дыхательных путей используется не совсем обычная капнография, так называемая капнография бокового потока (side stream capnography), при которой пробы газа для анализа забираются непосредственно из верхних дыхательных путей, как правило через специальную канюлю, которую иногда инкорпорируют в назальную систему для подачи кислорода пациенту. Большинство современных анестезиологических мониторов позволяют решить эту задачу без больших проблем, но получаемые значения и форма капнограммы должны оцениваться анестезиологом критически (например, переход на дыхание ртом вместо носового и др.).
Мониторинг глубины анестезии (МГА) является исключительно полезной модальностью при проведении краниотомии в сознании. Впервые он был предложен Hans и соавт. в 2000 г., и в своей практике мы неоднократно убедились в его полезности. Используя технологию БИС, мы в настоящее время не проводим ни одной краниотомии в сознании без МГА.
Осложнения во время проведения краниотомии в сознании
- Неэффективное обезболивание – 10% при ЛРА, рубцы при повторных вмешательствах – Добавить местный анестетик в рану, внутривенное введение наркотических анальгетиков
- Двигательное беспокойство по ходу операции – Не эффективное обезболивание. Позиционный дискомфорт – См. выше. Тщательная укладка, небольшие дозы наркотических анальгетиков
- Респираторные проблемы – Излишне глубокая анестезия. Исходные респираторные проблемы – Контроль глубины анестезии. Поддержание проходимости ВДП любым доступным способом
- Внутричерепная гипертензия, отек и набухание головного мозга с пролабированием его в операционную рану – Респираторные проблемы. Исходно выраженный отек и ВЧГ – См. выше. Дексаметазон, гиперосмолярные растворы, широкая трепанация
- Психомоторное возбуждение при пробуждении во время операции – Различны, не всегда очевидны – Ввести гипнотик и повторить процедуру пробуждения. БД не желательны
- Кровотечение, венозная воздушная эмболия, тригемено-кардиальный рефлекс – Повреждение артериальных и крупных венозных сосудов, недостаточная анальгезия – Планирование доступа, коррекция кровопотери и ВВЭ по существующим стандартам. Добавление местного анестетика, холинолитики
- Развитие судорожного или бессудорожного эпиприпадка – Плохо корригированный до операции эпи синдром. Ошибки в подборе стимула – Орошение раны ледяным раствором Рингера. Антиконвульсанты внутривенно
Значение каждого из перечисленных в таблице осложнений не одинаково как для пациента, так и для проведения процедуры краниотомии в сознании. Рассмотрим их подробнее.
Неэффективная анальгезия может быть следствием различных причин. При использовании ЛРА она наиболее часта и понятна. Ситуация может быть исправлена дополнительным введением раствора местного анестетика хирургом либо применением наркотических анальгетиков в небольших дозах.
Респираторные проблемы не так уж редки и характерны для схемы краниотомии в сознании без протекции дыхательных путей. Причиной их чаще всего является излишне глубокая анестезия. Их частота снижается при проведении МГА, но в случае их развития простые меры типа выведения нижней челюсти руками анестезиологом либо введения обычного воздуховода оказываются вполне эффективными. Реже требуется применение ларингеальной маски или даже проведение интубации трахеи.
Внутричерепная гипертензия, отек и набухание головного мозга с пролабированием его в операционную рану является серьезным, но к счастью достаточно редким осложнением при проведении краниотомии в сознании. В литературе описаны единичные наблюдения развития этого осложнения, в нашей практике оно было крайне редким.
К его развитию предрасполагают наличие внутричерепной гипертензии и отека мозга исходно (до операции), развитие респираторных нарушений на начальном этапе краниотомии в сознании, специфика хирургических манипуляций. Терапия этого осложнения должна быть строго ориентированной на причину, вызвавшую проблему, и, как правило, является эффективной. Другим подходом к профилактике этой проблемы является использование широкой краниотомии.
Психомоторное возбуждение при пробуждении — осложнение описано в литературе, но в нашей практике мы с ним не сталкивались.
Кровотечение, венозная воздушная эмболия (ВВЭ) и тригемино-кардиальный рефлекс описаны в литературе как осложнения краниотомии в сознании в единичных наблюдениях. Кровотечение может быть следствием богатой васкуляризации опухоли и краниотомии в сознании здесь ни при чем, но если респираторные проблемы вызвали гиперкапнию и увеличение внутричерепного объема крови, то они должны быть вовремя корригированы.
Мало вероятно, что краниотомии в сознании сама по себе увеличивает риск ВВЭ. Больные оперируются в положении лежа и зона трепанации далека от проекции крупных венозных коллекторов мозга. Можно предположить, что негативное внутригрудное давление в активную фазу вдоха при самостоятельном дыхании (в отличие от позитивного при ИВЛ) может способствовать более частому развитию ВВЭ, но это чистая теория.
Пожалуй, самым грозным интраоперационным осложнением в ходе краниотомии в сознании является развитие судорожного или бессудорожного эпиприпадка. К сожалению, вероятность его развития достаточно высока. С одной стороны, исходно эписиндром имеет место у большинства больных, идущих на краниотомии в сознании, с другой — используемая в ходе речевого меппинга электростимуляция корковых структур практически неизбежно связана с риском возможной стимуляции эпиприпадка.
Технически здесь очень важно соблюдение протокола постепенного увеличения силы электростимула под контролем электрокортикограммы. Но даже, несмотря на это, иногда стимуляция коры приводит к развитию эпиприпадка. Это крайне неприятное осложнение, которое может изменить весь ход последующих событий. Прежде всего, необходимо как можно быстрее купировать эпиприпадок.
Небольшие дозы бензодиазепинов (мидазолам внутривенно по 2,5—5 мг), как правило, эффективно «гасят» эпиактивность. В тяжелых случаях может потребоваться болюсное внутривенное введение тиопентала-натрия или даже его внутривенная инфузия (естественно, в условиях протекции дыхательных путей). Понятно, что это сразу ставит под большое сомнение возможность последующего проведения речевого меппинга коры.
Эффективной альтернативой медикаментозного торможения генерализованной эпиактивности является применение такого метода, как орошение коры мозга в зоне операции охлажденным раствором Рингера, предложенное Сарториусом и Бергером еще в 1998 г.. Метод высокоэффективен, не связан с фармакологической нагрузкой на больного и является, бесспорно, предпочтительным. Однако и он не влияет на феномен «постиктального молчания» — угнетения активности коры после перенесенного эпиприпадка. Поэтому так важно избегать этого осложнения для проведения успешного речевого меппинга.
Результаты краниотомии в сознании
Это важный аспект проблемы, так как он позволяет понять результативность всех наших непростых действий. Данных, опубликованных в литературе по данной проблеме, вполне достаточно и они однозначно свидетельствуют, что применение методики краниотомии в сознании позволяет не только избежать стойкого речевого дефицита практически у всех больных, но и увеличить объем резекции опухоли, приводя в итоге к увеличению медианы выживаемости в отличие от больных с аналогичной патологией, оперированных в условиях общей анестезии.
Наш опыт свидетельствует, что примерно у 20% больных после краниотомии в сознании все же отмечается нарушение функции речи, которое, однако, никогда не бывает стойким и, как правило, быстро регрессирует на фоне реабилитационных мероприятий. Эти результаты согласуются с данными других авторов.
Краниотомия в сознании и другие функционально сохраняющие подходы
Конечно, человечество не стоит на месте в своем прогрессе, в том числе и в сохранении высших корковых функций у оперируемых нейрохирургических больных. Здесь следует упомянуть прежде всего функциональную МРТ и трактографик), в том числе интраоперационную функциональную МРТ, и, конечно, современные навигационные системы.
Этот подход требует серьезных затрат времени и средств, но, бесспорно, дает весьма полезную информацию о взаимоотношениях патологического очага и функционально важных структур головного мозга. Однако это тема для отдельного обсуждения. В рамках же рассматриваемой методики краниотомии в сознании нам представляется важным другое: анализ современной литературы однозначно свидетельствует о том, что эти методики не должны противопоставляться краниотомии в сознании, но быть взаимодополняющими.
Заключение
Методика краниотомии в сознании, возможно одна из древнейших в нейрохирургии и нейроанестезиологии, в настоящее время вернулась в практику для особой группы больных и клинически высокоэффективна. Наш клинический опыт свидетельствует, что методика краниотомии в сознании хорошо воспринимается больными, в меньшей степени нейрохирургами, особенно недостаточно знакомыми с методикой, но это больше психологические проблемы, и ее клиническое применение абсолютно обоснованно при наличии показаний.
Методика краниотомии в сознании развивается и это тоже хороший признак. Так, появились методика меппинга зрительной коры, и пока лишь единичная публикация, обосновывающая применение краниотомии в сознании при удалении внемозговой опухоли с хорошими результатами. Количество нейрохирургических клиник, в которых методика краниотомии в сознании не просто активно применяется, а что называется «поставлена на поток» растет год от года.
Заслуживает внимания и тот факт, насколько проще и безболезненнее переносят интракраниальное нейрохирургическое вмешательство пациенты в условиях современных схем краниотомии в сознании, которые, безусловно, намного более щадящи и менее агрессивны в отношении головного мозга, как объекта анестезиологического вмешательства. Давайте работать в этом направлении.
А. Ю. Лубнин, А. С. Куликов, Г. Л. Кобяков, А. Г. Гаврилов
2012 г.