В настоящее время ведущее значение кровопотери в патогенезе травматического шока признано практически всеми учеными, занимающимися проблемой лечения тяжелой сочетанной травмы таза.
Острая кровопотеря и шок преобладают у пострадавших с сочетанной травмой. Среди непосредственных причин смерти она наблюдается в 80% летальных исходов, особенно на догоспитальном этапе.
Тяжесть травматического шока при травмах таза непосредственно связана с объемом и скоростью внутритканевой кровопотери. В.М. Шаповалов и др. (2000), анализируя данные литературы, отмечают, что травматический шок развивается у 30-58,9% пострадавших, причем, при стабильных (изолированных) повреждениях таза — у 20,2-30% из них, при нестабильных — у 86,5-100%. Частота шока III ст. при тяжелых нестабильных переломах таза составляла 75,0-86,5% пострадавших, из них в терминальном состоянии находились 13,5-20,0% пациентов.
Массивные внутритазовые кровотечения возникают у 37,5% пациентов с переломами таза. Артериальное кровотечение связано с нестабильными тазовыми переломами нестабильной гемодинамики у 10-20% пациентов. В 18,1% случаев гибель пациентов с повреждениями таза была связана с массивными артериальными кровотечениями.
Определение локализации источников кровотечения
Массивное кровотечение при переломах таза обусловлено, прежде всего, особенностями анатомического кровоснабжения тазовых костей и строения сосудистой системы. Венозные стволы надкостницы связаны непосредственно с синусами губчатого вещества. Таким образом, вена имеет фиксированный и мобильный участки и повреждается на границе этих отделов.
Тазовые костные и надкостничные вены широко анастомозируют с венами прилежащих мышц и внутренних органов. Кроме того, артерии, питающие кость, раздваиваются на две конечные ветви, которые образуют «лакуны», из которых берут начало вены. Поэтому кровотечения при повреждениях таза бывают продолжительными и обильными.
В современной литературе выделяют следующие источники внутреннего кровотечения при нестабильных повреждениях таза:
- артериальные стволы: (наиболее часто повреждаются) боковые и срединная артерии крестца, верхняя прямокишечная, запирательные и подвздошные артерии;
- венозные: пресакральные и паравезикальные сплетения, а также подвздошные вены;
- сосуды губчатой кости, которые, располагаясь в трабекулах, не спадаются и становятся причиной длительного многодневного кровотечения.
P.A. O’Neill, J. Riina, S. Sclafani и др. (1996) в результате анализа большого массива данных ангиографических исследований у пострадавших с нестабильными повреждениями таза определили наибольший риск повреждения артерий в заднем полукольце при травме по механизму вертикального сдвига, а в переднем — вследствие боковой компрессии, причем, множественные источники кровотечения выявлены ими у 57% пострадавших с нестабильной гемодинамикой.
Массивная внебрюшинная гематома при нестабильных тяжелых переломах таза нередко располагается в клетчатке с трех-четырех сторон от брюшной полости и чревата осложнениями: острой почечной недостаточностью, механической анурией, кишечной непроходимостью, тромбозом подвздошных вен таза, компартмент-синдромом, остеомиелитом, сепсисом, дегенеративными изменениями в нервных сплетениях. Это требует поиска эффективных способов как остановки кровотечения в остром периоде, так и профилактики осложнений в ближайшем и отсроченном периодах.
Источниками массивного кровотечения в забрюшинное пространство и внутритазовую клетчатку чаще всего являются поврежденные внутритазовые магистральные сосуды, пресакральные и околопузырные венозные сплетения и крупные сосуды губчатой кости таза. Повреждения различных сосудов таза встречаются в 22,1-30% случаев, причем, при смертельных исходах чаще диагностируются повреждения артерий или одновременно артерий и магистральных вен.
К.К. Стэльмах, проанализировав результаты 30 судебно-медицинских вскрытий погибших от тяжелых политравм с ведущим повреждением таза, отмечает, что ранения внутренней подвздошной артерии и вены имелись в 8 случаях, наружных подвздошных артерий и вен — в 3, внутренней подвздошной вены — в 11, полой вены — в 2 случаях и их ветвей — у всех погибших.
Интенсивность и продолжительность внутритазового кровотечения
B.C. Гостев приводит данные о скорости кровотечения при множественных травмах таза, называя цифру 800-1000 мл/ч. При обширных повреждениях таза и особенно – его заднего отдела, объем кровопотери может составлять 3000 мл при объемной скорости до 1000 мл/ч.
В.М. Шаповалов и др. (2000), анализируя данные литературы, отмечают, что переломы крыла подвздошной кости, ветвей лонных костей без смещения отломков сопровождаются внутренним кровоизлиянием объемом от 200 до 500 мл. Если диагностируют подобные переломы со смещением отломков, а также разрывы лонного симфиза, она увеличивается до 700-1000 мл, двойные вертикальные переломы типа Мальгеня — до 1500-2500 мл, двусторонние двойные вертикальные переломы — до 2000-3500 мл.
Исследования A.R. Burgess и соавт. показали, что даже при относительно стабильных повреждениях по механизму боковой компрессии (при наличии перелома в заднем полукольце таза) суточная кровопотеря составляла до 4,760 мл и продолжалась до 7 суток. Что касается вертикально нестабильных повреждений таза, то в работе Т. Pohlemann (1994) приводятся цифры суммарной кровопотери, равные 10,089 мл.
Таким образом, интенсивность кровотечения зависит от степени разрушения губчатых костей тазового кольца (вертлужная впадина, задние отделы подвздошной кости), при переломе которых формируется так называемая «кровоточащая костная рана». Чем больше переломов, чем больше общая площадь этой костной раны, тем больше кровотечение.
Обзор отечественной и иностранной литературы, представленный М.М. Дятловым (2001), подробно освещает сложившиеся в настоящее время представления о патогенезе внутритканевого кровотечения при переломах таза. В частности, экспериментально установлено, что в забрюшинное пространство входит под давлением 4 л жидкости (по данным других авторов — 5 л) при неповрежденном тазе, а при переломе и дестабилизации тазового кольца, вскрытии забрюшинного пространства и лапаротомии — 20 л.
Экспериментальные исследования П.П. Киселева (1950) показывают, что через сосуд диаметром 1,5 мм под давлением 10 мм рт. ст. за 1 ч можно ввести до 3 л жидкости. Причем гематома объемом 1 л занимает весь малый таз, 2 л — поднимается до почек по задней стенке живота и до пупочного кольца – по передней, 3 л — выше паранефральной клетчатки, а 4 л — распространяется практически до диафрагмы.
В экспериментах на трупах показано, что диастаз лонного сочленения величиной 10 см с расхождением крестцово-подвздошного сочленения на 3 см дополнительно увеличивает тазовый объем на 55%. Причем емкость таза у тех больных, которым перед лапаротомией не была выполнена стабилизация отломков, была на 26% больше.
Для ранней диагностики жизнеопасного массивного кровотечения в забрюшинном пространстве вследствие разрыва магистральных сосудов таза используется симптомокомплекс, предложенный М.М. Дятловым (2006) «диагностическая триада».
В триаду входят:
- механизм травмы — тупой удар сбоку, спереди, снизу, сзади или в их сочетании либо переезд (наезд) транспортного средства через таз;
- типичное медиальное смещение острого края дистального отломка тазовой кости при над- и чрезвертлужных переломах, смещение половины таза при переломе или вывихе;
- сочетание этих данных с быстрым нарастанием отрицательной динамики лабораторных показателей красной крови и с неэффективностью своевременной интенсивной и полноценной по объему и скорости инфузионной терапии: с сохраняющимся более 2 ч критическим уровнем артериального давления (70-60/50-40 мм рт. ст.), уменьшением в 2-4 раза содержания в крови гемоглобина, эритроцитов и сокращением гематокрита в 2-4 раза за первые 2 ч. после начала интенсивной инфузионной терапии при обязательном исключении внутреннего кровотечения в брюшной, грудной и черепной полостях.
Наличие данного симптомокомплекса при повреждениях тазового кольца или вертлужной впадины позволяет поставить диагноз «повреждение магистральных сосудов таза», что требует неотложного оперативного вмешательства в забрюшинном пространстве.
Еще одним грозным клиническим признаком, требующим экстренного хирургического вмешательства, имеющего целью остановку кровотечения при повреждении запирательной артерии, М.М. Дятлов считает травмы таза, сопровождающиеся клиникой быстро нарастающей гематомы мошонки.
По данным В.М. Шаповалова (2000), остановка кровотечения из губчатой кости наступает при полноценном совмещении раневых поверхностей и адекватной межотломковой компрессии, достигающей значения 340-350 Н. По нашим данным уже смыкание краев костной раны и стабильный остеосинтез является эффективным способом хирургического гемостаза.
При безуспешности интенсивной инфузионной терапии, в случае терминального состояния пострадавшего или шока III ст. вследствие кровопотери при систолическом давлении, не поднимающемся выше 60-65 мм рт. ст., следует в первую очередь исключить повреждение магистральных сосудов таза. Спасти больного может только операция, ибо сохранение такой гипотензии длительное время приводит к необратимому шоку.
В такой ситуации нужно немедленно производить или расширять лапаротомию с целью ревизии внутритазовой и забрюшинной гематом и оказания того или иного пособия (перевязка, клипирование артерий, тампонада забрюшинного пространства таза) и выполнять обязательную экстренную стабилизация тазового кольца – любым эффективным способом, что приводит, по нашим данным, к немедленному подъему АД до 60-90 мм рт. ст.
Однако этот феномен является скорее результатом централизации кровообращения, а не уменьшения интенсивности кровопотери. Только сочетание перевязки внутренних подвздошных артерий со стабилизацией тазового кольца позволило нам получить положительные результаты. Без стабилизации тазового кольца пациенты после перевязки подвздошных артерий погибали не в первые часы поступления, в первые трое суток.
Объем внутритканевого кровотечения, физиологический ответ на кровотечение, условия его остановки
В ходе экспериментального изучения зависимости тяжести внутритканевого кровотечения от характера повреждений таза нами были получены следующие результаты.
Расположение источников кровотечения при повреждениях таза в порядке увеличения скорости кровотечения следующее:
- кость,
- кость+вена,
- кость+артерия,
- кость+вена+артерия.
При одновременном повреждении кости и сосудов объемная скорость кровотечения увеличивается с 16,1±0,3 до 25,7±0,2 мл/мин. при относительно-стабильных и с 16,1±0,3 до 28,6±0,2 мл/мин. — при нестабильных переломах. Это позволяет сделать косвенный вывод о том, что изолированные разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений могут сопровождаться менее выраженным кровотечением, чем переломы в переднем и заднем отделах таза, при расхождении лобковых костей менее 2 см.
При изучении зависимости объема кровотечения и максимального давления внутри полости таза от вида повреждения тазового кольца в условиях биомеханического эксперимента были получены следующие результаты.
- Стабильные повреждения и разрывы сочленений сопровождались кровотечением 670±125 мл при максимальном давлении в полости таза 150±8 мм вд. ст.;
- относительно-стабильные повреждения – 890±150 мл (135±11 мм вд. ст.);
- нестабильные повреждения – 1230±180 мл (120±8 мм вд. ст.).
Что свидетельствует о снижении давления в полости внутритазовой гематомы и росту её объема пропорционально степени нестабильности повреждения таза.
Полученные данные были сопоставлены с минимальным показателем систолического артериального давления при травматическом шоке (70 мм рт. ст.) и нормальным показателем центрального венозного давления (120 мм вд. ст.).
Из приведенных выше данных следует, что давление в полости таза, создаваемое забрюшинной гематомой, может служить препятствием только для остановки венозного кровотечения в полости таза, так как уровень ЦВД не превышает 120 мм вд. ст.
В то же время забрюшинная гематома не может являться препятствием для дальнейшего развития артериального внутритканевого кровотечения, т.к. давление в ее полости не превышает 150 мм вд. ст., в то время как минимальный показатель систолического артериального давления составляет 70 мм рт. ст. (952 мм вд. ст.).
При этом забрюшинная гематома, блокируя отток крови по нижней полой вене, даже служит своеобразным «венозным жгутом», за счет которого артериальное внутритазовое кровотечение только усиливается.
Поскольку кровотечение из области переломов костей таза (сосудистых лакун) носит смешанный артериовенозный характер, очевидно, что при повреждениях тазового кольца, сопровождающихся переломами тазовых костей, даже без повреждения крупных артериальных сосудов внутритазовое кровотечение носит «неудержимый» характер и без соответствующего лечения станет фатальным.
В таком случае устоявшееся клиническое понятие «тазовый объем», подразумевающее наличие какой-то ограниченной полости, введенное M.C. Moss и M.D. Bircher в 1996, справедливо только по отношению к распространению венозного кровотечения и неточно отражает способность внутритазовой гематомы к ее безудержному фатальному распространению при артериальном кровотечении.
С данной точки зрения более рационально описание этого процесса, как «эффект дымохода» (chimney effect), когда тазовое кровоизлияние распространяется краниально, выше m. psoas или по ягодичным мышцам вследствие разрушения фиброзно-мышечных футляров с риском развития тазового и абдоминального компартмент-синдрома. Эти случаи часто представляются как абдоминальные повреждения. Так как ретроперитонеальное пространство не закрыто, то давление, вызванное самопроизвольной тампонадой, не имеет клинического значения.
Весьма интересны данные, которые приводит А.Н. Смоляр (2012), основаны на анализе результатов лечения 34 пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты и формированием острой обширной забрюшинной гематомы. При этом автор отмечает наличие умеренной положительной корреляции и линейной зависимости между объемом забрюшинного кровоизлияния и внутрибрюшным давлением.
При максимальном объеме забрюшинного кровоизлияния в 2385 мл внутрибрюшное давление повышается до уровня внутрибрюшной гипертензии I-II степени, то есть, не может служить единственной причиной компартмента. А.Н. Смоляр (2012) считает, что для развития синдрома внутрибрюшной гипертензии необходимо сочетание нескольких факторов, таких, как массивная инфузионная терапия, распространенное забрюшинное кровоизлияние, операция на органах брюшной полости. Хотя синдром интраабдоминальной гипертензии был диагностирован только у 0,5% пациентов с закрытой травмой живота, летальность при данном патологическом состоянии была очень высока.
Вышеприведённые сведения могут служить ещё одним аргументом в пользу активной хирургической тактики в случаях, когда достоверно установлено, что источником внутритазового кровотечения является поврежденная артерия.
На долю таких профузных (артериальных) кровотечений приходится 10-20% от общего числа пострадавших с повреждениями таза и, как правило, такие пациенты погибают на месте происшествия или при транспортировке в стационар.
Резюмируя вышеизложенное, можно подчеркнуть, что внутритканевое тазовое кровотечение останавливается за счет следующих механизмов: падения АД в момент травматического шока; механизмов свертывания крови; тампонады вен и сосудистых лакун при формировании забрюшинной гематомы и противошоковой фиксации костей таза. В то же время повреждения крупных артериальных стволов приводят к быстро развивающемуся неудержимому кровотечению, остановить которое можно лишь оперативным путем.
Способы коррекции циркуляторных нарушений
Поскольку внутритканевое кровотечение имеет продолженный характер до стабилизации и тампонады пространств малого таза и забрюшинных пространств восполнение компонентами крови должно носить опережающий характер – не менее 140% первично определенного объема кровопотери.
Методика вычисления утраченной крови наиболее полно разработана в Ганноверской высшей медицинской школе. При поступлении пострадавшего сразу определяют концентрацию гемоглобина. Полученную величину вычитают из среднего показателя гемоглобина человека, чем устанавливают количество утраченного гемоглобина. Последнее умножают на среднее количество крови в теле человека, а результат умножения делят на показатель гемоглобина в норме. Таким образом получают искомую величину — количество утраченной крови к моменту поступления больного в стационар.
V = Нb (норма) – Hb (больного) х V крови (норма) / Нb (норма)
Например, при поступлении у пациента мужчины показатель гемоглобина 90 г/л. Пример расчета: V = (150-90) х 5.000 / 150 = 2.000 мл.
Установлено, что к моменту госпитализации выжившие больные потеряли 2768 мл (от 1046 до 4151 мл) крови, а впоследствии умершие — 2716 мл (от 1549 до 4016 мл). Затем расчет строится таким образом: в ближайшие минуты и час нужно влить не меньше, чем утрачено. В первые 3 ч выжившим больным было влито 3,7 л (от 1,5 до 6,6 л), а впоследствии умершим — 5,5 л (от 2,1 до 11,7 л крови).
Основой лечения при массивном кровотечении кроме его остановки является безотлагательная и интенсивная терапия, начинающаяся уже на догоспитальном этапе, когда в процессе транспортировки пострадавшему вливают внутривенно струйно волемические растворы и кристаллоиды.
Продолжающаяся или начатая в приемном либо реанимационном отделениях больницы адекватная по объему, скорости и составу трансфузионная терапия включает применение 2-3 л кровезаменителей в виде коллоидов и кристаллоидов, нагнетаемых под давлением с суммарной скоростью 200-300 мл/мин. Причем, 3 л кровезаменителей стремятся ввести в первые 10 мин. Это позволяет через 10-15 мин. поднять АД до 100-110 мм рт. ст. и выше.
Далее струйно вливают не менее 2 л плазмы и свежецитратной крови со сроком хранения не более 2 сут. Считается, что для 2/3 больных с травмой таза и неповрежденной сзади брюшиной инфузии такого количества препаратов крови и кровезаменителей оказывается достаточно, но отдельным авторам приходилось вливать пострадавшим и 5-10 л крови, а при открытых переломах и того больше — от 14,8 до 36 л за весь период лечения.
Кровопотеря должна возмещаться препаратами крови, темп кровезамещения должен превышать темп кровопотери, продолжительность кровезамещения должна быть равна длительности кровотечения. Объем инфузионной терапии должен превышать величину кровопотери в тем большей степени, чем больше ее величина: при потере 40% ОЦК — в 2-2,5 раза, 50% ОЦК — в 3 раза.
Одновременно высказываются предостережения от перегрузки циркуляции, которая так же опасна, как и гиповолемия, в связи с чем крайне важен строгий учет количества вводимых в кровоток растворов и определение почасового диуреза (не менее 100 мл/ч без стимуляции).
Если есть техническая возможность во время операции собрать из полостей аутокровь, незаменимой является реинфузия. При чрезвычайном обескровливании массивную реинфузию (т.е. более 1 л) следует расценивать как самое главное экстренное реанимационное мероприятие.
Сама по себе заместительная инфузионная терапия никоим образом не может и не должна рассматриваться в отрыве от немедленной внешней стабилизации тазового кольца и, по показаниям, внутренней тампонады полости таза.
Способы хирургического гемостаза
При обнаружении клинических и/или рентгенологических данных о наличии повреждения таза, нарушающего стабильность тазового кольца, противошоковая тазовая скоба или аппарат наружной фиксации должны быть наложены в первые 30-60 мин. после поступления в стационар.
При отсутствии возможности наложения перечисленных выше устройств, в основном на догоспитальном этапе, стабилизация тазового кольца проводится тазовым бандажом или специальной тазовой повязкой, техника которой разработана в ВМА им С.М. Кирова.
С.И. Гильфанов и соавт. приводят данные о том, что использование С-скобы Ganz (которое показано в тех редких благоприятных случаях, когда имеется наружно-ротационное повреждение тазового кольца — «чистая открытая книга», и нет опасности пролабирования фиксаторов в полость таза через линию перелома) в среднем повышает систолическое АД у пострадавшего на 30-35 мм рт. ст.
В других клинических ситуациях приходится использовать стержневые аппараты наружной фиксации таза, позволяющие надежно фиксировать, как правило, только передний его отдел. К сожалению, большинство конструкций аппаратов внешней фиксации с передней рамой, в отличие от С-скобы Ganz, мешают проведению лапаротомии.
Ряд компоновок внешней рамы аппарата позволяет несколько сместить внешнюю раму вниз, что открывает более широкие возможности для лапаротомии на фоне стабилизированного таза. Таким образом, тезис, выдвинутый когда-то М.М. Дятловым, о том, что каждая лапаротомия должна обязательно заканчиваться с участием травматолога и внешней стабилизацией таза, по-прежнему актуален.
Использовать экстренную стабилизацию таза АВФ с передней рамой в комбинации с противошоковой рамой Ganz предлагает Е.А. Литвина. Автором приводится клинический пример о быстрой стабилизации АД на уровне 110/60 в течение 2 ч. у пострадавшего с тяжелой политравмой.
Если в ходе произведенной лапаротомии найдено нарушение целостности париетальной брюшины и сообщение полости гематомы с брюшной полостью, а также в случаях, когда внешняя фиксация и массивные инфузии не привели в течение 30 минут к стабилизации состояния пациента, единственным возможным выбором может быть только тампонада полости таза. Используют 8-10 марлевых салфеток, помещаемых ближе к заднему отделу пограничной линии, с целью тугого заполнения полости таза.
Только при ангиографически верифицированных разрывах артериальных стволов может быть показана активная хирургическая тактика по перевязке сосуда. Наиболее распространены следующие критерии выбора тактики: кровотечение из артерий диаметром до 1,0 мм обычно останавливается самостоятельно, от 1,5 до 3 мм (по некоторым данным до 5 мм) — прибегают к чрескожной эмболизации сосуда, если его диаметр превышает 3 мм, рассматривают возможность открытого лигирования артерии.
Техника селективной эмболизации сосуда требует, помимо соответствующего технического обеспечения и времени на выполнение вмешательства, высокой подготовки ангиохирурга. Так как последствия этой манипуляции в виде обширных некрозов мышц таза могут быть непредсказуемыми.
Заключение
Фраза классика тазовой хирургии Марвина Тайла «Только пациенты с механической нестабильностью могут иметь гемодинамическую нестабильность, обусловленную травмой таза» как нельзя более точно описывает взаимосвязь биомехнической составляющей нестабильности тазового кольца с кровопотерей.
Энергия механического воздействия травмирующего агента определяет степень разрушения (системной дезинтеграции) тазового кольца, как костной основы, так и мягкотканных образований. Тактика диагностики и лечения пациентов с дезинтегрирующими повреждениями таза определяется, в конечном итоге, объемом и темпом кровопотери, а также характером сопутствующих повреждений.
Изолированные многооскольчатые переломы таза сопровождаются внутритканевыми кровотечениями, которые сами по себе (при своевременной стабилизации отломков тазового кольца) не являются опасными для жизни при отсутствии других источников вне тазовых кровотечений.
Самыми распространенными источниками кровотечения при повреждении тазового кольца являются поврежденные венозные сосуды: венозные пресакральные и паравезикальные сплетения, наружные и внутренние подвздошные вены и их притоки, а также лакуны губчатой кости, которые являются источниками смешанного кровотечения и имеют не спадающиеся стенки, при наличие внетазовых источников продолжающегося кровотечения могут быть жизнеопасными.
На догоспитальном этапе стабилизация костей таза должна быть выполнена наложением бандажа или тазовой повязки. Перекладывать пациента в стационаре необходимо только один раз! Больной помещается на рентгенпрозрачный щит или операционный стол в противошоковой операционной.
Методом выбора для хирургической остановки этих кровотечений являются: немедленная наружная стабилизация тазового кольца с репозицией для смыкания краев костных ран и ограничения объема полости таза.
В случае отсутствия эффекта от проводимой интенсивной трансфузионной терапии в течение 30-45 мин. нужно немедленно производить или расширять лапаротомию с целью ревизии внутритазовой и забрюшинной гематом и оказания того или иного пособия (перевязка, клипирование артерий, тампонада забрюшинного пространства таза) с обязательной экстренной стабилизацией тазового кольца — любым эффективным способом.
Тампонада забрюшинного пространства таза позволяет выровнять давление в полости гематомы с давлением в кровоточащих сосудах, а также нивелирует присасывающий геморрагический эффект, возникающий при движении диафрагмы. Сама по себе тампонада полости таза без стабилизации тазового кольца неэффективна. В большинстве случаев стабилизацию таза можно выполнить С-рамой Ganz. Если разрушение задних отделов подвздошной кости не позволяет выполнить стабилизацию С-рамой, следует выполнить её передним аппаратом внешней фиксации.
Стабилизация тазового кольца должна предшествовать лапаротомии, выполнение которой в противном случае дестабилизирует отломки и провоцирует дальнейшее кровотечение. Ошибочно и опасно откладывать стабилизацию таза С-рамой или аппаратом внешней фиксации до стабилизации состояния пациента!
Только стабильный таз может гарантировать стабилизацию гемодинамики в остром периоде тяжелой травмы, сопровождающейся ко всем прочим повреждениям массивными разрушениями тазового кольца.
И.В. Борозда, Н.А. Ганжуров, Р.В. Николаев
2019 г.