Лапаростомия (laparo (лат.) — стенка живота; stomia (лат.) — операция наложения искусственного наружного свища, стомы) — метод дренирования брюшной полости через лапаротомную рану.
На сегодняшний день отсутствует единая точка зрения в терминологии как самого метода лапаростомии, так и методики его применения. «Etappen — Lavage», «Left — open abdomen», «Open abdomen», «damage control», программированная лапаростомия, управляемая лапаростомия, перитонеостомия — неполный терминологический арсенал, используемый в современной хирургической литературе.
Проблема большого количества терминов, обозначающих, по сути, один и тот же метод лечения, доставляет определенные неудобства в практической работе. Некоторые считают, что термин «лапаростомия» может быть использован только при открытом ведении брюшной полости и неправомочен при вшивании «молнии — застежки», использовании сближающих швов и т.д.
Б. К. Шуркалин c соавт. использует определение «программированные ревизии и санации брюшной полости». М. И. Кузин разделяет лапаростомию на открытое лечение без повторных операций и программированные этапные санации брюшной полости. Терминологическая и методологическая разноголосица может быть косвенно объяснена историей развития данного метода лечения тяжелой абдоминальной патологии.
История открытого ведения брюшной полости в практической хирургии, подобно истории развития любого технического изобретения или эволюции вида, переживала как периоды повальной увлеченности, так и столь же единодушного отрицания, хотя нельзя сказать, что когда-либо данный метод лечения перитонита и абдоминальной травмы полностью исчезал из арсенала соответствующих специалистов.
Безусловно, первые шаги на этом пути связаны с именем Иоханна (Яна) Микулича-Радецкого, которым в 1884 г. Был предложен метод тампонирования брюшной полости йодоформной марлей при неушитой лапаротомной ране, с целью удаления из брюшной полости экссудата и отграничения гнойного процесса.
Подобная методика также была использована Жаном-Луи Фором при операциях по поводу осложненного рака матки, благодаря чему послеоперационная летальность была снижена с 20 % до 2,66 %. Однако он же отметил и существенный её недостаток в виде возникновения кишечных свищей.
В России одновременно с Микуличем методику открытого лечения перитонитов с использованием отсасывающих тампонов применял А. А.Троянов, а затем А. А. Кадьян и И. И. Греков, последний долгое время был горячим сторонником этого метода.
В начале XX века повсеместно в клиническую практику входят постулаты асептики и антисептики, сульфаниламидные препараты, а затем и антибиотики, совершенствуются способы и методы общей и регионарной анестезии, что привело к распространению ранних операций при таких патологиях, как острый аппендицит, прободная язва, и вследствие этого к снижению числа запущенных перитонитов.
Методики открытого ведения брюшной полости уступают место первичному глухому шву передней брюшной стенки, и острота дискуссии смещается к вопросам рационального дренирования, санации и послеоперационного ведения пациентов. Повторная операция воспринималась хирургом, как техническая ошибка либо пропущенное осложнение при первичном вмешательстве, вследствие этого росло число «поздних» релапаротомий, а, следовательно, и число неблагоприятных результатов при лечении послеоперационного перитонита.
В 70-80-е годы появляются публикации о недостаточности однократной санации и запоздалой релапаротомии, как причинах прогрессирования перитонита, что послужило поводом для возвращения лапаростомии в активную практику.
В Советском Союзе применение лапаростомы ассоциируется с именем Н. С. Макохи. Методика использовалась в клиниках г. Омска, при лечении 114 пациентов с перитонитами аппендикулярной и травматической этиологии, летальность при этом составила 17,2 %, при 29 % в сопоставимых группах пациентов, по данным зарубежных авторов. Первое печатное свидетельство об использовании Н. С. Макохой лапаростомии датируется 1967 г. (материалы X пленума научного общества хирургов УССР), хотя по данным некоторых авторов впервые она была применена им в 1949 г..
Эта методика выглядела следующим образом: на рану не накладываются швы, отграничение петель кишечника производится с использованием марлевых салфеток с различными лекарственными веществами. Используемым доступом является срединная лапаротомия. Промывание брюшной полости в изначальном варианте не применяли, ограничиваясь осушением гноя тампонами. Петли кишечника покрывались двухслойной марлевой салфеткой, края которой заправлялись под брюшную стенку на 5-6 см. Поверх салфетки укладывались 6-8 марлевых тампонов. Смену верхних тампонов производили через 24 часа. Через 48-72 часа проводили санацию, смену салфеток, решался вопрос об ушивании раны. Салфетку, покрывающую петли кишечника, при стихании воспаления, прекращении гнойного отделяемого, предварительно обильно смочив 2 % раствором ксилокаина, удаляли, после чего на рану накладывали швы.
В 1979 г. D. Steinberg в хирургической клинике г. Толедо штат Огайо использовал методику открытого ведения брюшной полости при лечении острого гнойного перитонита, практически полностью идентичную методике Н. С. Макохи, за исключением доступа, он использовал парамедианную лапаротомию и фиксацию срединных салфеток к краям раны за апоневроз, в результате чего добился выздоровления у 13 из 14 пациентов. Тогда же, в 1979 г. Положительные результаты применения лапаростомии при лечении каловых перитонитов публикуют A. Dupre, Frera G et al..
В 1984 г. Osvaldo Borraez ,будучи интерном в больнице Сан-Хуан-де-Диос в беднейших районах Боготы, Колумбия, помогает при лапаротомии у больного, перенесшего серьезную абдоминальную инфекцию, исключающую закрытие брюшной полости, и в качестве временной заплаты он использует трехлитровый пластиковый контейнер для сбора мочи, вшив его в края раны. Эксперимент удался, и заплата обеспечила необходимую прочность, препятствовала дополнительной контаминации и позволила визуально оценивать состояние петель кишечника.
Этот опыт переняли американские хирурги и травматологи, занимавшиеся лечением абдоминальной травмы. В 1999 году, было установлено, что 25 % хирургов использовали Bogota-bag в качестве предпочтительного способа временного закрытия брюшной полости, что являлось самым распространенным на тот момент. Это стало отправной точкой для разработки новых, более совершенных, приборов и методов лапаростомии в мировой практике. Благодаря простоте исполнения и дешевизне материалов, данная методика по сей день распространена во многих странах.
В 1987 г. Dietmar Wittmann из клиники Altona Медицинской школы Гамбургского университета, занимающийся проблемами лечения распространенного гнойного перитонита, и один из разработчиков индекса PIA-I & PIA-II предложил использовать застежку-липучку (методика hook&loop) для санации брюшной полости непосредственно через вшиваемую полимерную заплату.
Существовали и другие методики фиксации разъединенных частей пластиковой либо сетчатой заплаты (швы, молнии и т.д.). Однако липучка оказалась менее травматична в использовании для подлежащих петель кишечника, что и явилось фактором определенного медицинского и коммерческого успеха, созданных на этой основе в 1993 г. Устройств для управляемой лапаростомы (Witmann patch, Star Surgical, Burlington, Vt).
Еще одна методика, появившаяся в 1995 г. И распространённая в США и странах западной Европы, получила название Barker vacuum pack. Она была использована D. E. Barker, J. M. Green, R. A. Maxwell (Медицинская школа Университета Теннеси, г. Чаттануга) при лечении 258 пациентов с абдоминальной травмой и сосудистыми заболеваниями органов брюшной полости и аорты с высоким риском развития компартмент-синдрома.
Barker vacuum pack сочетал в себе временное закрытие органов брюшной полости с использованием перфорированного полиэтилена, и хирургических «полотенец» или марли и проведение вакуум-аспирации через размещенные между слоями марли силиконовые дренажи. В ходе данной работы было получено снижение образования кишечных свищей с 13 до 5 %, интраабдоминальных абсцессов с 9 до 3,5 %, СИАГ с 3 до 1,2 %, эвентераций с 1 до 0,4 %. В 68 % случаев выполнено «фасциальное» ушивание передней брюшной стенки.
В конце XX начале XXI века с появлением медицинских вакуум-аспирационных приборов с регулируемым отрицательным давлением последние начали применяться в лечении пациентов с лапаростомами.
В исследованиях различных авторов, проводившихся у пациентов с лапаростомами по поводу вторичного перитонита и абдоминального компартмент синдрома, показано снижение госпитальной летальности с 59 до 14 % (T. Wild, 2006), 28 дневной летальности до 5,9 % (Cipolla, 2008), увеличение процента первичного закрытия лапаростомы без формирования грыжи у пациентов с компартмент-синдромом (М. Kaplan, 2005).
Christian von Ruden в 2008 г. В European Journal of Trauma and Emergency Surgery сообщил о комбинации вакуум-аспирационной терапии с Bogota-bag у пациентов тяжелой абдоминальной травмой с развитием компартмент синдрома в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ), по результатам исследования, наряду с позитивным влиянием на лечение абдоминальной патологии, было констатировано достоверное снижение летальности от ЧМТ в связи со снижением внутричерепного давления с 42 ± 13 mm hg до 15 ± 3 mm hg.
В 2015 г. В мировом журнале неотложной хирургии международной группой экспертов были опубликованы обобщенные материалы по применению лапаростомии, в которых в качестве основных методик упомянуты: Bogota-bag, Wittmann-patch, Barkers pack, наборы для вакуум терапии лапаростом.
В российской хирургической практике наиболее часто употребляемая техника формирования лапаростомы унифицирована, и по данным разных авторов заключается в следующем. После определения показаний к лапаростомии производится изоляции петель кишечника с использованием чаще всего перфорированной полиэтиленовой пленки, поверх которой помещают салфетки, как правило, смоченные водным раствором антисептика (хлоргексидин). На рану накладываются редкие сводящие швы через все слои раны с диастазом её краев до 3 — 4 см. Наложение лапаростомы может сочетаться с дренированием брюшной полости через отдельные проколы.
Однако также имеются публикации об использовании лапаростомы по методике Н. С. Макохи. Данный классический вариант используется в настоящее время А. Д. Быковым, Г. Ф. Жигаевым c соавт. (г. Улан-Уде).
Используются также вшиваемые в края раны конструкции (пластиковый конус), через которые производится орошение брюшной полости антисептиками, а отток осуществляется по установленным в отлогих местах дренажам, так называемый. Метод «открытой эвисцерации», предложен J. D. Neidhardt в 1979 г.. Санация производится в непрерывном или фракционном режиме. Решение об ушивании раны принимается на основании визуального контроля через установленную конструкцию. Подобную методику в России в настоящее время использует П. В. Поленок, г. Симферополь.
Разновидностью данной методики является метод газожидкостной санации брюшной полости, разработанный на кафедре хирургии Новокузнецкого ГИУВа Э. М. Перкиным, А. И.Барановым и Ю. В. Валуйским.
Сопоставляя применение лапаростомии в мировой практике, следует отметить, что в США и странах Латинской Америки, а также Юго-Восточной Азии эта методика получила наибольшее признание при лечении пациентов с тяжелой абдоминальной травмой, при этом основной проблемой, с которой таким образом «боролись» хирурги, был синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) — компартмент-синдром.
В то же время в европейских странах (Великобритания, Германия) а также России, метод лапаростомии получил большее распространение при лечении разлитого гнойного перитонита и абдоминального сепсиса, где первоначально необходимо было решить проблему адекватной санации, хотя проблема внутрибрюшной гипертензии также учитывалась.
A. J. Quyn, C. Johnston, D. Halletall. в 2012 г. Про-анализировали международные результаты применения различных способов временного закрытия брюшной полости при лапаростомии, на основании 106 публикаций (по декабрь 2009 г. Включительно, в том числе и публикации из России). Контрольными точками исследования являлись отсрочка при закрытии брюшной полости и госпитальная летальность, а также наличие внутрибрюшных осложнений. Лучшие результаты при первичном (фасциальном) закрытии брюшной полости были выявлены при применении методики Виттмана (Wittmann patch) — 78 %, динамических удерживающих швов (провизорные швы, система ABRA, вентрофилы) — 71 %, и вакуум-терапии — 61 %.
Показатели госпитальной летальности были ниже, когда использовалась методика Виттманна: при травме — 4,7 %, абдоминальный сепсис — 4 %, и вакуум терапия при абдоминальном сепсисе — 24,2 %. Однако количество пациентов, которым была применена методика Виттманна, было существенно ниже, чем при использовании прочих методик. Внутрибрюшные осложнения (абсцессы) — достоверно ниже при использовании вакуум-терапии (7,7 % — перитонит и 1,4 % — травма), кишечные свищи при использовании методики Виттманна — 2,8 %.
J.P. Pretorius et al. в 2011 г., анализируя данные разных авторов, отмечает высокую эффективность вакуум ассистированных лапаростомий по сравнению с другими методами. В статье представлена таблица, в которой указано, что у 251 пациента с применением вакуум ассистированных лапаростом по поводу тяжелой абдоминально травмы, количество первичных фасциальных закрытий раны составило 135 случаев, кишечные свищи зарегистрированы в 4 случаях. Количество умерших — 80 пациентов.
Richter et al. В 2013 г. При анализе применения различных методов лапаростомии также отметили преимущества применения вакуум-терапии по совокупности осложнений и летальности.
J. Roberts, D. A. Zygunetall из университета Калгари, Канада, в 2012 г. Провели анализ 2 рандомизированных и 9 когортных исследований (3 проспективных и 6 ретроспективных) в котором отметили, уменьшение смертности до 18 % и увеличение частоты фасциального закрытия раны, при использовании терапии отрицательным давлением до 60 %, по сравнению с методикой Баркера, при которой смертность составила 27 %, а фасциальное закрытие — 52 %. Эти исследователи также обнаружили, что метод Виттмана был сопоставим по воздействию на смертность (17 %), и первичное закрытие лапаротомной раны (90 %), хотя его применение зафиксировано в меньшем количестве случаев и в ретроспективных исследованиях. К сожалению, подобные обобщающие работы не встречены нами в отечественной литературе.
Таким образом, придерживаясь исторического характера повествования о развитии методики «открытого живота», лапаростомы и т.д. Можно проследить этапы, на каждом из которых решались определенные задачи.
Конец XIX — вторая половина XX века — лапаростомия, как дренирующее вмешательство, как правило, одноэтапное с вторичным заживлением раны.
70-90 гг. XX века — «классическая» лапаростомия выполняющая дренирующую и ревизионную функцию, сочетающаяся с регулярными санациями в той или иной форме.
Конец 90-х годов XX века — наше время — широкое внедрение активного ведения лапаростомы в межсанационый период (вакуум-технологии).
Хронологическое разделение, конечно, является условным и точно провести грань между этими этапами на наш взгляд нельзя, но именно в такой последовательности мы считаем, и развивалась идея лапаростомии.
Возвращаясь к терминологическим аспектам, хотелось бы отметить следующее. Мы считаем, что под термином лапаростома правомочно понимать технический прием во время оперативного вмешательства, который заключается в создании прямого абдомено-атмосферного соустья, с использованием временных мембранных преград (полиэтиленовая пленка, марля и т.д.). А методом лечения всё же правильнее было бы определить плановые санации брюшной полости или санации по требованию.
В 2009 году на втором Конгрессе общества по изучению абдоминального компартмент-синдрома были сформулированы требования к методам временного закрытия живота, являющиеся ориентиром в выборе способа формирования лапаростомы.
Временное закрытие живота
- А) защита кишечника от повреждений
- Б) предотвращение контаминации брюшной полости
Контроль жидкости
- А) эвакуация остаточного и вновь образующегося экссудата
- Б) предотвращение повышение ВБД
Обеспечение условий для ушивания раны
- А) предотвращение латерализации мышц передней брюшной стенки
- Б) предотвращение сращений между петлями кишечника и париетальной брюшиной.
Третьим пунктом в данных требованиях является обеспечение условий для ушивания раны — аспект, который вызывает множество трудностей у большинства хирургов использующих лапаростомию в своей практике.
В 2015 в статье Coccolini et al. «Методика «open abdomen» показания, менеджмент и окончательное закрытие», опубликованной в World Journal of Emergency Surgery отмечалось, что первичное или фасциальное закрытие лапаротомной раны при использовании лапаростомии наиболее целесообразно в первые восемь суток после начала использования данного метода лечения. В дальнейшем возрастает вероятность как гнойно-септических осложнений, так и осложнений, связанных с интраабдоминальной гипертензией, что требует либо применения имплантантов (аллогенного или ксеногенного характера) для закрытия дефекта передней брюшной стенки, либо заживление проходит вторичным натяжением с ожидаемым формированием инцизионной грыжи и последующим оперативным её лечением.
Применение трансабдоминальных швов в сочетании с трубками или пуговицами, через которые проводятся наружная часть нитей, способствует уменьшению диастаза краев, однако длительное их применение также связано с определенными неудобствами в виде некрозов кожи в месте прилегания наружных частей, с прорезыванием швов. Частично эти проблемы решаются применением систем динамического сведения краев раны — ABRA-system.
Применение вакуум аспираторов упомянутых выше помогает не только в удалении первичного и вновь образующегося экссудата, но и, уменьшая интерстициальный отек, способствует первичному закрытию дефекта передней брюшной стеки.
C. Burlew, E. E. Moore, W. L. Biffl в 2012 г. использовали протокол последовательного закрытия лапаротомной раны, который заключался в сочетании вакуум-системы с наложением швов на края апоневроза, удерживающих его в умеренном натяжении. Швы располагались между слоями поставляемых в комплекте белого и черного губчатого покрытия и регулярно через 48 часов заменялись с увеличением натяжения и постепенным сведением краев раны. Авторы отмечают первичное закрытие лапаротомной раны у всех пациентов, включенных в исследование.
Dennis et al. В 2013 году, в Чикаго, была описана современная модификация «заплаты Виттманна», которая отличалась использованием внешних пластиковых перфорированных пластин в сочетании с вакуум-аспиратором.
К наружным пластиковым пластинам, расположенным продольно с обеих сторон раны трансректально фиксировались листы застежки-липучки, что способствовало распределению силы стягивающей края раны на большей площади. С помощью этой техники, названной TAWT (Transabdominal wall traction) авторы также добились первичного закрытия лапаротомной раны у 100 % пациентов, которым она была использована.
В российской литературе также имеются работы, в которых описано применение систем динамического сведения краев раны в сочетании с вакуум-аспирацией.
М. Г. Рябков в 2015 г. В диссертации, посвященной лечению абдоминальной инфекции, описывает аппарат оригинальной конструкции, для динамического сведения краев раны при открытом ведении брюшной полости по поводу перитонита, тяжелого панкреонекроза или острой кишечной непроходимости.
Технологически процесс контролируемого сведения раны осуществляется при помощи рамочной конструкции, имплантируемая часть которой представляет собой спицы Киршнера, установленные по медиальному краю влагалища прямой мышцы живота. В месте выхода спиц на кожу к ним прикреплены две продольные металлические пластины, соединенные между собой еще одной парой металлических пластин, имеющих отверстия с определенным шагом, через которые продольные и поперечные элементы конструкции соединяются винтами, что позволяет осуществлять сведение краев с дозированной компрессией. Степень компрессии контролируется мониторируемыми показателями внутрибрюшного давления, абдоминального перфузионного давления, внутрикишечного давления, а также степени натяжения тканей раны. Применение аппаратно-контролируемой лапаростомии па данным автора позволило практически вдвое сократить сроки закрытия лапаротомной раны, а также снизить частоту гнойных раневых осложнений на 52 %, эвентраций на 82 %, дыхательной недостаточности на 48 % и уменьшить летальность с 24,8 до 16,4 %.
Бесспорно, проблема хирургического лечения распространенного гнойного перитонита и абдоминальной инфекции в обобщенном порядке неотделима от проблем, возникающих при применении различных методов хирургического менеджмента, в частности лапаростомы, и различные методы формирования её не только отражают эволюцию данного хирургического приема и метода, но и показывают разноречивость подходов, как технических, так и методологических.
В 2015 г. Международным обществом неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery — WSES) и Панамериканским обществом травматологов (Panamerican Trauma Society — PTS) инициировано создание международного регистра по методике «открытого живота» (International Register of Open Abdomen — IROA), а в феврале 2017 г. Опубликованы первые итоги международного исследования, курируемого проф. F. Coccolini и посвященного эпидемиологии, показаниям и эффективности лапаростомии в масштабах мирового хирургического сообщества.
Было зарегистрировано 402 пациента, из них взрослых — 369 пациентов, детей — 33. Средний возраст взрослых пациентов — 57,39 ± 18,37. Половой состав: 56 % мужчин и 44 % женщин. Причины, по которым накладывалась лапаростома: перитонит — 48,7 %, травма -20,5 %, сосудистая патология/кровоизлияние — 9,4 %, ишемия — 9,1 %, панкреатит — 4,2 %, послеоперационный абдоминальный синдром — 3,9 %, другие — 4,2 %. Наиболее распространенным способом временного закрытия были коммерческие системы отрицательного давления — 44,2 %. У 38 % пациентов развились осложнения, из которых 10,5 % кишечные свищи. Первичное фасциальное закрытие достигнуто у 82,8 %. Смертность составила 17,2 %. Продолжительность лапаростомы — 5,39 (± 4,83) дней. Корреляция между продолжительностью лапаростомы и осложнениями (Pearson = 0,326; р <0,0001) и с развитием фистулы (Pearson = 0,146; p = 0,016).
Таким образом, основываясь на результатах мировых исследований, можно говорить об обоснованности и эффективности применения лапаростомии в лечении абдоминальной травмы и распространенного перитонита с абдоминальным сепсисом и необходимости проведения дальнейших многоцентровых проспективных исследований с целью вычленения таргетной группы пациентов и алгоритмизации выбора той или иной методики временного закрытия брюшной полости.
А. И. Баранов, Я. М. Лещишин, К. В. Атаманов , А. А. Мартынов , К. В. Потехин
2018 г.