Эффективность лечения больных раком мочевого пузыря (РМП) зависит от многих факторов: ранней диагностики, адекватности хирургического лечения, своевременной диагностики рецидивов. В последние годы большое внимание в процессе первичной диагностики и выявлении рецидивов заболевания уделяют опухолевым маркерам.
Различные стадии и степень дифференцировки поверхностного РМП имеют свои особенности течения и подходы к лечению. Если при опухоли рТаG1 достаточно только трансуретральной резекции (ТУР) с последующим наблюдением, то при неблагоприятном прогнозе (ТаG3, T1G2-3, рак in situ, мультифокальный рост) необходимы более активные лечебные мероприятия, так как частота рецидивов после только оперативного лечения достигает 90%. Кроме того, приблизительно у 25% больных со временем отмечается появление инвазивного роста.
У 80% больных с немышечно-инвазивным РМП требуется лечение путем трансуретральной резекции с внутрипузырной химиотерапией или иммунотерапией. Риск рецидива немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря приближается к 80%, а адъювантная внутрипузырная БЦЖ-терапия снижает риски рецидива опухоли на 30% по сравнению только с трансуретральной резекцией (ТУР) и продлевает время до прогрессии заболевания. Использование для внутрипузырной химиотерапии циспластина наряду с митомицином обеспечивает лучшие результаты в сравнении с доксорубцином.
На протяжении многих лет основными методами лечения больных РМП были операции, химиотерапия и облучение. В настоящее время во многих специализированных клиниках РФ приоритетным является комбинированное лечение, объединяющее эти методы. Комбинация органосохраняющей операции с лучевой терапией или химиотерапией позволяет достичь 5-летней выживаемости у 36-44% больных. Однако схемы химиотерапии, применяющиеся при лечении РМП, нередко сопровождаются побочными эффектами и осложнениями, в основном гематологическими. В связи с этим необходим поиск метода, который позволил бы максимально снизить системную токсичность и усилил бы эффект лечения.
Стандартным лечением мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря считается трансуретральная резекция с вапоризацией или без нее. С целью профилактики рецидивирования и прогрессирования заболевания после ТУР проводится адъювантная внутрипузырная химиотерапия (ВХТ), либо внутрипузырная иммунотерапия (ВИТ).
Всем больным сразу после операции следует ввести одну дозу химиопрепарата в течение 6 часов после ТУР. Больным группы низкого риска дополнительное лечение не требуется. Больным, относящимся к группам умеренного и высокого риска развития рецидива, требуется проведение 48-недельного курса внутрипузырной БЦЖ- или химиотерапии.
Препарат для внутриполостного лечения РМП должен обладать двумя основными свойствами: высокой противоопухолевой активностью по отношению к уротелиальному РМП и низкой системной и местной токсичностью. В настоящее время наиболее изученными и часто используемыми препаратами для ВХТ являются тиофосфамид, митомицин, доксорубицин и эпирубицин, причем наиболее эффективным является митомицин. Это антибиотик, продуцируемый культурой грибов Streptomyces caespitosus, который после проникновения в клетку проявляет свойства би- и трифункционального алкилирующего агента, избирательно ингибируя синтез ДНК, а в высоких концентрациях вызывает супрессию синтеза клеточной РНК и белка, главным образом в поздних фазах митоза.
Широко используется внутрипузырная иммунотерапия (ВИТ), основанная на применении рекомбинантных или нативных цитокинов таких, как рекомбинантные интерферона и интерлейкин-2. Они увеличивают безрецидивный период.
Вакцина БЦЖ применяется при раке мочевого пузыря более 35 лет и является наиболее эффективным препаратом для внутрипузырной терапии. Несмотря на длительное изучение БЦЖ-терапии, остается много неясных вопросов, а результаты различных исследований часто противоречивы. Штамм БЦЖ был получен в результате 13-летнего (1908-1921 гг.) культивирования вирулентного штамма M. bovis. После 230 пассажей с интервалами 2 недели Кальметт и Герен получили штамм, потерявший исходную вирулентность. Он был назван по имени авторов Bacillus Calmette-Guerin (BCG) и стал использоваться для вакцинации человека против туберкулеза. В дальнейшем было отмечено, что у больных туберкулезом реже развиваются злокачественные опухоли. Это послужило основанием для изучения эффективности БЦЖ при злокачественных новообразованиях.
В 1976 году A. Morales опубликовал результаты внутрипузырного применения БЦЖ у больных поверхностным раком мочевого пузыря. С тех пор применение вакцины БЦЖ при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря получило широкое распространение. На сегодня БЦЖ является наиболее эффективным препаратом для внутрипузырной терапии мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря. У больных группы высокого риска применение БЦЖ-терапии с поддерживающим курсом позволяет значимо снизить частоту рецидивов по сравнению с внутрипузырной химиотерапией. Клиническими исследованиями продемонстрировано преимущество БЦЖ-терапии перед химиотерапией митомицином С и эпирубицином в плане предотвращения рецидивов.
Проведение поддерживающей БЦЖ-терапии играет важнейшую роль в предотвращении рецидивов и прогрессировании мышечно-неинвазивного РМП. Преодолении токсичности БЦЖ-терапии заключается в применении низких доз (1/3 стандартной), увеличении интервала между инстилляциями, уменьшении времени удерживания препарата в мочевом пузыре.
Радикальным хирургическим способом лечения рака мочевого пузыря является цистэктомия. Каждого больного, которому планируется выполнение цистэктомии, рассматривают как кандидата для ортотопической пластики мочевого пузыря, позволяющей восстановить мочеиспускание через естественные мочевые пути.
Анализ результатов радикальной цистэктомии при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря позволяет констатировать, что гипостадирование при гистологическом исследовании отмечается у 20,7% больных, подвергнутых радикальной цистэктомии при клиническом немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря. Сопутствующий Tis и плоскоклеточная дифференцировка опухоли служат факторами прогноза сниженной канцероспецифической выживаемости у больных после радикальной цистэктомии при рТ1.
Радикальная цистэктомия с одномоментной илеоцистопластикой является одной из тех расширенных реконструктивно-пластических урологических операций, которые способны индуцировать развитие синдрома системного воспалительного ответа. При длительном и затяжном течении этого синдрома стресс-реакция сопровождается иммунодепрессией, истощением энергетических запасов организма и развитием полиорганной недостаточности. Радикальная цистэктомия остается тяжелым травматичным вмешательством, отличающимся относительно высоким числом послеоперационных осложнений.
На сегодняшний день не существует идеального способа отведения мочи, однако создание ортотопического пузыря позволяет больным лучше адаптироваться к новым условиям жизни после удаления мочевого пузыря, а некоторым больным вернуться к трудовой деятельности.
Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря стала стандартным методом отведения мочи после радикальной цистэктомии во многих медицинских центрах Европы и Северной Америки. Самым популярным среди урологов методом цистопластики является модификация по Studer. При невозможности выполнения данной операции применяется операция Бриккера, а также операция формирования гетеротопического континентного резервуара.
Прямое сравнение методик илеоцистопластики Hautmann и Studer не выявило существенной разницы в качестве жизни больных после ортотопической реконструкции, кроме несколько более хорошего ночного удержания мочи при использовании Hautmann. Ортотопическое замещение технически значительно сложнее, чем наложение кондуита, и даже в опытных руках приводит к более частым осложнениям.
Ни одна из форм отведения мочи не лишена проблем, однако ортотопическое отведение мочи дает шанс большей адаптации к обычным условиям жизни и возникающие в связи с этим риски приемлемы. Метод ортотопической деривации мочи должен быть доступен для всех подходящих для этого больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, подвергающихся радикальной цистэктомии.
Наиболее распространенным пластическим материалом является изолированный сегмент тонкой кишки. Создание ортотопического мочевого резервуара позволяет достичь мочеиспускания по нативной уретре и, как следствие, создать условия для улучшения качества жизни больного.
Основными задачами при выполнении операций с контролируемым выделением мочи являются: создание резервуара достаточной емкости с низким внутрирезервуарным давлением; конструированием механизма, удерживающего мочу в резервуаре и выпускающего ее по желанию больного.
По данным Г.Ю. Кудряшова и соавт., после радикальной цистэктомии качество жизни оказалось выше у тех больных, которым деривация мочи осуществлялась путем создания артифициального мочевого пузыря как наиболее физиологического метода. Низкий уровень качества жизни отмечен у больных, которым выполнена операция Бриккера или замещение мочевого пузыря недетуболиризированным сегментом подвздошной кишки. У них наблюдалось резкое нарушение профессионально-трудового статуса и снижение социальной адаптации.
Наиболее приемлемое качество жизни отмечалось у больных, которым была выполнена пластика с формированием резервуара низкого давления. Наличие резервуара низкого давления и достаточной емкости, имплантация мочеточников в недетубулиризированные участки кишки позволяют исключить атаки острого пиелонефрита и иметь возможность адекватного контролируемого мочеиспускания. Хотя не существует идеального, лишенного осложнений способа отведения мочи, тем не менее, когда возможно, следует формировать искусственный мочевой пузырь из подвздошной кишки.
И.В. Чернышевым и Ю.В. Самсоновым установлено, что операция Бриккера (илеум кондуит), выполненная у пожилых людей с отягощенным соматическим статусом, обеспечивает «хорошее» качество жизни по физическому, психологическому и урологическому компонентам здоровья. Уретросигмостомия с формированием резервуара, несмотря на техническую простоту выполнения, является наиболее отягощенной по количеству послеоперационных осложнений, что, вероятно, связано с особенностями деривации мочи в непрерывный кишечник. Качество жизни больных, перенесших уретросигмостомию, имеет самые низкие показатели по всем компонентам. Больные с континентными формами отведения мочи отмечают «очень хорошее» качество жизни и максимальную социальную адаптацию трудоспособного контингента больных.
Наличие регионарных метастазов переходно-клеточного рака мочевого пузыря является фактором неблагоприятного прогноза выживаемости. Стандартной тактики лечения данной категории больных не существует. При наличии технической возможности больным с категорией N+ может быть рекомендована радикальная цистэктомия с расширенной лимфодиссекцией.
При наличии опухолевого конгломерата, радикальное удаление которого представляется сомнительным, на первом этапе лечения возможно проведение неоадъювантной химиотерапии с целью уменьшения размеров опухоли и попытки ее перевода в операбельное состояние. Всем оперированным больным с категорией N+ следует проводить адъювантную химиотерапию, основанную на цисплатине. В случаях сомнительной радикальности операции возможно назначение адъювантного облучения ложа удаленного мочевого пузыря и зон метастазирования. Проведение комбинированного лечения при переходно-клеточном РМП с регионарными метастазами позволяет улучшить специфическую 5-летнюю выживаемость по сравнению с таковой после цистэктомии.
Результаты хирургического лечения больных раком мочевого пузыря определяются состоянием регионарных лимфатических узлов и степенью местной распространенности опухоли. Наличие метастатического поражения лимфоузлов таза влияет на прогноз наиболее существенно: при локализованном РМП 5-летняя канцеро-специфическая выживаемость достигает 63-80%, а при РМП с метастазами в лимфоузлы от 0 до 38%.
После формирования уретероилеоанастомоза в модификации Wallace вначале наблюдается увеличение больных с частыми атаками хронического пиелонефрита, но в дальнейшем наблюдается тенденция к уменьшению данной категории больных, снижая время реабилитации больных пожилого и старческого возраста. С учетом того, что большинству больных после операции необходимо дальнейшее химиолучевое лечение, а гидроутеронефроз, активный пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность являются противопоказаниями к нему, то формирование уретероилеоанастомоза в модификации Wallace предпочтительнее у онкологических больных пожилого и старческого возраста. Показатели качества жизни больных оказались лучше после формирования утероилеоанастомоза по модификации Wallace и по модификации Бриккера.
Лечение инвазивного РМП трудная и неразрешенная задача. Причина заключается в сложности своевременной диагностики и определения степени местного распространения процесса. Важное значение имеют также анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухолей из переходного эпителия, их мультицентрический рост. Истинно радикальным методом лечения РМП считается цистэктомия, однако она чревата высокой частотой осложнений, развивающихся как в ближайшие, так и в отдаленные послеоперационные периоды в силу отсутствия адекватной замены мочевого пузыря, а все соответствующие способы отведения мочи далеки от совершенства.
Кишечная пластика мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки у больных инвазивным РМП перестала быть операцией выбора, превратившись в жизненно необходимое хирургическое пособие. И.П. Костюк и соавт. предложили способ формирования подвздошно-кишечного мочевого резервуара без дополнительных затрат, усложнения техники, увеличения длительности и травматичности операции, позволяющий реализовывать континентную ортотопическую деривацию мочи с сопоставимыми классическими технологиями Studer и Hautmann уродинамическими показателями и лучшими показателями метаболических изменений в послеоперационном периоде. Этот метод позволяет избежать развития натяжения в зоне анастомоза между уретрой и мочевым резервуаром даже при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки.
Радикальная цистэктомия остается «золотым» стандартом в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря Т2-Т4а, NO-Nx, MO), поверхностного рака мочевого пузыря высокой степени злокачественности (T1G3), при БЦЖ-резистентном раке in situ (Tis). Важным фактором, влияющим не только на исход лечения, но и на выбор метода лечения, считается наличие или отсутствие регионарных метастазов в лимфатических узлах. Тазовая лимфаденэктомия обязательная составная часть радикальной цистэктомии при РМП.
Тазовая лимфаденомэктомия рассматривается не только как средство точного стадирования заболевания, но и как способ улучшения результатов хирургического лечения РМП, особенно при ограниченном метастазировании в регионарные лимфатические узлы. Различают стандартную тазовую лимфаденэктомию, которая выполняется до бифуркации общих подвздошных сосудов, и расширенную, верхней границей которой служит бифуркация аорты или нижняя брыжеечная артерия.
Показанием к выполнению простой цистэктомии являются микроцистис как исход длительного надлобкового дренирования, интерстициального цистита или туберкулеза мочеполовых органов, нейрогенный мочевой пузырь, экстрофия мочевого пузыря. После цистэктомии деривацию мочи можно обеспечить с помощью инконтинентных и континентных кишечных пластик. Важнейшим этапом при кишечной деривации мочи после радикальной или простой цистэктомии является формирование уретероинтестинального анастомоза. Его значимость обусловлена главным требованием к формируемому механизму отведения мочи это сохранение интактных верхних мочевых путей. Клиническими исследованиями установлено, что повторяющийся резервуарно-мочеточниковый рефлюкс инфицированной мочи, равно как и уретерогидронефроз на фоне стриктуры мочеточника, становится причиной прогрессирующей почечной недостаточности.
Широко используется внутрипузырная иммунотерапия, основанная на применении рекомбинантных или нативных цитокинов таких, как рекомбинантные интерферона и интерлейкин-2. Они увеличивают безрецидивный период.
На момент установления диагноза у 30,4% заболевших диагностируют неоперабельные местно-распространенные, а у 11,6% диссеминированные формы заболевания, поэтому единственным эффективным методом лечения данных категорий больных является системная химиотерапия. Ряд исследователей продемонстрировали преимущество комбинации метотрексата, винбластина, адриамицина и циспластина (МVAC) перед другими режимами, основанными на циспластине, наиболее распространенной схемой лечения долгие годы оставались МVAC. Высокая частота развития побочных эффектов данного режима и ассоциированная с ней летальность, достигающая 3-4%, явилась причиной поиска более эффективных и менее токсичных комбинаций. В 2008 году в России в качестве препарата для лечения рака мочевого пузыря зарегистрирован Цитогем, основным действующим веществом которого является гемицитабина гидрохлорид.
Установлено, что комбинация Цитогема и циспластина в 1-й линии терапии распространенного РМП позволяет добиться объективного ответа в 52% случаев. Медиана беспрогрессивной выживаемости больных, получавших данную комбинацию, составляет 8,8 мес., медиана общей выживаемости 13,4 мес. Токсичность режима умеренная, основной вид токсичности гематологическая.
Вместе с тем, сохранение мочевого пузыря, которое может повлечь за собой специфические осложнения, рецидивирование и снижение выживаемости, не является альтернативой цистэктомии у большинства больных. В будущем использование новых маркеров позволит более дифференцированно подходить к отбору больных для сохранения мочевого пузыря.
Совершенствование режимов химиотерапии даст возможность проводить более агрессивное лечение, эффективное даже при наличии микрометастазов, что позволит комбинировать системное лечение с радикальным хирургическим вмешательством.
При раке мочевого пузыря Т1G3 дополнение трансуретральной резекции мочевого пузыря внутрипузырной терапией вакциной БЦЖ позволяет снизить частоту рецидивов и прогрессии и улучшить безрецидивную выживаемость по сравнению с применением ТУР без адъювантного лечения; более 60% больных, получавших адъювантную БЦЖ-терапию, живут более 10 лет.
Изучение результатов многочисленных исследований различных вариантов органосохраняющего лечения с использованием на первом этапе ТУР и последующей химиолучевой терапии, оценка качества жизни после ее проведения позволили установить критерии отбора больных инвазивным РМП, у которых онкологические результаты органосохраняющего лечения не уступают результатам радикальной цистэктомии: отсутствие регионарных и отдаленных метастазов; стадия Т2-Т3а, величина опухоли не более 5 см; возможность полного видимого удаления опухоли; отсутствие опухолевой обструкции мочеточников и гидронефроза. Лучевая терапия в самостоятельном варианте уступает радикальной цистэктомии, но результаты мультимодального органосохраняющего лечения сопоставимы с результатами радикальной цистэктомии у больных такой же стадии заболевания и соответствующего возраста.
Стандартная лимфодиссекция при РМП позволяет значимо увеличить частоту выявления регионарных метастазов по сравнению с ограниченной лимфодиссекцией. Основное увеличение происходит за счет выявления множественных метастазов в лимфоузлах у больных с инвазией опухоли в паравезикальную клетчатку (рТ3). Такое увеличение объема лимфодиссекции у больных раком мочевого пузыря с регионарными метастазами позволяет сократить количество нерадикально выполненных операций (R1-2) и увеличить общую 5-летнюю выживаемость.
Проведение повторной ТУР мочевого пузыря по поводу мышечно-неинвазивного рака позволяет обеспечивать оптимальный местный контроль, получать дополнительный гистологический материал для морфологического исследования с целью уточнения стадии заболевания, на основании этого определять адекватную тактику лечения и удалять резидуальную опухоль. Повторная ТУР должна рассматриваться как обязательная процедура при лечении мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом.
Важное значение придают проведению ранней сбалансированной поддержки с включением липидных компонентов, начиная с первых суток после радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой, что способствует уменьшению тяжести и длительности клинических проявлений системного воспалительного ответа, улучшает нутритивный статус и капиллярный кровоток в области послеоперационных ран, ускоряя репаративные процессы в поврежденных тканях.
Заслуживает внимания комбинированная терапия неинвазивного рака мочевого пузыря с применением фотодинамической терапии; она отличается высокой эффективностью, позволяет сократить средний койко-день пребывания больных в стационаре на 19%, предотвратить возникновение рецидивов. Использование спектрофотоанализатора ЛЭСА-01-BIOSPES позволило провести более точную интраоперационную диагностику и подобрать необходимые параметры фотодинамического воздействия.
Перспективным методом лечения РМП является фотодинамическая терапия (ФДТ). Метод основан на селективном накоплении фотосенсибилизатора в опухолевых клетках с последующим их облучением лазером определенной длины, что приводит к их повреждению вследствие химических превращений фотосенсибилизатора. ФТД по эффективности несколько уступает БЦЖ-терапии, но превосходит внутрипузырную химиотерапию. Важным преимуществом является возможность однократного облучения мочевого пузыря.
Как известно, влияние иммунотерапии на клиническое течение злокачественного процесса не очень велико, однако развитие противоопухолевого иммунного ответа может контролировать активность резидуальных опухолевых клеток или тормозить развитие дремлющих микрометастазов. Существующие различные методы лечения больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря могут как непосредственно, так и косвенно влиять на иммунную систему. Вакцины активируют иммунную систему, развивая Т- и частично В-клеточный ответы.
Химиотерапевтическое лечение, в основном группа антрациклиновых препаратов, способствует не только прямой цитотоксичности в отношении злокачественных клеток, но и элиминации защищающих опухоль супрессорных Тreg.
Внутрипузырная иммунотерапия вакциной «Имурон» при рецидивах поверхностного рака мочевого пузыря является эффективной при правильном отборе больных для лечения и адекватном его проведении. Такая терапия позволяет длительно контролировать заболевание при хорошем качестве жизни больного. Использование фотодинамической диагностики по показаниям в отдаленные сроки наблюдения у этой группы больных, вероятно, позволит на длительное время предохранить мочевой пузырь от рецидива.
Схема комплексного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря с использованием неадъювантной химиотерапии и внутрипузырной иммунотерапии, предложенная С.А. Красным, хорошо переносится больными. Дополнительное внутрипузырное введение ронолейкина (ИЛ-2) не повлияло на частоту и тяжесть токсических эффектов полихимиотерапии. Непосредственный эффект предложенной схемы лечения оказался выше, чем стандартной полихимиотерапии по схеме М-VАК. Повышение эффективности полихимиотерапии позволило сохранить удовлетворительно функционирующий мочевой пузырь у значительно большего числа больных. Повышение выживаемости достигнуто за счет увеличения числа больных с полной регрессией опухоли после химиотерапии, характеризующихся более благоприятным прогнозом в отношении продолжительности жизни.
В ряде стран в качестве альтернативы ТУР у больных с плохим прогнозом используется так называемая ранняя цистэктомия. Роль этого вмешательства до сих пор не определена, так как некоторым больным цистэктомия противопоказана из-за сопутствующей патологии, кроме того, качество жизни после этого оперативного вмешательства значительно хуже, чем при использовании органосохраняющего лечения. Далее, в ряде случаев даже цистэктомия не предотвращает развития метастазов и прогрессирования заболевания.
К.Н. Ковровым и соавт. выявлены закономерные патогистологические изменения, индуцируемые лучевой терапией, у больных раком мочевого пузыря. Это дистрофические и дегенеративные процессы в виде дискомплексации опухолевых клеток, вакуолизации ядра и цитоплазмы, мелкоочаговых некрозов, кариомегалии, нарастания ядерного и клеточного полиморфизма, сопровождающиеся воспалением и стромально-сосудистыми реакциями.
В Российском Научном центре радиологии и хирургических технологий при комбинированном лечении инвазивных форм РМП обычно применяется системнорегионарная полихимиотерапия M-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, циспластин) и системная по схеме гемцитабин + циспластин. Преимущество проведения эндоваскулярного селективного лечения заключается в повышении лечебного эффекта препаратов и снижении их системной токсичности. Преимуществом использования внутриартериальных портов является возможность проведения многократных курсов химиотерапии, в том числе в условиях общего онкологического стационара, не прибегая к повторным ангиографическим исследованиям.
На протяжении многих лет основными самостоятельными методами лечения больных РМП были операции, химиотерапия и облучение. В настоящее время во многих специализированных клиниках РФ приоритетным является комбинированное лечение, объединяющее эти методы. Комбинация органосохраняющей операции (например, ТУР) с лучевой терапией или химиотерапией позволяет достичь 5-летней выживаемости у 36-44% больных. Однако схемы химиотерапии, применяющиеся при лечении РМП, нередко сопровождаются побочными эффектами и осложнениями, в основном гематологическими. В связи с этим необходим поиск метода, который позволил бы максимально снизить системную токсичность и усилил бы эффект лечения.
Многие десятилетия антрефлюксная защита верхних мочевых путей при кишечной деривации мочи считалась аксиомой. Несмотря на это, исследованиями последних лет установлено, что частота образования стриктур в случае применения прямых рефлюксных анастомозов в 2 раза меньше, чем при использовании антирефлюксных анастомозов. Кроме того, отсутствует клинически значимый рефлюкс после кишечной континентной деривации мочи с прямыми анастомозами при условии формирования детубулированного резервуара низкого давления.
Развитие стриктуры уретероинтестинального анастомоза является тяжелым осложнением, которое приводит к снижению функции почек, развитию хронической почечной недостаточности и метаболического ацидоза. Частота развития стриктуры уретероинтестинального анастомоза при формировании кондуита, либо резервуара, может достигать 10%. Выделяют несколько причин, вызывающих стриктуры анастомоза: перекручивание и перегиб мочеточника, наложение анастомоза в условиях натяжения, нарушение кровообращения в стенке мочеточника, образование гематом и мочевых затеков в месте имплантации, склероз стенки мочеточника.
Основной причиной развития стенозов кишечно-мочеточниковых анастомозов R.E. Hautmann считает ишемию стенки мочеточника и до 1998 года отдавал предпочтение технике анастомоза по Le Duc, при которой частота стеноза достигала 9%. По-прежнему остается спорным вопрос о необходимости выполнения антирефлюксной защиты для сохранения функции почек.
Установлена четкая зависимость между качеством жизни и методом отведения мочи после цистэктомии. Больные после уретрокутанеостомии имеют низкий уровень качества жизни вследствие инконтиненции, частых атак пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Больные, перенесшие операции отведения мочи в сигморектальный резервуар по Майнц-Пауч-2, имеют значимо более высокий уровень качества жизни, социально реабилитированы и многие из них возвращаются к трудовой деятельности.
Применение методики имплантации мочеточников в приводящую и отводящую петли подвздошной кишки позволяет снизить частоту стенозов до 1%, а частота развития в стриктуры анастомоза при антирефлюксной имплантации мочеточников в 2 раза выше, чем при прямом анастомозе мочеточников с кишкой. По мнению О.Б. Лоран и соавт., прямая имплантация является простой и не требующей длительного времени методикой, при которой частота образования стриктуры в зоне уретероинтестинального анастомоза не превышает 2%, а прямые способы имплантации мочеточников могут быть использованы как при инконтинентной, так и при континентной кишечной деривации мочи с формированием ортотопических и гетеротопических кишечных резервуаров.
Долгих Д.В., Широкорад В.И., Долгих В.Т.
2015 г.