Согласно действующей классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) кардиомиопатий, миокардиты клинически и патологоанатомически определяются как воспалительные заболевания миокарда, диагностированные согласно установленным гистологическим, иммунологическим и иммуногистохимическим критериям.
Иммунная реакция в сердце вызывает структурные и функциональные изменения в кардиомиоцитах, которые, в свою очередь, приводят к локальным или общим изменениям сократительной способности, уменьшению камер сердца или нарушению проводящей системы сердца.
Показатели заболеваемости миокардитами трудно точно оценить из-за неспецифического характера симптомов и отсутствия обязательного проведения биопсии миокарда. Поэтому, вероятно, заболеваемость миокардитами обычно недооценивается. При аутопсии умерших молодых людей гистологические признаки миокардита встречаются в 10-42 % случаев, что делает его одной из основных причин внезапной смерти молодых людей наряду с гипертрофической кардиомиопатией или дилатационной кардиомиопатией, врожденными пороками сердца и другими заболеваниями сердца.
У пациентов с необъяснимой дилатационной кардиомиопатией миокардит диагностируется с использованием эндомиокардиальной биопсии примерно в 9 % случаев, и в большем проценте случаев при тяжелой сердечной недостаточности, что указывает на то, что миокардит является одной из распространенных причин дилатационных кардиомиопатий.
Лечение миокардитов обычно включает лечение сердечной недостаточности, но может также потребовать в случаях молниеносной формы миокардита неотложной помощи в условиях стационара.
Этиология миокардитов
Миокардиты могут быть классифицированы по этиологии, гистологическим, иммуногистологическим, клиникопатологическим или клиническим критериям. В каждой такой классификации лечащий врач вынужден искать информацию, которая бы предоставила надежные данные о прогнозе и лечении в данной клинической ситуации.
Хотя классификация на основе результатов эндомиокардиальной биопсии имеет наибольшую ценность, однако большинство лечебных учреждений в России не имеет возможности ее провести. Более того, клиническая значимость эндомиокардиальной биопсии для прогноза и лечения не доказана во многих клинических ситуациях.
Острый миокардит может быть вторичным по отношению к инфекционным, токсическим, аллергическим или связанным с системным заболеванием. Выявление вирусного генома в миокарде не всегда указывает на наличие миокардита, необходимо также учитывать клинические данные. Инфекционные миокардиты могут вызваны большим количеством разных вирусов, бактерий, простейших и грибов, но чаще всего причиной воспалительного процесса в миокарде определяются вирусы. За последние десятилетия в поиске наиболее кардиотропных вирусов интерес исследователей сместился от анедовирусов и энтеровирусов к парвовирусам B19 и вирусу герпеса человека 6-го типа.
Наиболее часто причиной токсического миокардита становится кардиотоксические вещества: алкоголь, катехоламины, кокаин, антрациклиновые антибиотики, некоторые антиретровирусные препараты (ddI, ddC, AZT), змеиные яды или яд скорпионов. К веществам, которые могут стать причиной развития миокардита традиционно также относят метилдопа, диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид), в-лактамные антибиотики (пенициллин и ампициллин), сульфаниламиды, тетрациклины и трициклические антидепрессанты, хотя в большинстве случаев установить причинно-следственную связь представляется чрезвычайно сложным.
В этот список, вероятно, следует также включить лекарственные препараты, вызывающие аллергическую сыпь и эозинофилию. Основными этиологическими факторами в этом случае являются противоэпилептические препараты, сульфаниламиды, аллопуринол, миноциклин (антибиотик из группы тетрациклинов) и антиретровирусные препараты. Некоторые системные заболевания соединительной ткани, включая системную красную волчанку, склеродермию, саркоидоз, васкулиты и дерматомиозит, паразитарные и глистные инвазии также могут быть ассоциированы с миокардитом.
Множество факторов приводит к значительным трудностям в диагностике и лечении вирусных миокардитов: разнообразие клинической картины, многообразие этиологических факторов, различие в патогенезе и развитие болезни. Все это указывает на необходимость комплексной клинической оценки и анализа результатов эндомиокардиальной биопсии, что позволит выявить специфический вирус, а также количество и тип инфильтрации иммунных клеток.
Клиническая картина
Пациенты с острым миокардитом очень часто имеют неспецифическую симптоматику: боль в грудной клетке, одышку или учащенное сердцебиение. Вместе с тем, иногда острый вирусный миокардит может стать причиной серьезной сердечной патологии без симптомов, и поэтому риск хронической дилатационной кардиомиопатии в этих условиях оценить очень трудно.
Между тем, процент 5-летней выживаемости среди пациентов с дилатационной кардиомиопатией составляет всего 55 % при стандартных схемах лечения, что говорит об актуальности этой патологии. При хроническом миокардите также возможны изменения в сердце, вызванные иммунологическими реакциями, и другие нарушения сердечной функции.
Пациентам без симптомов может быть поставлен диагноз субклинического острого миокардита, если другие причины острой сердечной патологии исключены, а также, если у них был риск развития острого миокардита (например, вследствие вирусной инфекции) и один из следующих показателей:
- повышение концентрации тропонина без очевидной другой причины,
- данные ЭКГ, свидетельствующие об острой патологии миокарда,
- изменения сердечной функции по данным эхокардиографии или МРТ сердца.
Если пациент соответствует критериям возможного субклинического миокардита, но также имеет один из четырех клинических синдромов, характерных для острого миокардита (острая сердечная недостаточность, боль в грудной клетке, обморок или миоперикардит), тогда этот случай может быть классифицирован как вероятный острый миокардит. Только в случае гистологического подтверждения диагноз миокардит может быть поставлен определенно вне зависимости от клинических синдромов.
Клиническая диагностика
Клинические проявления миокардита многообразны, и полезно различать 4 основные формы. В первом случае, основной жалобой является боль в грудной клетке, имитирующая острый коронарный синдром (псевдокоронарная форма). Миокардит может возникать как острая боль в груди с подъемом сегмента ST по ЭКГ, повышение тропонина, очаговые нарушения кинеза левого желудочка и имитировать инфаркт миокарда. Это одна из основных причин ЭКГ без патологии при клинике острого инфаркта миокарда.
Вторая клиническая форма (декомпенсационная) миокардита соответствует клиническим признакам сердечной недостаточности в течение менее двух недель. Этой картине молниеносного миокардита часто предшествует от 1 до 4 недель до гриппоподобного заболевания или желудочно-кишечной инфекции. Может наблюдаться серьезная дисфункция левого желудочка и даже кардиогенный шок. На эхокардиографии чаще всего обнаруживается гипертрофированный левый желудочек без дилатации, но с измененной систолической функцией.
В случае третьей (аритмической) клинической формы миокардита на первый план выходят симптомы патологии проводящей системы и нарушения ритма. Атриовентрикулярные блокады высокой степени и желудочковые аритмии могут быть причиной внезапной смерти, особенно у молодых людей.
Четвертая (смешанная) форма соответствуют появлению симптомов сердечной недостаточности в течение от 2 недель до 3 месяцев (острая форма) или более 3 месяцев (хроническая форма) без какой-либо другой причины. Отклонения ЭКГ могут быть множественными и неспецифическими. На УЗИ выявляется систолическая дисфункция и дилатация левого желудочка, особенно при хронических формах.
Инструментальная и лабораторная диагностика
Эхокардиография является важным элементом в диагностике миокардитов. Молниеносным формам, когда наблюдается гипертрофия стенок желудочков (в связи с отеком миокарда), но левый желудочек сохраняет нормальные размеры, могут быть противопоставлены формы с более медленным течением без париетальной гипертрофии, но со значительной дилатацией желудочков. Дисфункция желудочков может быть обширной или же затрагивать только несколько сегментов, которые не соответствуют зонам коронарного кровоснабжения. Наконец, на эхокардиографии может быть обнаружен перикардиальный выпот, что станет показанием для дренажа, если будут признаки тампонады.
Результаты ЭКГ редко бывают нормальными при миокардите, но изменения чаще всего неспецифичны. ЭКГ может помочь выявить системные нарушения реполяризации, похожие на признаки инфаркта миокарда. Для дифференциальной диагностики может потребоваться коронароангиографическое исследование. Появление желудочковых аритмий, а также внутрижелудочковых или атриовентрикулярных нарушений проводимости, указывает на гигантоклеточный миокардит, саркоидоз, трипаносомоз или лайм-бореллиоз, хотя это возможно при любом лимфоцитарном миокардите.
Работы по изучению прогностической способности МРТ сердца с гадолинием показали, что показатели позднего накопления гадолиния (lategadoliniumenhancement, lGE) недостаточно коррелируют с лабораторными показателями оценки воспалительного процесса, и что у части пациентов с нормализующимися лабораторными показателями уровни позднего накопления гадолиния ухудшаются. Это говорит о недостаточности использования только лабораторных данных при оценке рисков при миокардите, и МРТ также может предоставить ценные данные. Недавние исследования также показали, что показатели позднего накопления гадолиния могут быть маркером риска у пациентов с миокардитом и сохраненной фракцией выброса.
Несмотря на хорошо известные ограничения, приводящие к увеличению числа ложноотрицательных результатов (при заборе малого числа образцов – менее 8-10), эндомиокардиальная биопсия считается безопасной диагностической процедурой и на настоящее время – золотым стандартом для диагностики миокардитов в Западной Европе и США.
Хотя визуализирующие диагностические технологии, включая МРТ, могут обеспечить неинвазивную оценку состояния тканей, а также локализовать зоны воспаления, местного и диффузного фиброза, тем не менее, они не могут заменить эндомиокардиальную биопсию в диагностике миокардитов из-за высокой прогностической ценности отрицательного результата при острой и хронической патологии, их неспособности количественно оценить воспалительный процесс, дать характеристику инфильтрата и выявить вирусы.
Основное значение от использования эндомиокардиальной биопсии у пациентов с подозрением на вирусный миокардит и кардиогенный шок, а также с нарушением сердечной функции более 3 месяцев, несмотря на консервативную терапию, – это исключение персистирование вирусной инфекции в миокарде. Вместе с тем, антивирусная терапия у пациентов с миокардитом не разработана, и находится пока только в планах клинических исследований.
Гистологическая, иммуногистохимическая и вирусологическая диагностика позволяет провести количественную оценку и идентификацию иммунных клеток в инфильтрате, обнаружить наличие вирусной ДНК и РНК и определить подтипы вирусов посредством секвенирования, масс-спектрометрии.
Историческое по своей важности исследование Kuhlc соавт. показало, что геном кардиотропных вирусов может быть найден при эндомиокардиальной биопсии у 75 % пациентов с подозрением на миокардит. ДНК парвовируса B19 и вируса герпеса человека 6 типа обнаруживаются в 70 % и 14-18 %, соответственно, при эндомиокардиальной биопсии у пациентов симптомами персистирующей сердечной недостаточности без очевидных причин. Кроме этого, было установлено, что хромосомно интегрированная форма инфекции вируса герпеса человека 6 типа выявляется в 0,8 % пациентов с миокардитом или дилатационной кардиомиопатией, в то время как аденовирусы и энтеровирусы обнаруживаются в 10 % случаев.
Прогноз при персистировании парвовируса B19 и вируса герпеса человека 6-го типа, вероятно лучше, или, по крайней мере, достоверно не хуже, чем при аденовирусной и энтеровирусной инфекции, и в большей степени зависит от степени воспалительной реакции. Полагают, что измененные под действием вируса кардиомиоциты запускают иммунные реакции, приводящие к воспалению миокарда. Вместе с тем, этиологическая роль вируса герпеса человека 6-го типа в развитии миокардита и дилатационной кардиомиопатии остается неясной, но считается, что вирус выступает, скорее, сопутствующим фактором, нежели причиной развития миокардита.
Что касается места вирусологических исследований в диагностике миокардита, то в общем эндомиокардиальная биопсия не может быть заменена серологической диагностикой вирусов, которая часто может привести к ложноположительным результатам. Однако исследования крови позволяют отделить острую вирусную инфекцию от обострения хронического инфицирования парвовируса B19 и вируса герпеса человека 6-го типа. Серологические исследования менее полезны в диагностике миокардитов, но могут применяться для исключения болезни лайма, риккетсиозов, гепатита С и ВИЧ.
Важным элементом диагностики служит выявление антимиокардиальных антител, свидетельствующих об аутоиммунном характере заболевания. Иммунногистохимические исследования позволяют выявить специфические маркеры (CD3, CD68 и другие).
Использование других лабораторных исследованиях (высокочувствительный тропонин Т, С-реактивный белок и др.) изолированно недостаточно для оценки диагностики миокардита. Уровень тропонина в сыворотке крови часто увеличивается пропорционально тяжести заболевания. Изменения показателей периферической крови зависит от причин развития миокардита.
Прогноз
Прогноз при миокардитах зависит от этиологии, клиники и наличия осложнений. Благоприятный прогноз возможен у пациентов с бессимптомным и острым миокардитом в случае своевременной и успешной коррекции гемодинамической нестабильности.
В исследовании долгосрочных последствий у пациентов с миокардитом путем сравнения острых форм и молниеносных форм наблюдались 147 пациентов, в т. ч. 132 из них перенесли острый и 15 – молниеносный миокардит. Долгосрочный прогноз в этой когорте был обратно пропорционален первоначальной тяжести заболевания. После трансплантации сердца показатель выживаемости через 10 лет при молниеносной форме превышал 90 %, а в группе острого миокардита был менее 45 %.
В другом исследовании, проведенном той же группой ученых, при помощи ультразвукового исследования было выявлено, что восстановление систолической функции было значительно выше в группе с молниеносным миокардитом. Однако прогноз при наиболее тяжелых формах миокардита представляется несколько менее благоприятным, даже если в случаях полного восстановления систолической функции.
Длительное наблюдение показало, что 43 % выживших восстанавливали нормальную систолическую функцию левого желудочка и что качество жизни выживших было хорошим, близким к качеству контрольной группы. По результатам еще одного исследования, включавшего из 174 пациентов с острым миокардитом (с только 4 молниеносными формами) показатели выживаемости через 2 года составили 87 % и 73 % через 6 лет.
Основным фактором, указывающим на повышенный риск смертности, на момент диагностики миокардита было наличие клинических, эхокардиографических и гемодинамических признаков сердечной недостаточности. При вирусном миокардите постоянное обнаружение вирусного генома при биопсии миокарда было связано с прогрессирующим ухудшением функции левого желудочка, тогда как элиминация вирусов сопровождалось улучшением этой функции.
Лечение
При молниеносных формах лечение миокардита основано на купировании острой сердечной недостаточности и включает использование диуретиков в случае отека легких, инотропы в случае кардиогенного шока, и при необходимости экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭМО).
При острых и хронических формах лечение миокардита проводится по аналогии с лечением хронической сердечной недостаточности. При терапии используются препараты следующих классов: ингибиторы АПФ и в-блокаторы, антагонисты альдостерона.
Современные исследования лечения миокардита касаются, главным образом, хронических форм, которые имеют неблагоприятный прогноз в среднесрочной и долгосрочной перспективе с прогрессирующим ухудшением сердечной функции. лечение также зависит от результатов гистологического анализа и выявления вирусов.
Хронический невирусный лимфоцитарный миокардит
- преднизолон и азатиоприн
Хронический вирусный лимфоцитарный миокардит
- специфическая антивирусная терапия или бета-интерферон
Эозинофильный миокардит
- кортикостероиды
Гигантоклеточный миокардит
- различные сочетания кортикостероидов, азатиоприна и циклоспорина
Миокардиты – это очень разнообразная группа поражений миокарда, при этом формы миокардита лучше всего характеризуются клиникой, эхокардиографией, МРТ сердца и результатами биопсии миокарда. лечение молниеносного миокардита, при котором ухудшение состояния пациента может быть чрезвычайно быстрым, должно проводиться в центрах, где может быть быстро оказана адекватная помощь в случаях рефрактерного кардиогенного шока и жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости.
В настоящее время идет оценка эффективности назначения иммунодепрессантов или иммуномодулирующей терапии при остром и хроническом миокардите. Такое лечение потенциально может снизить риск прогрессирования дилатационной кардиомиопатии.
А.В. Ратманова, С.В. Талапов, Е.В. Поротикова, М.А. Ситников, А.А. Ситников