Неотложная помощь детям с механической травмой при массовом поражении

При тяжелой механической травме у детей оценка тяжести состояния и оказание неотложной медицинской помощи должны выполняться одновременно. Цель первоначальной оценки и действий — диагностировать жизненно угрожающие состояния, которые могут вызвать смерть или серьезные необратимые изменения при отсутствии своевременного лечения.

Последовательность действий в неотложных ситуациях описана и известна всем специалистам. Значительно более сложная ситуация возникает при массовом поражении, особенно в условиях военного времени, при многочисленной минно-взрывной травме.

Чрезвычайные ситуации в мирное и тем более в военное время определяются как инцидент, в котором помощь оказывается разрушенными местными ресурсами. В этих условиях принципы оказания ежедневной неотложной помощи обычно не работают.

Основное правило мирного времени — делать лучше для одного пострадавшего с привлечением дополнительных ресурсов (в короткий промежуток времени использовать возможности лечебных учреждений). При чрезвычайных ситуациях действует принцип — делать лучше и быстро для большого числа пострадавших минимальным ресурсом.

При приезде на место происшествия должна быть проведена оценка окружающей обстановки и масштабов разрушений, необходимо определить непосредственное место расположения пострадавших, создать условия для собственной безопасности с применением различных защитных приспособлений. Обязательным условием перед началом мероприятий являются действия спасательной группы или военных по аварийному ограждению предполагаемой опасной зоны происшествия и выносу в безопасное место пострадавших.

Никогда и ни при каких условиях медицинский персонал не должен самостоятельно входить в зону инцидента. Сохраняя себя, мы даем шанс спасти жизнь пострадавшим.

Анатомо-физиологические особенности детского организма

Дети имеют определенные анатомические и физиологические отличия от взрослых, которые должны быть учтены при оказании помощи пострадавшим с травмой.

Температурная регуляция:

дети, особенно младшего возраста, при низкой температуре окружающей среды очень быстро теряют температурный градиент вследствие повышенного испарения и конвекции, последующего развития периферического вазоспазма.

Дыхательная система:

маленькая ротовая полость, относительно большие язык и миндалевидные железы способствуют обструкции, особенно у пациентов в коме;
короткая шея; U-образный мягкий податливый надгортанник, особенно у новорожденных и детей младшего возраста, не позволяет герметично прикрывать вход в трахею, чем обусловливает возможность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути при рвоте и срыгивании;
гортань имеет воронкообразную форму, в области подсвязочного пространства (на уровне перстневидного хряща) отчетливо выражено сужение; обилие нервных рецепторов при отеке подслизистого слоя или внешнем раздражении при манипуляциях легко вызывают ларингоспазм; гортань расположена впереди относительно шеи;
относительно большой затылок у младенцев и детей способствует естественному сгибанию шеи в положении на спине, вызывая обструкцию дыхательных путей, особенно при любом повреждении шейного отдела позвоночника;
относительно большой размер головы, особенно у новорожденных и детей младшего возраста, с недостаточно развитой мускулатурой шейного отдела позвоночника и ее сниженным тонусом, что делает их более восприимчивыми к повреждению позвоночника в области C1—С3; вследствие неразвитого мышечного каркаса дети в возрасте до 8 лет могут иметь повреждения позвоночника, не определяемые при рентгенографическом исследовании;
исключительно только у детей встречается травматическая асфиксия в результате внезапной компрессии брюшной или грудной полостей при закрытой голосовой щели. Признаки травматической асфиксии — дезориентировка в пространстве, дыхательная недостаточность, гиперемия склер, петехии на верхней половине туловища.

Кровообращение:

более низкое артериальное давление (АД) у детей обусловлено малой величиной объемного кровотока, низким периферическим сопротивлением сосудов, одновременное повышенное тоническое влияние блуждающего нерва на сердце обеспечивает длительное поддержание уровня АД даже при потерях 20-30 % объема циркулирующей крови;
при развитии дыхательной недостаточности давление в легочной артерии и правых отделах сердца начинает превышать давление в артериях большого круга кровообращения, что приводит к изменению направления сброса крови (шунт справа налево) и смешиванию артериальной крови с венозной, что усиливает явления гипоксии;
благодаря широкому просвету сосудов и относительно большой массе сердца обеспечивается высокий уровень его энергетического обмена, в связи с чем работоспособность детского сердца более высокая по сравнению с сердцем взрослого.

Медицинская сортировка

Системным инструментом в организации оказания неотложной помощи в чрезвычайных ситуациях в условиях хаоса является сортировка. Преимущества сортировки:

учитывает имеющиеся ресурсы и медицинские возможности;
основывается на минимальных клинических данных;
помогает оказывать помощь тем, у кого больше шансов выжить;
позволяет эвакуировать их с места происшествия как можно быстрее.

Сортировка — разделение по определенным критериям. Это динамичный процесс и обычно проводится более одного раза.

Цель первичной сортировки (ПС): выделять пациентов, нуждающихся в оказании немедленной помощи, диагностировать и признавать безуспешность проводимых мероприятий. Первичная сортировка проводится в условиях, когда немедленные медицинские потребности превышают имеющиеся ресурсы.

Дополнительные ресурсы станут доступными только со временем. ПС основана на физиологии — как пациент может использовать свои собственные ресурсы при повреждениях, какие условия принесут большую выгоду при использовании ограниченного ресурса.

Цель вторичной сортировки: лучшее сочетание исхода пациента и предвидение потребностей в доступных ресурсах. Проводится переоценка физиологических параметров, оценка физических повреждений, начало лечения и оценка ответа на него, владение информацией о готовности дальнейшего ресурса.

Цель третичной сортировки: оптимизация индивидуального лечения и исхода. Уточняется оценка тяжести состояния и объема лечения, в зависимости от необходимых медицинских ресурсов определяется лучшее место для окончательного лечения.

Наиболее признанной и действующей медицинской сортировкой в педиатрии при чрезвычайных ситуациях является JumpSTART. Процесс JumpSTART позволяет малому числу спасателей проводить быструю медицинскую сортировку большому количеству пострадавших без специализированного обучения. После этого пациенты переходят к следующему этапу лечения, где будет проведена более подробная оценка состояния и оказана необходимая медицинская помощь.

Сортировочные категории:

черная (умер или не подлежит спасению);
красная (немедленная);
желтая (отсроченная);
зеленая (амбулаторная).

Компоненты оценки состояния пострадавших детей:

способность двигаться;
респираторная деятельность;
перфузия;
ментальный статус.

Особенности сортировки у детей

Выделяют две возрастные сортировочные категории: до 8 лет и после 8 лет (подход, как у взрослых).
Дети в возрасте до 1 года не могут быть отнесены к амбулаторной группе. Они должны быть полностью обследованы. Только при отсутствии любых внешних повреждений и удовлетворительных параметрах гомеостаза ребенок может быть классифицирован как «амбулаторный».
Основная причина апноэ у ребенка, вероятно, связана с нарушением дыхания.
Перфузия может сохраняться в течение короткого промежутка времени, и ребенок может подлежать спасению.
Частота дыхательных движений (ЧДД) может быть разной в зависимости от возраста.
Капиллярное наполнение может быть неадекватным при рефлекторном гемодинамическом ответе в холодной окружающей среде.
Выполнение команд для оценки ментального статуса у детей младшего возраста не проводится.

Последовательность действий в системе JumpSTART

Идентифицируйте и направляйте всех амбулаторных пациентов в определенную «зеленую» зону для проведения вторичной медицинской сортировки и лечения.

Начните оценку неамбулаторных пациентов.

Респираторная деятельность

А. Оценка дыхания.

если дыхание спонтанное, переходите к оценке частоты дыхательных движений;
если апноэ или нерегулярное дыхание, восстановите проходимость дыхательных путей, используя стандартные методы;
если спонтанное дыхание восстанавливается, категория пациента «немедленный» — переходите к следующему действию;
если дыхание отсутствует после открытия дыхательных путей, оцените периферический пульс. Если нет пульса, пометьте «умер/не подлежит спасению»;
если есть периферический пульс, в течение 15 секунд вентилируйте маской через рот (приблизительно 5 дыханий);
если апноэ сохраняется, пометьте «умер/не подлежит спасению».

Б. Оценка частоты дыхательных движений.

если ЧДД составляет 15—45/мин (примерно одно дыхание каждые 2—4 секунды), переходите к оцениванию перфузии;
если ЧДД <15 или > 45/мин (медленнее, чем одно дыхание каждые 2 секунды) или нерегулярное, пометьте пациента «немедленный».

Перфузия

если периферический пульс определяется (пальпируется), оцените ментальный статус;
если периферический пульс не определяется на нетравмированной конечности, пометьте пациента «немедленный».

Ментальный статус

Для оценки ментального статуса использовать шкалу AVPU:

A (alert) — реагирует, ориентируется, беспокойный;

V (voce) — реагирует на голос;

Р (pain) — реагирует на боль;

U (unresponsive) — не реагирует.

Если беспокойный, сохранены движения, отзывается на обращение или реагирует на боль, пометьте пациента «отсроченный».
Если не реагирует на боль или безучастный, пометьте пациента «немедленный».

Общие подходы к оказанию неотложной помощи

Основные положения при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе:

лечить нужно то, что больше всего угрожает жизни;
выполнять показанные манипуляции без конкретного диагноза;
в условиях дефицита времени детальная история не является важной.

В зависимости от вида чрезвычайной ситуации, количества пострадавших и имеющихся ресурсов существуют различные алгоритмы действий.

Система ALPHA (продолжительность неотложных мероприятий не более 1 минуты (scoop and run — «хватай — беги»):

контроль проходимости дыхательных путей, оценка дыхания и кровообращения;
стабилизация шейного отдела позвоночника, по показаниям — интубация трахеи, сердечно-легочная реанимация.

Система BRAVO (продолжительность неотложных мероприятий 5 минут) (treat and run — «лечи — беги»):

иммобилизация шейного отдела позвоночника, оценка состояния по шкале комы Глазго;
подача кислорода, инфузионная противошоковая терапия.

Система CHARLIE (продолжительность — 15 минут) (stay and play — «стой — лечи»):

оценка типа ранения, правильное положение больного, иммобилизация;
аналгезия, седация, интубация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ), по показаниям — дренирование плевральной полости.

Выбор системы и тактики зависит от конкретной ситуации, количества пострадавших, имеющихся ресурсов и удаленности следующего этапа оказания помощи.

Принципы оказания неотложной помощи детям на догоспитальном этапе

Иммобилизация шейного отдела позвоночника должна быть выполнена у всех пострадавших даже при отсутствии явных признаков травмы позвоночника, особенно у пациентов с нарушением сознания.

Все манипуляции в области головы, особенно по обеспечению проходимости дыхательных путей, должны осуществляться с защитой шейного отдела позвоночника. Повороты головы до исключения травмы шейного отдела позвоночника противопоказаны.

Стабилизация шеи при подозрении на травму шейного отдела позвоночника:

зафиксировать шею ребенка и удерживать в положении лежа на спине;
зафиксировать лоб ребенка при помощи клейкой ленты к краям жесткой доски;
необходимо поддерживать голову, чтобы шея ребенка не двигалась;
зафиксировать подбородок ребенка клейкой лентой к краям жесткой доски для сохранения данного положения.

Транспортировать пострадавших нужно только с иммобилизацией шеи С-образным воротником, голова должна быть фиксирована в нейтральном положении между двумя мешочками с песком, или пластиковыми бутылками с водой, или рулонами из полотенец.

Дети должны быть фиксированы таким образом, чтобы плечи были приподняты для предупреждения сгибания шеи из-за большого размера головы ребенка; при переворачивании или перемещении пострадавшего нужно задействовать несколько человек — один ассистент управляет головой, остальные помогают повороту или перемещению.

Оксигенотерапия 100% кислородом через маску со скоростью потока 5-15 л/мин, независимо от состояния пациента и потребности в оксигенотерапии.

Показания к протекции дыхательных путей (интубация трахеи, надглоточный воздуховод, комбитьюб) и проведению искусственной вентиляции легких:

кома любого генеза;
отсутствие адекватного самостоятельного дыхания, кровотечение из дыхательных путей;
декомпенсированный шок любого генеза;
черепно-мозговая травма (ЧМТ) тяжелой степени.

ИВЛ в режиме нормовентиляции для обеспечения SpО2 более 95 %, etCО2 35 мм рт.ст.

Остановка наружного кровотечения путем наложения давящих повязок.

Установить два периферических катетера большого диаметра, желательно на неповрежденные конечности. Начальная инфузионная терапия кристаллоидными растворами в дозе 20 мл/кг/час при АДсист не ниже 60 мм рт.ст. и сохраненном пульсе на лучевой артерии; начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг/час при АДсист ниже 60 мм рт.ст. и нитевидном пульсе или его отсутствии на лучевой артерии. При необходимости общая доза не должна превышать 60 мл/кг/час.

Оценка эффективности мероприятий и коррекция объема и скорости инфузии каждые 10—15 минут. При отсутствии эффекта от терапии имеет место неконтролируемый источник кровотечения.

Обезболивание с учетом угнетающего действия на центральную нервную систему и гемодинамику. Все препараты для аналгоседации рекомендуется титрировать.

Согревание пациента:

все инфузионные среды должны быть подогреты до температуры тела;
при проникающих ранениях брюшной полости все эвентерированные органы желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) должны быть укрыты теплыми салфетками, смоченными изотоническим раствором.

Постановка желудочного зонда для декомпрессии ЖКТ, особенно у пострадавших с нарушением сознания и ЧМТ.

Катетеризация мочевого пузыря (при отсутствии данных о повреждении уретры) для косвенной оценки степени нарушения или восстановления перфузии тканей. Желательный диурез — 0,5—1,0 мл/кг/час.

Оказание помощи на этапе эвакуации проводится в необходимом объеме. Клинический мониторинг во время транспортировки включает контроль SpО2, неинвазивное измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиографию с анализом ритма. При проведении ИВЛ желательна капнография (etCО2).

Как дети реагируют на травму

При террористических актах/чрезвычайных ситуациях дети проявляют широкий спектр эмоциональных и физиологических реакций, демонстрирующих трагедию (бедствие). Более тяжелые реакции характерны для девочек. Описаны некоторые наиболее часто встречаемые общие реакции.

Дети в возрасте 1-6 лет

Беспомощность и пассивность; отсутствие обычной эмоциональной реакции.
Генерализованный страх.
Повышенная активность или замешательство.
Познавательное замешательство.
Не может рассказать о событии; отсутствие многословия.
Расстройства сна, кошмары.
Регрессивные симптомы (энурез, потеря приобретенной речи и моторных навыков и др.).
Не в состоянии воспринимать смерть как естественный процесс.
Постоянные мысли о смерти.
Соматические расстройства (боли в животе, головные боли и др.).
Испуг как реакция на громкие/необычные шумы.
«Замирание» (внезапная неподвижность тела).
Суетливость, нетипичный крик без причины.

Дети в возрасте 6-11 лет

Ответственность и вина.
Повторение травмирующей ситуации и ее пересказывание.
Возникновение беспокойства при вспоминании.
Расстройства сна, кошмары.
Агрессивное поведение.
Повышенное чувство опасности, забота о безопасности.
Отсутствие внимания в ответ на беспокойство родителей.
Игнорирование школы.
Переживание о других.
Изменение поведения, настроения и личности.
Жалобы на различные боли.

Подростки и юноши (12-18 лет)

Самосохранение.
Невосприятие дома или школы.
Изменение самооценки.
Депрессия, социальная изоляция.
Отсутствие опасности в действиях.
Притупление чувства стыда, вины и унижения.
Желание мести.
Расстройства сна, кошмары.

Перспектива лечения ребенка, получившего серьезную травму, нарушает распорядок работы едва ли не каждого врача, независимо от его стажа и опыта. Причиной этого является сознание того, что оказание неотложной помощи детям требует особого подхода, значительно отличающегося от такового у взрослых, пострадавших в результате травмы. У детей эмоциональный ответ на травму должен быть отделен от других проблем оказания неотложной помощи.

Приоритеты в оценке состояния детей и взрослых идентичны. В неотложном лечении взрослых и детей имеются специфические различия, которые, не изменяя указанных приоритетов, обусловливают особенности ведения пациента. Предмет настоящего сообщения — указать на эти различия и учитывать их влияние на оценку состояния пациента и его лечение.

Постернак Г.И., Соколов А.С., Криворучко М.Е., Бондаренко И.В., Постернак Д.Г.

2015 г.