Неотложная помощь при артериальной гипертензии в клинике внутренних болезней

Артериальная гипертензия (АГ) – это состояние, связанное с повышением системного артериального давления (АД). Оно может происходить за счет систолического АД (САД) и за счет диастолического давления (ДАД). АГ диагностируется при САД 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт.ст. и выше. Для диагностики АГ необходимо получить вышеуказанные значения в результате как минимум трех измерений, проведенных в спокойной обстановке, в разное время, при отсутствии предшествующего приема лекарственных средств (ЛС), изменяющих АД.

Одной из наиболее частых причин повышения системного АД является гипертоническая болезнь (ГБ) или эссенциальная АГ. Повышение АД может быть следствием наличия у пациента ряда заболеваний, в этом случае АГ рассматривается как симптоматическая, или вторичная, гипертензия.

Необходимость подразделения АГ на ГБ и симптоматическую АГ является следствием различия в тактике ведения таких пациентов. В случае ГБ целью лечения является снижение АД, предотвращение развития осложнений, повышение качества жизни пациента, улучшение прогноза заболевания, увеличение продолжительности жизни больного. При вторичной гипертонии целью лечения является устранение основного заболевания как причины возникновения повышенного АД.

Эпидемиология

От 1/4 до 1/3 населения планеты – как мужчины, так и женщины – имеют повышенное АД, распространенность АГ по-прежнему высока в популяции Российской Федерации при удручающе низком уровне контроля АГ. Лечением АГ охвачено только 60,9% женщин и 39,5% мужчин, среди которых лишь 53,5% и 41,4% соответственно лечатся эффективно, достигая целевых уровней АД.

При этом осведомленность граждан страны о наличии у них повышенного АД достаточно высока и составляет 78%. Ранняя выявляемость АГ составляет чуть более 9%. Это указывает на необходимость принятия более активных мер для более раннего выявления этого заболевания.

Артериальная гипертензия по-прежнему остается одним из важнейших модифицируемых факторов риска основных заболеваний, влияющих на сердечно-сосудистую и общую смертность. В условиях АГ возрастает вероятность развития таких заболеваний, как сахарный диабет (СД) в 10 раз, инфаркт миокарда (ИМ) в 8,3 раза, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в 14 раз, сердечная недостаточность (СН) в 10 раз.

С повышением АД связано 40% общей смертности, 70% мозговых инсультов и 50% острых коронарных событий. По данным Всемирной организации здравоохранения, с АГ в мире связано приблизительно 7,6 млн случаев преждевременной смерти.

Патогенез

Несмотря на обширные научные исследования, патогенез АГ во многих случаях остается недостаточно изученным. Большое число различных факторов может играть роль в патогенезе АГ. Считается, что АГ является результатом взаимодействия факторов внешней среды с индивидуальной генетической предрасположенностью пациента.

Распространенность АГ у пациентов старшего возраста более чем двукратно выше, чем в более молодой возрастной группе, и достигает 70%. Эти данные послужили основанием считать возраст одним из патогенетических элементов АГ. Наряду с возрастом к таковым можно отнести атеросклеротический процесс в артериальном русле, метаболический синдром, избыточный вес и ожирение, СД, а также семейную предрасположенность. Общим структурно-функциональным элементом для всех перечисленных патологических состояний является повышенная жесткость артериального сосудистого русла.

Возрастные изменения, характерные для всего организма, имеют критическое значения для жизненно важных функций, если они имеют повышенную выраженность в циркуляторном русле. Изменение структуры и функции артериальных сосудов, связанное с наличием основного заболевания, опережает естественные возрастные изменения и может приводить к преждевременным изменениям физиологии жизненно важных органов и систем.

Показателем возрастных изменений артерий является повышение скорости распространения по ним пульсовой волны от 6 м/с в возрасте до 30 лет до 9 м/с в возрасте старше 70 лет. Повышение данного показателя и снижение эластичности артерий нередко объясняется наличием признаков АС. Это позволяет рассматривать клинические проявления атеросклеротических поражений сосудистого русла ряда органов и систем (в частности, коронарного или почечного) в качестве признаков возрастных изменений, а также в качестве факторов развития АГ.

В то же время клинические симптомы органных проявлений АС связаны главным образом с наличием гемодинамически значимых стенозирующих бляшек, перекрывающих более 75% просвета сосуда. Однако снижение эластичности артерий, характерное для АГ, имеет системный характер и не связано напрямую с наличием или отсутствием локальных бляшек, хотя общность патогенетического процесса в обоих случаях безусловно имеет место.

В большей степени причиной изменения эластических свойств артерий является увеличение толщины их стенки, отражающееся в утолщении комплекса интима-медиа, определяемое по данным ультразвукового исследования (УЗИ) сосудов. Такие изменения являются по сути возрастными и в то же время ассоциированными с наличием АГ.

Характерным примером являются когнитивные нарушения, не связанные с очаговой симптоматикой и отражающие генерализованный характер поражения сосудистого русла данной области вне связи с формированием атеросклеротических бляшек, а в ряде случаев и вне прямой связи с возрастом.

Особое значение в этой связи имеет хроническая почечная патология, происхождение которой может быть связано с локальным поражением крупного артериального сосуда при вазоренальной гипертензии и с системным поражением всего сосудистого русла почек при диабетической нефропатии.

Механизм формирования АГ при системном повышении жесткости артерий имеет как минимум два компонента. Во-первых, это снижение комплаенса магистральных артерий эластического типа и крупных артерий с высокой долей эластического компонента в стенке. Это приводит к снижению демпфирующего эффекта в момент систолы левого желудочка (ЛЖ) и быстрой передаче давления на дистальные отделы артериальной системы.

Сама по себе повышенная скорость распространения систолического импульса, а значит, и пульсовой волны, не имеет прямого патогенетического значения. Однако она ассоциирована с резкими перепадами гемодинамических условий в дистальных отделах сосудистого русла, непосредственно обеспечивающих кровоснабжение органов.

Во-вторых, снижение комплаенса дистальных артерий мышечного типа за счет повышения их жесткости приводит как к снижению максимально возможного диаметра сосуда в состоянии периферической вазодилатации, так и к невозможности сформировать физиологически потребный уровень периферического сопротивления в период вазоконстрикции. Возникшая таким образом функциональная неполноценность дистального артериального и артериолярного участков сосудистого русла представляет собой не только фактор нарушения динамической регуляции кровоснабжения органа, но и ограничение компенсаторных возможностей наращивания объема кровотока при одномоментном повышении функциональной нагрузки на данный орган.

В этом состоит принципиальное отличие рефлекторных, хотя и достаточно стойких, но все же обратимых сосудистых реакций, характерных для пациентов с функциональными циркуляторными нарушениями по типу вегетососудистой дистонии. Напротив, при постоянных и необратимых структурных изменениях сосудистой стенки, характерных для ГБ или длительно существующих симптоматических АГ, наблюдается прогрессивное ремоделирование сосудистой стенки.

Таким образом, нарушения структуры и функции артериального сосудистого русла будут во многом идентичны как при ГБ, так и при вторичных гипертензиях, при условии достаточно длительного существования последних. Существенным отличием между указанными формами будет являться то, что при ГБ, особенно у пациентов старшего возраста, повышение жесткости сосудов и изменение их функционального состояния является частью механизма развития данного состояния.

Популяционные наблюдения в этом отношении являются существенным дополнением для анализа причинно-следственных соотношений в процессе формирования повышенного АД и структурно-функциональных изменений артериальных сосудов. Полученные данные указывают, в частности, на увеличенную жесткость крупных артерий, в том числе аорты, как на фактор повышенного риска развития АГ. При этом учитывается не механизм возможного прогрессивного развития патологического процесса от предрасполагающих факторов к клиническому состоянию, а заболеваемость данной патологией в обследованной популяции как конечный интегральный показатель патогенетического континуума.

Особую группу пациентов с АГ составляют лица с избыточной массой тела и ожирением. Избыточный вес является фактором сердечно-сосудистого риска (ССР), а АГ инициирует возникновение и поддерживает течение сердечно-сосудистого континуума. Последовательное включение в континуум таких органов, как сердце, сосудистая система и органы-мишени, формирует порочный круг, ведущий к СН и фатальным осложнениям ишемической болезни сердца (ИБС).

Таким образом, сочетание АГ с ожирением следует рассматривать не просто как сопутствующие заболевания, но как взаимно отягощающие состояния. Избыточный вес способствует повышению АД и формированию устойчивой АГ. Такое сочетание затрудняет медикаментозное лечение АГ, требует более высоких доз и большего числа ЛС для достижения целевых уровней АД. Кроме того, оба состояния являются независимыми патогенетическими факторами развития АС и ИБС, повышая риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Сочетание указанных заболеваний сопровождается более высоким уровнем заболеваемости и летальности, причем не только за счет кардиологических причин. В частности, они способствуют развитию и усугублению течения почечной патологии в форме хронической болезни почек (ХБП).

Ожирение и АГ связаны не только синергизмом осложнений, но и общностью механизмов происхождения. В частности, индивидуальные особенности образа жизни, включая гиподинамический режим, сидячую работу и отсутствие естественных физических нагрузок, играют в развитых странах существенную роль в росте заболеваемости обеими формами патологии. Нерациональное питание, основанное на высококалорийных продуктах, нерегулярный прием пищи преимущественно в вечернее время, содержание пищевых добавок, способных производить неблагоприятный метаболический эффект, актуально в обоих случаях.

Повышение уровня жизни нередко сопровождается перееданием, увеличивающим вес, и регулярным употреблением спиртного, приводящим к гипертонии. Недавние исследования также выявили связь гипертензивного эффекта алкоголя с эндотелиальной дисфункцией как одним из ведущих вазоактивных механизмов повышения АД.

В настоящее время эндотелиальная дисфункция рассматривается как системное комплексное нарушение функции клеток сосудистого эндотелия. Имеющееся в норме вазодилатирующее влияние местно-синтезируемого монооксида азота нарушается в пользу вазоконстриктивных влияний, таких как гиперсимпатикотония и гиперкатехоламинемия. Прямой гипотензивный эффект NO-индуцированной вазодилатации определяет баланс различных регуляторных влияний, включая нейрогу- моральные и вегетативные факторы. Отсутствие должного снижения периферического сосудистого сопротивления приводит к нарушению указанного баланса и повышению уровня АД. Кроме того, в сосудистой стенке выявлено повышение уровня перекисного окисления липидов и повышения концентрации биохимически активных свободных радикалов.

Комбинированное повреждение эндотелия и нарушение его вазоактивных функций имеет и отсроченные последствия. В частности, свободные радикалы, с одной стороны, нарушают нормальный уровень синтеза локальных вазодилататоров, а с другой – оказывают непосредственный повреждающий эффект на эндотелиальные клетки, способствуя ускоренному развитию атеросклероза. В этой связи парадоксальным представляется длительное сохранение нормальных уровней АД у некоторого числа пациентов, имеющих клинические проявления атеросклероза, но не демонстрирующих системной гипертензии.

Другим существенным компонентом патогенетического эффекта эндотелиальной дисфункции является наличие воспалительных явлений в стенке эндотелия. Данный процесс характерен также для атеросклероза. Повышение уровня воспалительных факторов определяется в обоих случаях, что позволяет связывать развитие обоих заболеваний в единый комплекс сердечно-сосудистого поражения. Воспалительная активность обладает, в том числе, и местным эффектом, повышая активность локальной симпатической иннервации. Учет эндотелиальной дисфункции как одного из ключевых звеньев патогенеза АГ дает основания рассматривать ее в качестве перспективной мишени для медикаментозного воздействия.

Общим для обоих механизмов гипертонии является дисбаланс нейроэндокринных влияний. Одним из ключевых факторов в генезе гипертонии в условиях нарушения гормональной регуляции является лептин, белковый гормон, вырабатываемый в жировой ткани. Системное метаболическое действие лептина реализуется через его связывание с рецепторами на нейронах ядер гипоталамуса. Это приводит к повышенному расходованию энергии, в том числе за счет повышения температуры тела и снижению аппетита. Казалось бы, повышение продукции лептина должно приводить к ускорению катаболических процессов и прогрессивному снижению веса и понижению уровня гипертонии.

Однако при повышении уровня лептина у пациентов с ожирением также наблюдается реакция повышения активности симпатической нервной системы. Вероятнее всего, данный механизм лежит в основе АГ при ожирении. Кроме того, лептин может влиять на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) и почечную функцию, определяя уровень периферического сосудистого сопротивления и объема жидкой части крови. Предполагается, что лептин может оказывать прямое по-вреждающее действие на компоненты ССС и почки.

Классификация артериальной гипертонии

По уровню АД у лиц старше 18 лет выделяют

оптимальное АД (< 120/80 мм рт.ст.);
нормальное АД (САД 120-129 мм рт. ст. и/или ДАД 80-84 мм рт.ст.);
высокое нормальное АД (САД 130-139 мм рт.ст. и/или ДАД 85-89 мм рт.ст.);
АГ 1-й степени (САД 140-159 мм рт.ст. и/или ДАД 90-99 мм рт. ст.);
АГ 2-й степени (САД 160-179 мм рт.ст.и/или ДАД 100-109 мм рт.ст.);
АГ 3-й степени (САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 110 мм рт.ст.);
изолированную систолическую АГ (ИСАГ) (САД > 140 мм рт.ст. и/или ДАД < 90 мм рт.ст.).

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. ИСАГ должна классифицироваться по трем степеням согласно уровню САД.

Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны. Для диагностики АГ уровень для офисного АД должен быть: САД >140 мм рт.ст. и/или ДАД >90 мм рт.ст. При проведении СМАД: дневное АД (бодрствование) >135 мм рт.ст. и/или >85 мм рт.ст., ночное АД (сон) >120 мм рт.ст. и/или >70 мм рт.ст., суточное АД >130 мм рт.ст. и/или >80 мм рт.ст. Пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД > 135 мм рт.ст. и/или ДАД > 85 мм рт.ст.

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений (110-115 мм рт.ст. для САД и 70-75 мм рт.ст. для ДАД). У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором ССО, чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность САД и ДАД). У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно рекомендовать проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации, а также динамическое наблюдение.

Помимо классификации АГ по степени повышения АД для случаев ГБ используется также классификация по стадии заболевания:

I стадия ГБ – АГ без симптомов поражения органов-мишеней (СПОМ), объективные проявления поражения органов-мишеней (ПОМ) отсутствуют;
II стадия ГБ – АГ с наличием СПОМ. Имеется как минимум один из нижеперечисленных признаков ПОМ: гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки, микроальбуминурия (МАУ) или незначительное повышение концентрации креатинина в крови, атеросклеротические изменения по данным УЗИ или ангиографии;
III стадия ГБ – АГ с наличием ССЗ, ЦВБ, ХБП. Имеются клинические проявления ПОМ.

Поражение сердца как органа-мишени проявляется в ГЛЖ (в норме индекс массы миокарда ЛЖ составляет 115 г/м2 для мужчин и 95 г/м2 для женщин), стенокардии, ИМ, СН, внезапной сердечной смерти (ВСС). Поражение ГМ происходит в виде тромбозов и кровоизлияний, гипертонической энцефалопатии, церебральных лакун. По наличию МАУ, протеинурии, ХБП или незначительному повышению концентрации креатинина в крови выявляют поражение почек. Поражение сосудов при АГ можно определить по генерализованному или фокальному сужению сосудов сетчатки, сонных артерий, аорты (аневризма), атеросклеротическим изменениям по данным УЗИ или ангиографии.

За счет наличия резистивных сосудов в системе кровообращения САД может отличаться в различных ее отделах и не совпадать с цифрами офисного АД. Основное прогностическое значение имеет «центральное» АД, имеющееся в восходящей и центральной части аорты, которое может быть рассчитано косвенными методами по данным сфигмограммы и уровню офисного АД. При ИСАГ у лиц молодого возраста повышенное офисное АД сочетается с нормальным уровнем центрального АД, что обозначается как псевдогипертония.

Оценка общего (суммарного) ССР

Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего ССР, степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического ПОМ и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

Предложены следующие ФР, влияющие на прогноз и применяемые для стратификации общего ССР:

мужской пол;
возраст у мужчин >55 лет, у женщин >65 лет;
курение;
нарушение липидного спектра плазмы крови (общий холестерин >4,9 ммоль/л; ЛПНП >3,0 ммоль/л; ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л, у женщин <1,2 ммоль/л; триглицериды >1,7 ммоль/л);
глюкоза – 5,6-6,9 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) – 7,8-11,0 ммоль/л;
ожирение; абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин >102 см, у женщин >88 см;
семейный анамнез ранних ССЗ – у мужчин <55 лет, у женщин <65 лет.

Субклиническими ПОМ являются:

пульсовое давление (у лиц пожилого возраста) >60 мм рт.ст.;
электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ: SV1+RV5-6>35 мм; RAVL+SV3 для женщин > 20 мм, для мужчин > 28 мм; (RAVL+SV3) мм*QRS мс > 2440 мм*мс;
ЭхоКГ ГЛЖ: индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ): у мужчин >115 г/м2, у женщин >95 г/м2;
утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа > 0,9 мм) или бляшка в брахиоцефальных (почечных, подвздошно-бедренных) артериях;
скорость пульсовой волны >10 м/с;
лодыжечно-плечевой индекс систолического давления < 0,9;
ХБП 3-й стадии со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 30-60 мл/мин/1,73 м2(MDRD-формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта);
микроальбуминурия (30-300 мг/л) или отношение альбумина к креатинину (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль).

Диагноз СД подтверждается при повышении уровня глюкозы >7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд; HbA1c >7%; глюкозы после нагрузки >11,1 ммоль/л.

Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания как подтверждение ПОМ можно представить следующим образом:

ЦВБ – ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака;
ИБС – ИМ, стенокардия, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование (АКШ);
СН II-III стадии по Василенко-Стражеско;
клинически значимое поражение периферических артерий;
ХБП IV стадии, СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 или клиренс креатинина <60 мл/мин; протеинурия >300 мг в сут;
ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Общий ССР у пациентов с АГ в отсутствии ССЗ, ЦВБ, ХБП и СД при использовании шкалы SCORE следует считать минимальным. Основываясь на доказательствах того, что ПОМ является предиктором смерти от ССЗ, независимо от величины риска по шкале SCORE, обследование органов-мишеней следует проводить всем пациентам среднего риска. Стратегия лечения должна основываться на исходном уровне общего ССР.

Диагностика артериальной гипертонии

Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами: определение степени и стабильности повышения уровня АД, у пациентов с впервые выявленным повышением АД диагноз АГ устанавливается на основании по меньшей мере двукратного измерения АД в разное время; исключение вторичных (симптоматических) форм АГ, при наличии – установление ее формы; оценка общего ССР – выявление ФР ССЗ, диагностика ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП, которые влияют на прогноз и эффективность лечения.

Диагностика АГ и обследование включают следующие этапы: повторные измерения АД; выяснение жалоб и сбор анамнеза; физикальное обследование; лабораторно-ин-струментальные методы исследования более простые на первом этапе и сложные на втором этапе обследования (по показаниям).

При сборе анамнеза большое внимание уделяют наличию факторов риска (ФР), субклинических симптомов ПОМ, наличию в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и причин, приводящих к повышению АД, предшествующему лечению.

При физикальном исследовании также выявляют ФР, признаки вторичной АГ и поражения органов. Измеряют рост, массу тела с вычислением ИМТ в кг/м2 и окружность талии. Проводят аускультацию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий. Наличие шума предполагает проведение ЭхоКГ, дуплексного сканирования брахиоцефальных (почечных, подвздошно-бедренных) артерий.

На первом этапе выполняют обязательные лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови и мочи; МАУ; глюкозу в плазме крови (натощак); калий и натрий плазмы; мочевую кислоту; общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды; креатинин в сыворотке крови с расчетом клиренса креатинина и/или СКФ, ЭКГ.

На втором этапе используют дополнительные исследования для уточнения причины повышения АД, определения ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП. Обследование с целью оценки состояния ПОМ чрезвычайно важно, так как позволяет определить степень риска развития ССО и соответственно тактику лечения. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (ЭхоКГ с определением ИММЛЖ), почек (определение МАУ и протеинурии), сосудов.

ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) следует выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии).

ЭхоКГ проводится для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ (различают концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, прогностически более неблагоприятной является концентрическая ГЛЖ), дилатации ЛП и других поражений сердца.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводится для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ > 0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и у пациентов с высоким общим сердечно-сосудистым риском.

Скорость пульсовой волны проводится для определения жесткости артериальной стенки. Риск развития ССО повышается при скорости пульсовой волны более 10 м/с.

Лодыжечно-плечевой индекс следует определять при подозрении на периферический атеросклероз. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

Всем больным АГ следует определять клиренс креатинина крови (мл/мин), СКФ (мл/мин/1,73 м2). Снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин или СКФ < 60 мл/ мин/1,73м2 свидетельствует о нарушении функции почек. УЗИ почек проводят для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.

Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) следует проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным ССР.

Исследование головного мозга (ГМ) методами компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов с АГ проводится с целью выявления бессимптомных инфарктов ГМ, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах.

Лечение артериальной гипертензии

Основная цель лечения – максимальное снижение риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение, замедление темпа прогрессирования или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

Оптимальное лечение АГ подразумевает плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаентность пациентов, регресс ПОМ, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Целевое АД – уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Целевые уровни АД

Целевым для всех категорий больных является уровень АД < 140/90 мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для которых целевой уровень АД < 140/85 мм рт.ст. При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько этапов. На первом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110-115 мм рт.ст. и ДАД до 70-75 мм рт.ст.

В последние годы широко обсуждается перспектива уменьшения целевых уровней АД. Данные исследования SPRINT продемонстрировали преимущества снижения САД менее 120 мм рт.ст. у пациентов без предшествующего инсульта и СД. В исследование включали больных >50 лет с уровнем САД 130-180 мм рт.ст. и повышенным риском развития осложнений ССЗ (наличие клинического или субклинического ССЗ, кроме инсульта; ХБП, кроме поликистоза почек; риск развития ССЗ в течение 10 лет >15% по Фремингемской шкале; возраст >75 лет). Вывод исследования SPRINT: большее снижение САД (ниже 120 мм рт.ст.) по сравнению с рекомендуемым в настоящее время целевым уровнем АД < 140 мм рт.ст. приводит к значительному снижению риска ССО, сердечно-сосудистой и общей смертности.

Это единственное исследование в этой области, в котором такой результат был получен в сравнении не с плацебо, а с режимом менее интенсивной антигипертензивной терапии и поддержанием АД на уровне <140 мм рт.ст. Такой контроль АД достигается только в 1/4 случаев, что свидетельствует о явно недостаточной интенсивности лечения у подавляющего большинства пациентов с АГ.

В группе интенсивного лечения по сравнению с группой стандартного лечения отмечалась более высокая частота серьезных нежелательных явлений (артериальная гипотония, обморок, нарушения электролитного баланса и острое повреждение почек или острая почечная недостаточность), при этом различий по частоте падений с травмами не было. Эти нарушения не носили характер жизнеопасных и в целом контролировались.

При обсуждении результатов исследования SPRINT указывалось, что сейчас нет данных, свидетельствующих о выраженном стойком повреждении почек при достижении более низких целевых уровней САД, что не исключает возможности более частого развития поздних неблагоприятных почечных исходов. У пациентов старше 75 лет частота и характер нежелательных явлений не отличались от зафиксированных в общей когорте участников исследования. Вместе с тем пока не закончился анализ влияния более интенсивного контроля АД на когнитивные функции (учитывая возрастной фактор) и функциональное состояние почек, нельзя говорить об этих аспектах усиления терапии.

Метаанализ 19 исследований, включавших 44 989 пациентов, по оценке эффективности и безопасности стратегий интенсивного снижения АД: у пациентов в группе с более интенсивной терапией АД составляло в среднем 133/76 мм рт.ст., а в группе менее интенсивной терапии -140/81 мм рт.ст. В группе интенсивного лечения снижение АД приводило к значительному уменьшению риска всех главных сердечно-сосудистых событий на 14%, ИМ – на 13%, инсульта – на 22%, альбуминурии – на 10% и прогрессирования ретинопатии – на 19%. При этом более интенсивная терапия не оказывала видимого влияния на развитие СН, смертность от сердечно-сосудистых причин, общую смертность и развитие терминальной ХБП. Снижение риска ССО наблюдалось во всех группах пациентов, а дополнительное снижение АД было даже более эффективным у пациентов с САД <140 мм рт.ст. Серьезные нежелательные явления, связанные со снижением АД, были зарегистрированы всего в 6 исследованиях, их частота составляла 1,2% в год в группе интенсивного снижения АД и 0,9% в группе менее интенсивного снижения АД (различие недостоверно). Таким образом, данные этого метаанализа подтверждают необходимость более интенсивного контроля АД в группах больных АГ с высоким риском.

Последние рекомендации по профилактике ССЗ отличаются от предыдущих в отношении дополнительного снижения АД у пациентов с высоким риском, например, с ССЗ, заболеваниями почек или СД (в предыдущих рекомендациях целевой уровень АД в этих группах устанавливался ниже 130/80 мм рт.ст.). По мнению независимого эксперта S. Bangalore (США), в последние 10 лет бытовали разные мнения о целевом уровне АД, и наконец, большое, хорошо организованное исследование дало четкий ответ на этот вопрос.

Другой известный американский специалист M.A. Weber предложил новые целевые уровни САД: <130 мм рт.ст. для больных АГ высокого риска без СД; <140 мм рт.ст. для пациентов с СД; <150 мм рт.ст. для пациентов старше 80 лет.

По мнению ведущих европейских экспертов, уровень АД, достигнутый в группе интенсивного контроля в исследовании SPRINT, не может напрямую сравниваться со значениями АД в других клинических исследованиях из-за различий в методе контроля АД, вследствие чего в группе пациентов с АД <120 мм рт.ст. измеренные значения АД фактически соответствовали измеренным в других исследованиях значениям АД, близким к 140 мм рт.ст.

В исследовании SPRINT применялось автоматическое измерение АД с помощью аппарата «Omron» в специальном помещении без присутствия медицинского персонала. Приборы были запрограммированы на обязательный 5-минутный отдых перед первым измерением и 3-кратное определение АД с минутным интервалом. Это обстоятельство представляется принципиально важным, так как в ранее проведенных исследованиях было установлено, что определенное таким образом САД может быть на 5-10 мм рт.ст. ниже по сравнению с показателем, измеренным обычным ручным способом или измеренным под наблюдением персонала либо в недостаточно спокойной обстановке.

Также было выявлено, что у леченых пациентов величины САД, измеренные с использованием автоматических приборов, сопоставимы с величинами, зарегистрированными в дневное время при суточном мониторировании АД, или даже ниже этих величин; кроме того, рассматриваемые результаты автоматических измерений были на 20 мм рт.ст. ниже, чем показатели САД, определенные обычным аускультативным методом в кабинете врача. Поэтому целевой уровень САД остается неизменным, т.е. <140 мм рт.ст., и в ближайшее время в европейских рекомендациях пересматриваться не будет.

Ранее европейскими экспертами указывались другие особенности проведения этого исследования, которые должны приниматься во внимание при оценке сопоставимости его результатов с результатами других исследований. Таким образом, ряд ведущих европейских экспертов, учитывая особенности определения АД в исследовании SPRINT, высказались против внесения изменений в существующие целевые уровни АД при лечении больных АГ высокого риска. Несмотря на то что большинство экспертов сходится во мнении, что более обоснованной для САД является цель <130 мм рт.ст., даже ее достижение потребует переосмысления тактики ведения пациентов этой категории.

В комментариях к результатам исследования SPRINT его руководитель G. Thomas утверждает, что для более интенсивного контроля САД потребуется большее количество лекарственных препаратов и, как следствие, увеличится вероятность побочных эффектов, проблем с непереносимостью препаратов, полипрагмазии и потенциального несоблюдения режима лечения из-за возрастающей сложности схем.

Немедикаментозное лечение

При выявлении у пациента 1-й степени АГ рекомендуется контролировать АД и начать немедикаментозную терапию. Если на фоне немедикаментозной терапии АД остается повышенным (>140/90 мм рт.ст.) или имеются факторы риска развития ССО, АГ, медикаментозное лечение следует назначать сразу.

Среди ФР, которые влияют на прогноз у пациентов с АГ и обусловливают необходимость раннего применения гипотензивной терапии, можно выделить следующие: курение, высокий уровень холестерина в крови, СД, пожилой возраст (мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет), мужской пол, женщины после наступления менопаузы, ССЗ у родственников, поражение сердца (ГЛЖ, стенокардия, ИМ, коронарная реваскуляризация, СН), ХБП, нарушение мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака), заболевания периферических артерий и ретинопатия.

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ. Немедикаментозное лечение включает в себя:

Психологическую разгрузку – нормализацию функции центральной нервной системы (предотвращение стрессов), формирование распорядка дня (постоянное время подъема и отхода ко сну), соблюдение режима труда и отдыха с достаточным ночным сном. Следует избегать ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дней.

Для профилактики развития АГ лицам с нормальным АД и для снижения АД больным АГ рекомендуется поддержание массы тела с ИМТ около 25 кг/м2 и окружностью талии <102 см у мужчин и <88 см у женщин. У лиц с ожирением уменьшение массы тела на 5-10% от исходной приводит к достоверному снижению риска развития ССО. Наименьшая смертность от ССО наблюдается при ИМТ около 22,5-25 кг/м2.

Необходимы отказ от курения и ограничение потребления спиртных напитков – не более 30 мл чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и 20 мл для женщин.

Регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки могут быть полезными как для профилактики и лечения АГ, так и для снижения ССР и смертности. Физические упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному гипотензивному эффекту. Лучше всего заниматься 30-40 мин каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной. Хорошим методом самоконтроля может служить измерение пульса во время занятия. Его частота не должна превышать возрастной предел, который определяется по формуле: 180 минус возраст в годах.

Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров. Больным АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300-400 г в сут овощей и фруктов. Питание больных АГ должно быть рациональным – следует снизить калорийность пищи с целью контроля над весом (ограничивать сладкую, жирную и мучную пищу), потребление животных жиров (цельное молоко, сливочное масло, сметана, колбаса, сыры, сало). Жиров можно употреблять в сутки не более 50-60 г, причем 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения. Нужно ограничить потребление продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манная, рисовая крупы). В пище должно быть достаточное количество белков (нежирные сорта рыбы, птицы, обезжиренные молочные продукты). Рекомендуется отказаться от продуктов, возбуждающих нервную систему (кофе, чай, газированные напитки, содержащие кофеин, острые пряности и крепкие алкогольные напитки). Необходимо ограничить употребление поваренной соли до 5 г/сут, при этом следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) содержат много соли. Необходимо заменить соль пряными травами, чесноком либо солью с пониженным содержанием натрия. Рекомендуется употребление продуктов, богатых калием и магнием (чернослив, абрикосы, тыква, капуста, бананы, шиповник, темный хлеб с отрубями, черный шоколад, овсяная, гречневая, пшенная каша, свекла, морковь, салат и др.).

Медикаментозное лечение артериальной гипертонии

После оценки суммарного ССР определяется индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшим ее аспектом является решение о целесообразности назначения антигипертензивной терапии (АГТ).

Показания к назначению АГТ определяются на основании величины ССР. Лицам с высоким нормальным уровнем АД, при отсутствии подтверждения АГ по результатам СМАД и/или СКАД, АГТ не показана, этой категории лиц рекомендуются немедикаментозная профилактика и коррекция ФР. У лиц с высоким и очень высоким суммарным СС риском, независимо от степени повышения АД, АГТ назначается незамедлительно.

Для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (БРА), антагонисты кальция (АК), бета-адреноблокаторы (ББ) и диуретики, для которых способность предупреждать развитие ССО доказана в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях. Все эти классы препаратов подходят для стартовой и поддерживающей терапии как в виде монотерапии, так и в составе определенных комбинаций.

В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР), а-адреноблокаторы (АБ) и прямые ингибиторы ренина (ПИР). Для этих классов препаратов не проводились крупные рандомизированные клинические исследования с целью изучения их влияния на жесткие конечные точки, они были изучены в обсервационных исследованиях, где были установлены показания для их предпочтительного назначения.

Классификация гипотензивных препаратов может быть представлена следующим образом:

Диуретики: а) петлевые; б) тиазидные и тиазидоподобные; в) калийсберегающие; г) ингибиторы карбоангидразы.
Антагонисты адренергических рецепторов: а) а-блокаторы; б) бета-адреноблокаторы; в) а- и бета-адреноблокаторы.
Агонисты адренергических рецепторов: а2-агонисты.
Блокаторы кальциевых каналов.
Ингибиторы АПФ (иАПФ).
Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (БРА).
Антагонисты альдостерона.
Вазодилататоры.
Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге.
Прямые ингибиторы ренина.

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются: наличие ФР; ПОМ; наличие ССЗ, ЦВБ и ХБП; сопутствующие заболевания; предыдущий опыт лечения АГП; вероятность взаимодействия с лекарствами, которые назначены по поводу сопутствующих заболеваний; социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

Ингибиторы АПФ и БРА являются мощными и наиболее часто используемыми классами препаратов для лечения АГ с большой доказательной базой в отношении кардио-, нефропротекции и снижения риска ССО. В большом количестве рандомизированных клинических исследований показана их способность замедлять темп развития и прогрессирования ПОМ (ГЛЖ, включая ее фиброзный компонент, уменьшение МАУ и протеинурии, замедление темпа снижения функции почек). Для иАПФ показана способность снижения риска развития ССО, связанных с атеросклерозом. К дополнительным свойствам иАПФ и БРА относится их способность улучшать прогноз при ХСН.

Действие БРА не зависит от активности ренин-ангиотензиновой системы (РААС), пола и возраста пациента. У БРА нет феномена «ускользания», так как их действие не зависит от пути образования ангиотензина II. Для этого класса препаратов характерна наиболее высокая приверженность пациентов к лечению за счет высокой эффективности и меньшего числа побочных эффектов (кашель). Ингибиторы АПФ и БРА абсолютно противопоказаны при беременности, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отеке на их применение в анамнезе.

Эффект антагонистов кальция обусловлен замедлением тока кальция через а1- и а2-адренергические пути и кальциевые каналы периферических сосудов, уменьшением чувствительности артериальных сосудов к эндогенным влияниям прессорных аминов, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и АД.

Антагонисты кальция разделяются на 3 подгруппы в зависимости от химической структуры: 1) дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.); 2) фенилалкиламины (верапамил); 3) бензотиазепины (дилтиазем). Имеются значительные различия в способности АК, в зависимости от подгруппы, влиять на миокард, сосудистую стенку и проводящую систему сердца.

Дигидропиридины оказывают выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферических артерий, не влияют на проводящую систему сердца и не вызывают значимого снижения сократительной функции миокарда. Для недигидропиридиновых АК (верапамил и дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромотропное действие. Антагонисты кальция продемонстрировали высокую эффективность в отношении замедления прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшения ГЛЖ. Абсолютным противопоказанием для назначения недигидропиридиновых АК являются атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени, ХСН, сниженная фракция выброса ЛЖ. Для дигидропиридиновых АК абсолютных противопоказаний нет.

Тиазидные диуретики (ТД) (гидрохлотиазид, хлорталидон, индапамид) оказывают выраженный антигипертензивный эффект, сопоставимый с иАПФ, БРА, АК и ББ. Эффективность лечения ТД в отношении снижения АД и ССС доказана в многочисленных РКИ. Высокие дозы ТД (гидрохлоротиазид 50-100 мг/сут) оказывают неблагоприятное влияние на углеводный, липидный, пуриновый обмены и уровень калия в плазме крови (снижение). Низкие дозы ТД (12,5-25 мг/сут гидрохлоротизида и 1,25-2,5 мг/сут индапамида) метаболически нейтральны и не приводят к росту числа новых случаев СД по сравнению с плацебо. Низкие дозы ТД широко используются в составе комбинированной терапии с БРА или иАПФ для усиления действия и достижения целевого АД, в том числе у больных СД и МС. Абсолютным противопоказанием к назначению ТД является подагра.

Действие антагонистов альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) связано с тем, что они, имея стероидную структуру, по отношению к альдостерону конкурентно связываются с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона. Спиронолактон оказывает положительный эффект при СН и рефрактерной АГ и, хотя он никогда не изучался в рандомизированных клинических исследованиях у больных АГ, его можно назначать как препарат третьей или четвертой линии. Эплеренон также продемонстрировал положительный эффект при СН и рефрактерной АГ и может использоваться как альтернатива спиронолактону. Абсолютным противопоказанием к назначению этих препаратов является острая и хроническая почечная недостаточность (риск гиперкалиемии).

Эффект ББ обусловлен их способностью блокировать в1- и в2-адренорецепторы и уменьшать адренергическое влияние на сердце (снижение частоты и силы сердечных сокращений), а также снижать секрецию ренина (блокада в1-рецепторов юкстагломерулярного аппарата). Преимущественными показаниями для их назначения у больных АГ являются стенокардия, перенесенный ИМ, а также ХСН (бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол, небиволол) и тахиаритмии.

Известны неблагоприятные метаболические эффекты ББ (нарушения углеводного, липидного обменов, прибавка массы тела), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с метаболическим синдромом (МС) и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с ТД (за исключением высокоселективных ББ и ББ с вазодилатирующими свойствами). ББ абсолютно противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде 2-3-й степени и бронхиальной астме (БА).

АИР – моксонидин и рилменидин стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга. Моксонидин уменьшает активность симпатической нервной системы и тем самым приводит к снижению АД и урежению частоты сердечных сокращений. Моксонидин обладает органопротективным действием: уменьшает ГЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ. Моксонидин может быть назначен для лечения АГ у больных с МС или с СД II типа в комбинации с иАПФ или БРА, АК. Абсолютными противопоказаниями к назначению АИР являются синдром слабости синусового узла, брадикардия <50 уд/мин, ХСН, ХПН, ОКС.

Класс прямых ингибиторов ренина (ПИР) в настоящее время представлен единственным лекарственным средством – алискиреном. Прямые ингибиторы ренина за счет блокады рениновых рецепторов повышают уровень проренина и ренина, но снижают АПФ, АТI, АТII в плазме и, возможно, АТII в тканях. Алискирен подавляет РААС в начальной точке ее активации, действуя на стадию, лимитирующую скорость остальных реакций. Алискирен можно применять вместе с ТД, АК, в-адреноблокаторами. С осторожностью следует комбинировать алискирен с иАПФ и БРА (риск снижения функции почек, гипотензии, гиперкалиемии). Противопоказана комбинация алискирена с иАПФ, БРА у пациентов с СД и/или сниженной функцией почек (СКФ<60 мл/мин).

а-Адреноблокаторы (АБ) (доксазозин, празозин) применяют в лечении АГ, как правило, в составе комбинированной терапии третьим или четвертым препаратом. АБ улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику. Ввиду того, что эти препараты вызывают постуральную гипотензию, их с осторожностью применяют у пациентов с диабетической нейропатией и у больных пожилого и старческого возраста.

Подбор гипотензивного препарата

Выбор препарата целесообразно проводить по определенному алгоритму, состоящему из 4 этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.

Первый этап выбора гипотензивного препарата – патогенетический, т.е. выбор лекарственного препарата (ЛП) будет зависеть от причины повышения АД. Врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики способствует повышению АД.

Повышенный сердечный выброс

Бета-блокаторы
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Недигидропиридиновые антагонисты кальция

Повышенное периферическое сопротивление

Симпатолитики.
Агонисты имидазолиновых рецепторов.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Бета-блокаторы с вазодилатирующим действием.
Альфа-блокаторы
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
Блокаторы рецепторов ангиотензина

Повышенный объем циркулирующей крови

Диуретики

У пациентов с повышенным сердечным выбросом (при «гиперкинетическом» варианте АГ при гипертиреозе или на ранних стадиях АГ у людей молодого возраста) целесообразно назначение препаратов, снижающих сердечный выброс (ББ, препараты центрального действия, недигидропиридиновые АК).

У пожилых пациентов с длительным стажем АГ наиболее частой причиной заболевания является повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышение АД (смысл этого явления – защита периферических органов и тканей от гиперперфузии). Со временем развиваются гипертрофия среднего мышечного слоя артериол и повышенное сосудистое сопротивление.

Данной категории пациентов показано назначение препаратов, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление: иАПФ, БРА, дигидропиридиновые АК, препараты центрального действия (агонисты II-рецепторов – рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики (допегит), ББ с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и т.п.), АБ длительного действия (доксазозин, теразозин и др.).

У пациентов с ожирением, отеками нижних конечностей работает патогенетический механизм, обусловленный повышенным объемом циркулирующей крови с формированием объемзависимой АГ, таким образом, данной категории больных предпочтительно назначение диуретиков. Также следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, в таких случаях назначают комбинации АГП.

На втором этапе выбора АГП необходимо оценить наличие поражения у пациента органов-мишеней. В соответствии с выявленным органом-мишенью нужно назначить гипотензивный препарат, обладающий необходимым органопротективным свойством (кардио-, церебро- или нефропротективным).

Доказанными кардиопротективными свойствами обладают иАПФ, БРА, БАБ, АК. Церебропротективные свойства при АГ имеют АК. Нефропротективные свойства при АГ, особенно при сочетании АГ и СД, доказаны для иАПФ, БРА, а также АК. Сопоставив АГП, необходимо оставить в окончательном списке только те препараты, которые присутствовали в обоих списках одновременно.

Кардиопротекторные

Ингибиторы АПФ
БРА
ББ
АК
АИР

Церебропротекторные

АК

Нефропротекторные

Ингибиторы АПФ
БРА
АК

Третий этап выбора оптимального ЛП для лечения АГ посвящен оценке безопасности проводимого лечения. Необходимо оценить анамнез (указания на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛП).

Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны средства из группы ББ. Эти же препараты, за исключением ББ, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, с перемежающейся хромотой. ББ противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше 1-й степени (брадикардия менее 50 уд/ мин).

АБ противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики противопоказаны лицам с язвенной болезнью. АК противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, так как вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы заболевания. Верапамил способен усугублять запоры и поэтому противопоказан данной категории пациентов.

Диуретики могут повышать уровень мочевой кислоты в крови, поэтому при гиперурикемии и подагре они противопоказаны. Ряд гипотензивных ЛП способны оказать негативное влияние на течение и исход беременности, поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛП (метилдопа, лабеталол, нифедипин SR, гидралазин). Таким образом, после третьего этапа выбора в списке останутся ЛП, эффективные и безопасные для пациента с АГ.

Четвертый, заключительный, этап подбора индивидуальной фармакотерапии. При решении вопроса следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ. В случаях мягкой и умеренной АГ возможно проведение монотерапии.

Переход на комбинированную терапию целесообразен в случае отсутствия эффекта от одного АГП. Это особенно актуально для больных АГ I и II степени, большинство из которых могут не испытывать симптомов повышения АД и не мотивированы к лечению. Комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата. Еще одно преимущество комбинированной терапии – возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов.

При лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛП с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами. Во-первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛП взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации симпатоадреналовой системы проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех гипотензивных средств, кроме диуретиков, – за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков – за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

При АГ с высокими цифрами следует начинать с комбинации гипотензивных ЛП. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют третий препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация из 2-3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения. Пациентам с АД > 160/100 мм рт. ст., имеющим высокий и очень высокий риск ССО, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15-20% пациентов контроль АД может быть не достигнут при использовании 2 препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более АГП.

Для длительной АГТ необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. Для поддерживающей АГТ показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема 1-2 раза в сут, что способствует повышению приверженности пациентов лечению. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения.

При рефрактерной АГ (сохраняющийся уровень АД > 140/90 мм рт.ст. на фоне лечения тремя препаратами в максимально переносимых дозах, один из которых диуретик) следует убедиться в отсутствии псевдорезистентности к терапии. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

Выделяют рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных ЛП. Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов препарата; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с монотерапией каждого из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на механизмы повышения АД.

Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: иАПФ + диуретик; БРА + диуретик; иАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + ББ; АК + диуретик; ББ + диуретик. При выборе комбинации ББ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг в сут или индапамидом и избегать назначения этой комбинации у больных с метаболическим синдромом (МС) и СД. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как свободные, так и фиксированные комбинации препаратов.

К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК; иАПФ + ББ; БРА + ББ. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной АГТ в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. На практике больным АГ с ИБС и/или ХСН одновременно назначаются иАПФ и ББ, в таких ситуациях назначение ББ происходит по специальным показаниям.

К нерациональным комбинациям, при использовании которых усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных ЛС, относящихся к одному классу АГП; ББ + недигидропиридиновый АК; иАПФ + калийсберегающий диуретик; ББ + препарат центрального действия, сочетание двух разных блокаторов РАС (иАПФ, БРА, ПИР).

К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: иАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ; БРА + дигидропиридиновый АК + ББ; иАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; иАПФ + диуретик + ББ; БРА + диуретик + ББ; дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.

Существуют рекомендации по выбору рациональных и возможных комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации:

ГЛЖ (БРА/иАПФ с ТД или АК);
бессимптомный атеросклероз (БРА/иАПФ с АК);
микроальбуминурия (БРА/ иАПФ с ТД);
поражение почек (БРА/иАПФ с ТД).

При предшествующем мозговом инфаркте (МИ) рекомендуются любые рациональные комбинации антигипертензивных препаратов, при предшествующем ИМ – ББ/АК с БРА/ иАПФ, ББ с АК; ИБС (стабильная стенокардия) – ББ или АК с БРА или иАПФ; ХСН – БРА/иАПФ с ББ и ТД; почечная недостаточность/протеинурия – БРА/иАПФ с петлевым диуретиком; заболевания периферических артерий – АК с БРА/иАПФ.

Есть свои особенности лечения и у определенных групп пациентов:

пожилые – БРА/иАПФ с АК/ТД; иСАГ – АК с ТД, АК или ТД с БРА/иАПФ;
при метаболическом синдроме и СД – АК с ТД, АК или ТД с БРА/иАПФ,
при беременности – метилдопа с АК (нифедипин)/ББ (бисопролол, небиволол).

Особое значение приобретает использование в широкой клинической практике фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов (ФКАП). Очевидными преимуществами начала терапии с комбинации препаратов является высокая вероятность быстрого достижения целевого АД без потери приверженности при многочисленных сменах препаратов. Пациенты, получающие комбинированную терапию, реже отказываются от лечения, чем больные, которым была назначена любая монотерапия.

По данным метаанализа S. Bangalore et al., ФКАП уменьшает риск несоблюдения режима приема терапии на 26% по сравнению со свободной комбинацией лекарственных средств. Кроме того, наличие ФКАП уменьшает вероятность назначения нерациональных сочетаний. Рекомендация по предпочтительному использованию лекарственных форм, содержащих фиксированные дозы двух антигипертензивных препаратов, получила достаточно высокий класс доказанности – IIb B.

Задачами динамического наблюдения при АГ являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов-мишеней. При назначении АГТ плановые визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций проводятся с интервалом в 3-4 нед до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов).

После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для больных с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению должны проводиться не реже, чем один раз в три месяца; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 4-6 мес.