Несостоятельность анастомоза (НА) — одно из самых тяжелых осложнений после резекции прямой кишки, которое встречается в 1,5—21 % случаев, а связанная с этим послеоперационная летальность достигает 6,0—39,3 %.
Основными предполагающими причинами НА являются ограниченный доступ к операционному полю, затрудняющий визуализацию и манипуляции в малом тазу, особенности кровоснабжения, техника наложения анастомоза. Определение факторов риска и их анализ могут оказать существенное влияние на выбор профилактических мер и лечебной тактики.
На сегодня в колоректальной хирургии не существует единого подхода и стандартизированной тактики создания межкишечного соустья, так как ни одна из них не гарантирует идеального результата в послеоперационном периоде. Имеющиеся в современной литературе публикации, освещающие эту проблему, достаточно многочисленны, однако в значительной степени субъективны и противоречивы.
Накопившиеся за последние десятилетия знания в области анатомии таза, патологической морфологии, техники оперирования и появившееся современное электролигирующее оборудование, сшивающие аппараты кардинально повлияли на подход к хирургическому лечению рака прямой кишки. Широкое внедрение в хирургическую практику циркулярных степлеров, постоянное их совершенствование позволило расширить показания для сфинктеросохраняющих операций, накладывать низкие и ультранизкие колоректальные анастомозы с хорошими функциональными результатами при одновременном соблюдении всех принципов радикальности оперативного пособия.
Однако, несмотря на это данные современных мультицентровых исследований не выявляют значимой тенденции к снижению частоты НА, которая сохраняется на достаточно высоком уровне от 5 до 9 %. Целью обзора литературы стали анализ и систематизация литературных данных, касающихся проблемы несостоятельности колоректального анастомоза после резекции прямой кишки.
Факторы риска и профилактика несостоятельности колоректального анастомоза
Целостность хирургического шва зависит как от характеристик анастомозируемых органов, так и от ряда других факторов. Ключевыми являются следующие:
- васкуляризация, диаметр, эластичность кишки, а также патоморфологические процессы, происходящие в анастомозе;
- неблагоприятные интраоперационные факторы, при которых накладываются швы, а также неблагоприятные факторы, возникающие в послеоперационном периоде в случае развития разного рода осложнений;
- технические сложности и погрешности наложения швов.
Безусловно, жизнеспособность стенки кишки целиком и полностью влияет на состоятельность колоректального анастомоза. Нарушение кровоснабжения с последующим развитием ишемии тканей в области межкишечного соустья — ключевой фактор в развитии осложнений.
Зачастую причиной этого является недостаточная длина и мобильность брыжейки сигмовидной кишки, немобилизованные отделы нисходящей ободочной кишки и/ или ее селезеночный изгиб. Рациональный подход к объему оперативного вмешательства и обоснованность дополнительной мобилизации левых отделов ободочной кишки является предопределяющей составляющей в выборе уровня проксимальной резекции и профилактики натяжения линии швов в области анастомоза.
В литературе описаны следующие показания к мобилизации левого изгиба толстой кишки: необходимость аорто-подвздошной лимфодиссекции и пересечения нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения; наличие каловых камней в левой половине толстой кишки, перемещение которых в нижележащие отделы дает возможность наложить первичный анастомоз с более проксимальной частью кишки даже в условиях субкомпенсированной кишечной непроходимости; патологически измененная сигмовидная кишка; отсутствие адекватного кровоснабжения приводящего отдела кишки; короткая сигмовидная кишка.
В данном контексте нельзя не отметить важность сохранения васкуляризации в процессе мобилизации прямой кишки с перевязкой средней и верхней прямокишечной артерий, дополненной частичной или тотальной мезоректумэктомией. Как показали исследования, полноценно мобилизованная культя прямой кишки не приводит к увеличению числа случаев ее ишемии и некроза. Внутристеночные анастомозы нижних прямокишечных сосудов обеспечивают достаточный кровоток. В связи с этим радикальность выполненного оперативного пособия не увеличивает риск развития ишемии в зоне анастомозируемой культи кишки.
В работе П.В. Царькова показано, что мужской пол и низкая передняя резекция прямой кишки являлись фактором риска развития несостоятельности колоректального анастомоза. Так, у мужчин в связи с более узким тазом данное осложнение встречалось в 3,5 раза чаще, чем у женщин, и в 2 раза чаще у пациентов с низким расположением анастомоза.
Аналогичное исследование, включившее в себя 1609 пациентов, проведенное Korean Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group (2013), также установило, что независимыми факторами риска НА являются мужской пол и низкое расположение анастомоза. N.A. Hirst et al. показали, что локализация опухоли на расстоянии 5—8 см от анального канала ассоциируется с более высоким риском развития несостоятельности — до 20 %. В одном из исследований продемонстрировано, что риск развития осложнений после операции в группе больных пожилого и старческого возраста (старше 70 лет) повышается в несколько раз, что может служить предиктором несостоятельности в послеоперационном периоде.
В то же время Л.П. Котельникова и соавт. при анализе факторов риска несостоятельности швов толстокишечных анастомозов установили, что частота ее развития не зависит от пола, возраста, техники наложения толстокишечного соустья, формирования превентивной стомы, содержания фибриногена и общего белка крови до операции и вида предоперационной подготовки пациента.
Весьма интересным представляется исследование, в котором алиментарный статус пациента и наличие ожирения расцениваются как независимый фактор риска НА. Так, L. Xiao et al. (2011) установили, что риск развития данного осложнения после низкой передней резекции прямой кишки и с локализацией анастомоза не выше 7 см от анокожной линии возрастает у пациентов с индексом массы тела выше 25 кг/м2.
C.R. Asteria et al. при анализе результатов оперативного лечения 520 больных раком прямой кишки установили, что возраст, опыт хирурга, ожирение и алиментарная недостаточность являются независимыми факторами развития несостоятельности колоректального соустья.
Немаловажным фактором риска несостоятельности является проведенная неоадъювантная химиолучевая терапия у пациентов с локализованным и местно распространенным раком прямой кишки. Так, B.J. Moran считает предоперационную лучевую терапию независимым фактором риска развития несостоятельности колоректальных кишечных швов. Также было установлено, что если период между днем последнего сеанса предоперационной лучевой терапии и днем операции составляет менее 8 недель, то значимо возрастает риск НА с развитием абсцесса и свища. Однако в ряде исследований показано, что неоадъювантная лучевая терапия не влияет на частоту развития местных рецидивов, что подчеркивает возможность избежать проведения указанного этапа лечения и минимизировать риски развития НА.
Дооперационная анемия — достаточно часто встречающееся состояние у больных колоректальным раком. Ряд авторов считает, что снижение концентрации гемоглобина <99 г/л, является одним из предиктивных факторов развития НА. Кроме того, интраоперационная кровопотеря многими хирургами расценивается как независимый фактор риска несостоятельности кишечного шва. По результатам исследований L.Wang и J. Gu (2010), кровопотеря во время операции более 200 мл и интраоперационная гемотрансфузия статистически значимо увеличивают частоту развития НА.
Нельзя не отметить и такие факторы риска, как интраоперационные технические трудности, перфорация стенки кишки или опухоли с попаданием кишечного содержимого в свободную брюшную полость. Последнее чаще встречается в условиях экстренной хирургии, особенно на фоне острой обтурационной толстокишечной непроходимости (13 %) по сравнению с плановыми операциями (4 %). В подобных случаях зачастую отмечается перерастяжение стенок кишки с нарушением ее микроциркуляции и барьерной функции, значительное несоответствие диаметров при наложении межкишечного соустья, высокий риск контаминации брюшной полости кишечным содержимым и бактериальной флорой, отсутствие механической подготовки кишечника.
Перитонит, имеющийся у пациента в момент формирования кишечного шва, в значительной мере влияет на заживление стенки органа. Избыточное образование биологически активных веществ ведет к стойкому нарушению микроциркуляции в стенке кишки, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника усугубляет данное состояние, что создает неблагоприятные условия для физической и биологической герметичности кишечных швов и, как следствие, деструкции слизистого и подслизистого слоя.
Технические особенности наложения межкишечных швов, в частности, в колоректальной хирургии, волнуют специалистов не одно столетие. Внедрение в клиническую практику сшивающих аппаратов позволило расширить показания к сфинктеросохраняющим операциям при низко расположенных опухолях, при этом сводя к минимуму влияние человеческого фактора на создание колоректального соустья.
Существенному снижению числа случаев развития несостоятельности кишечного шва способствует прецизионная техника оперативного пособия, деликатность обращения с тканями, сохранность адекватного кровоснабжения краев анастомоза, предупреждение инфицирования, необходимость равномерного захвата в шов всех слоев кишечной стенки, а особенно подслизистого слоя, который выполняет основную каркасную функцию.
Даже при идеально наложенном колоректальном анастомозе риск инфицирования и контаминации микробной флоры в зону соустья на ранних сроках послеоперационного периода сохраняется.
Нельзя забывать и про проблему шовного материала, который может стать причиной формирования микроабсцессов в области лигатур, участков некроза, лейкоцитарной инфильтрации и кровоизлияний. Лигатуры даже из рассасывающегося материала через несколько недель изолируются по типу инородных тел. При этом авторы указывают, что такие патоморфологические изменения происходят типично и с любым шовным материалом в условиях асептического воспаления.
Здесь же отметим, что микробная проницаемость кишечного шва достигает максимума на 2—3-и сутки после его наложения, и чем она значительней, тем чаще возникает риск развития послеоперационного перитонита, даже при физической герметичности соустья.
С точки зрения профилактики НА отдельно обсуждается необходимость дренирования полости малого таза после наложения колоректального соустья. Наиболее распространенным способом дренирования является установка трубчатых дренажей, выведенных через контрапертуры в передней брюшной стенке либо промежности. Профилактику гнойно-септических осложнений в зоне операции и несостоятельности колоректального шва авторы объясняют эффективной эвакуацией отделяемого, накапливающегося в полости малого таза.
Весьма интересным представляется работа Ф.Ш. Ахметзянова и соавт., которые предлагают аспирационное дренирование полости малого таза по собственной разработанной методике. Как утверждают авторы, данная методика позволила значительно снизить частоту гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.
Дискутабельным остается вопрос использования биологических субстанций, а именно фибрин-коллагеновых клеев. Так, некоторые авторы указывают на их значительную эффективность, демонстрируя ускорение репаративных процессов за счет стимуляции ангиогенеза. K.A. Vaka- lopoulos et al. (2013) в систематическом обзоре клинических и экспериментальных статей, включающем 20 исследований по колоректальным анастомозам, не нашли достоверных данных о преимуществе применения клея.
В вопросе профилактики несостоятельности колоректального шва особого внимания заслуживает необходимость формирования превентивных кишечных стом. Многими авторами отмечается, что риск развития данного осложнения в разы повышается при формировании ультранизкого анастомоза с локализацией не выше 6 см от анокожной линии. По данным М. den Dulk et al. (2009), у пациентов после низкой передней резекции прямой кишки формирование превентивной стомы приводило к статистически меньшей частоте НА, чем у пациентов без стомы: 7,8 против 11,6 %.
Другие авторы утверждают, что превентивные кишечные стомы не снижают риск развития несостоятельности швов колоректального анастомоза, а только способствуют профилактике тяжелых осложнений, тем самым снижая потребность в повторных операциях.
Весьма любопытной представляется работа C.Y. Kang et al. (2013), в которой проводится анализ лечения 72 055 пациентов, страдающих раком прямой кишки и подвергшихся передней резекции. Установлено, что после лапароскопических и открытых передних резекций, завершенных формированием превентивной стомы, частота НА была статистически значимо выше, чем без стомы (15,97 против 13,25 %), что позволило авторам отнести превентивную стому к факторам риска НА. Широкое использование разгрузочных стом само по себе способствует развитию дополнительных осложнений как с ее формированием, так и с последующей ликвидацией.
Альтернативой использованию превентивных стом в литературе обсуждается возможность трансанального дренирования, при котором дренаж устанавливается выше колоректального соустья. Так L. Xiao et al. приводят данные о статистически значимом снижении частоты развития несостоятельности с 9,6 до 4 % при использовании подобной методики. В.С. Грошилин и соавт. разработали оригинальную методику трансанального дренирования зоны толсто-толстокишечного анастомоза в послеоперационном периоде, которая позволяет не только выполнять должную декомпрессию, но и дозированно использовать антисептические растворы для профилактики гнойно-септических осложнений и обеспечения лучшей заживляемости межкишечного соустья.
В литературе уделяется большое внимание подготовке кишечника к оперативному вмешательству как возможному фактору риска, так и профилактической мере. В изученном нами ряде публикаций, посвященных данному вопросу, получены противоречивые результаты. K.F. Guenaga et al. установили, что подготовка толстой кишки не снижает частоту развития несостоятельности и не является фактором риска.
Более того, одно из исследований даже указывает на увеличение вероятности несостоятельности анастомоза и раневой инфекции после подготовки толстой кишки очистительными клизмами и растворами макроголов. Одной из причин служит скопление жидкого кишечного содержимого в просвете, что, соответственно, повышает риск попадания этой среды в свободную брюшную полость на этапах резекции кишки и формирования межкишечного анастомоза. Растворы макроголов вызывают стресс-индуцированное повреждение эпителия слизистой оболочки толстой кишки и, как следствие, приводят к дистрофическим изменениям в ее стенке, что в конечном счете влияет на состоятельность анастомоза в послеоперационном периоде.
В представленном обновленном Кокрановском обзоре (2011) были проанализированы восемнадцать клинических исследований, включающих 5805 участников. Пациенты были разделены на тех, кому выполняли операцию на прямой и толстой кишке. НА после низкой передней резекции прямой кишки в группе с подготовкой кишечника составила 8,8 %, без подготовки — 10,3 %. Таким образом, обзор 2011 года не подтвердил бытующее мнение о том, что подготовка кишечника значимо снижает частоту НА.
Таким образом, владея информацией о факторах риска, возможно прогнозировать развитие НА и своевременно принимать профилактические меры. Устранение неблагоприятных факторов в каждом конкретном случае, индивидуальный подход позволят улучшить непосредственные результаты сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки с локализацией в средне- и нижнеампулярном отделах.
Проблемы и сложности диагностики несостоятельности колоректального анастомоза
Своевременная диагностика НА в послеоперационном периоде представляет непростую задачу для хирурга. Что касается методов выявления несостоятельности колоректального анастомоза, то они делятся на интра- и послеоперационные способы.
Для выявления физической негерметичности используется интраоперационная воздушнокомпрессионная проба, которая позволяет выявить дефект межкишечного соустья. Подобный способ не ведет к полному исключению несостоятельности швов в послеоперационном периоде, однако отмечается снижение количества осложнений в 3 раза. Широко применяется интраоперационная флуоресцентная ангиография. Данная методика позволяет визуально оценить кровоснабжение краев сшиваемых участков, тем самым позволяет минимизировать риски осложнений в послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде в диагностике несостоятельности основную роль играет сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых и лучевых методов диагностики. Совокупность полученных результатов исследований позволяет достаточно эффективно выявить ранние признаки физической негерметичности швов. Следует отметить, что ведущее значение отводится компьютерной томографии, которая позволяет выявить скопление жидкости в области анастомоза, появление свободного газа, инфильтратов, а в некоторых случаях визуализировать дефект в зоне шва.
В последнее время достаточно активно изучаются лабораторные способы прогнозирования НА с помощью различных маркеров. Например, повышение уровня провоспалительных цитокинов в экссудате из малого таза в течение первых трех суток после операции позволяет диагностировать НА на доклинической стадии. Другие исследования указывают на диагностическую ценность С-реактивного белка. Так, T. Pedersen et al. (2012), показали, что повышение уровня С-реактивного белка 200 мг/л и более на 3-и сутки послеоперационного периода является предиктором развития НА.
Лечебная тактика и факторы, ее определяющие
Лечебная тактика целиком и полностью зависит от сроков с момента диагностики несостоятельности колоректальных швов, распространенности перитонита, уровня резекции. Здесь же отметим, что наличие у пациента превентивной стомы позволяет свести к минимуму шансы выполнения повторных операций и назначить интенсивную терапию, направленную на борьбу с гнойно-септическими осложнениями.
В случае наличия у пациента перитонита показана релапаротомия. Объем оперативного вмешательства зависит не только от степени выраженности воспалительного процесса, пареза кишечника, интоксикационного синдрома, но и от возраста пациента и сопутствующих заболеваний.
Дезанастомозирование и выведение колостомы, либо ушивание дефекта зоны анастомоза и формирование превентивной илеостомы создают условия для проведения эффективных лечебных действий на ранних этапах и добиться снижения как летальности, так и инвалидизации больных после резекций прямой кишки.
Заключение
Проведенный нами анализ литературных данных свидетельствует об актуальности данной проблемы, далекой от разрешения. Операции, предпринимаемые по поводу рака прямой кишки, характеризуются высокой частотой гнойно-септических осложнений, НА, достаточно высокой летальностью и плохими функциональными результатами.
Анализ факторов риска несостоятельности колоректального анастомоза в каждом конкретном случае, прогнозирование развития осложнений являются важной задачей и актуальным научным поиском в колоректальной хирургии. Сфинктеросохраняющие вмешательства с одномоментным восстановлением непрерывности кишечной трубки при нижнеампулярном раке удается выполнить лишь в 6 % наблюдений. Наличие факторов риска, несвоевременное применение профилактических мер приводят к тому, что НА сохраняется на достаточно высоком уровне и влияет на результаты лечения больных в целом.
Внедрение и использование в клинической практике циркулярных сшивающих аппаратов позволило сделать механический шов предпочтительным в формировании анастомозов, что и привело к увеличению удельного веса сфинктеросохраняющих операций. Тем не менее остается немало технических нюансов при использовании степлеров, что требует дальнейшего совершенствования оперативной техники.
Дискутабельными остаются вопросы комплексного подхода в ранней диагностике несостоятельности, разработки оптимального алгоритма лечебной тактики.
Таким образом, индивидуальный учет факторов риска, их адекватная оценка и степень влияния на возможные осложнения являются определяющими в выборе объема оперативного вмешательства, что, несомненно, улучшит непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки.
М.Ф. Черкасов, А.В. Дмитриев, В.С. Грошилин,
С.В. Перескоков, М.А. Козыревский, А.А. Урюпина
2019 г.