Как демонстрировалось нами ранее, мнение, что принцип «голод, холод и покой» может оказывать благоприятное воздействие на организм больного в течение 3-5-7 дней от момента начала заболевания, широко распространено среди врачей, не занимающихся лечением больных в критических состояниях.
В то же время данный принцип неприменим в условиях развития критического состояния, когда суточные потребности в белке и энергии существенно превышают нормальные показатели. Целый ряд данных, исследующих как медицинские, так и экономические последствия голодания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), подтверждают данный тезис.
Так, в исследовании Bartlett с соавторами было показано, что у тех хирургических реанимационных больных, которые регулярно ежедневно недополучали энергосубстраты и суммарный энергобаланс за 10 суток превышал «-10000 ккал», в рандомизированном контролируем проспективном исследовании (РКПИ) была отмечена летальность 75% (в группе с положительным энергобалансом — 26%), длительность ИВЛ и койко-день в ОРИТ также был достоверно выше по сравнению с группой больных, у которых кумулятивный энергобаланс был менее «-10000 ккал» за 10 суток.
Несколько позже Mault с соавт. представили результаты аналогичного по методологии мультицентрового исследования у 67 больных в критическом состояния, где также было доказано, что кумулятивный отрицательный энергобаланс приводит к худшему клиническому исходу, достоверно более длительной ИВЛ и койко-дню в ОРИТ. Дефицит белка в программе нутритивной поддержки у больных с церебральной недостаточностью сопровождался достоверно более частым развитием пролежней (36,4% — на фоне отрицательного азотистого баланса и 15,4% — на фоне положительного баланса).
Оценка параметров нутритивного статуса в послеоперационном периоде в проспективном исследовании у 50 больных, радикально оперированных на органах желудочно-кишечного тракта, показала, что наличие гипоальбуминемии в послеоперационном периоде сопровождалось увеличением частоты послеоперационных осложнений (31% и 9%, р<0,05) и более длительным пребыванием в стационаре (29 и 14 суток, р<0,05).
По данным отечественных авторов, при обследовании 99 больных в нейрореанимации было выявлено, что пневмония возникала у 55% пациентов на 13 сутки (группа из 49 человек), а в другой группе, с отсроченным началом нутритивной поддержки, получавших энтеральное питание с третьих суток, — у 100% больных, причем данное осложнение фиксировалось уже в течение первых трех суток.
Анализ выживаемости пациентов, перенесших инсульт, продемонстрировал наличие прямой взаимосвязи между белково-энергетической недостаточностью, зафиксированной во время наблюдения (при поступлении, после второй и четвертой недели госпитализации). Выяснилось, что те пациенты, у которых концентрация альбумина в сыворотке крови была выше 35 г/л, выживали достоверно чаще (летальность около 1,7%), при концентрации альбумина меньше 34 г/л уровень летальности приближался к 25%, и при содержании альбумина в сыворотке крови меньше 20 г/л он достигал 62%.
Медицинские аспекты эффективности нутритивной терапии
Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся в критическом состоянии и имеющие клинические проявления органной несостоятельности, являются той группой больных, где наиболее часто предпринимаются попытки использовать методы нутритивной коррекции расстройств белкового и энергетического обмена — энтеральное и парентеральное питание.
В различных группах реанимационных больных доказаны и подтверждены принципиально важные эффекты, которых позволяет добиться адекватное и грамотное назначение средств для энтерального и парентерального питания в интенсивной терапии различного профиля: уменьшение частоты госпитальной инфекции, длительности системного воспалительного ответа, сроков искусственной вентиляции легких (ИВЛ), расхода препаратов и компонентов крови, сокращения длительности пребывания больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Сегодня можно утверждать, что ранняя нутритивная поддержка в различных ее вариантах (раннее энтеральное, раннее парентеральное питание) позволяет добиться у пациентов в критических состояниях целого ряда благоприятных эффектов. В частности:
- раннее энтеральное любым доступом питание снижает риск любых инфекций (р=0,036) и длительность пребывания в стационаре (р=0,001);
- сокращение частоты развития тяжелого сепсиса у больных с тупой травмой живота (26% vs 4%, р<0.05);
- раннее энтеральное питание снижает потери азота у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой;
- энтеральное питание у больных с баллом по шкале ATI более 24 снижало частоту септических осложнений 11,1% vs 47,6% (р<0,005);
- в группе раннего энтерального питания у больных с некротизирующим панкреатитом достоверно снизилась частота септических и несептических осложнений (р<0,01);
- выявлен достоверно более низкий относительный риск инфекционных осложнений при использовании раннего энтерального питания (0,64; 95% CI: 0,54-0,76);
- раннее энтеральное питание по сравнению с ранним парентеральным снижало процент инфекционных осложнений у наиболее тяжелых больных.
Экономические последствия нутритивной недостаточности, связанной с заболеванием, у больных в стационаре были досконально изучены в ряде стран Европы и Северной Америки. Многие авторы убедительно продемонстрировали, что затраты стационара на пациентов с нутритивной недостаточностью, развившейся на фоне критического состояния, на 35-75% выше, чем у аналогичной группы пациентов, получающих нужный объем макро- и микронутриентов. Более широкий анализ, проведенный «Nutrition Screening Initiative», продемонстрировал, что использование нутриционных технологий для предотвращения последствий питательной недостаточности при критических состояниях может привести к глобальной экономии средств за счет сокращения частоты осложнений и сроков пребывания в стационаре.
Существует также ряд данных, ясно демонстрирующих тот факт, что раннее энтеральное питание может привести к сокращению затрат у больных с нутритивной недостаточностью, связанной с развитием критического состояния. Особенно стоит отметить, что при использовании данных проспективного исследования было подсчитано, что возможно получение огромной экономии средств при применении раннего энтерального зондового питания у пациентов с черепно-мозговой травмой в Великобритании (это связано со снижением частоты осложнений и сроков пребывания в стационаре). Начало энтерального зондового питания в ранний послеоперационный период сократило затраты стационара (примерно 1000 фунтов на пациента), по сравнению с контрольной группой (примерно 2000 фунтов на пациента), где применялось плацебо.
Необходимо выделять группу эффектов нутритивной поддержки, которые могут приводить к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение больного: снижение частоты осложнений (инфекции, пневмония, пролежни, диарея); сокращение длительности ИВЛ; снижение длительности пребывания в ОРИТ; сокращение койко- дня в стационаре; более короткими сроками реабилитации; сокращение затрат на лекарственные средства (антибиотики, компоненты и препараты крови, расходные материалы); сокращение трудозатрат медицинского персонала; использование более дешевых и не менее эффективных питательных сред для достижения аналогичного результата — «минимизация затрат».
Экономические аспекты нутритивной терапии
В России большинство авторов (Санкт- Петербург, Москва, Екатеринбург, Пермь, Новосибирск) приводят величину среднего сокращения затрат за счет привлечения технологий клинического питания — около 3000 рублей — сумму, которую удается сэкономить при лечении хирургического больного в стационаре за счет сокращения частоты осложнений и сроков госпитализации.
Однако следует отметить, что до недавнего времени практически все отечественные исследования, касающиеся вопросов экономики нутритивной терапии, не были основаны на использовании современных методов фармакоэкономического анализа (какой тип анализа?), что, безусловно, ставило под сомнение корректность и точность результатов данных работ. Именно по этой причине хотелось бы привести полученные совсем недавно в клиниках Уральского региона данные исследований, оценивавших в том числе и экономические эффекты различных методов нутритивной терапии.
В качестве первичной модели нами были избраны больные с черепно-мозговой травмой и анализ типа «минимизации затрат» (СМА). При проведении данного вида анализа расчет производится по следующей формуле: CMA = (DC1+IC1) — (DC2-IC2), где СМА — показатель разницы затрат, DC1 — прямые затраты при проведении 1-го метода, IC1 — косвенные затраты при проведении 1-го метода, DC2 — прямые затраты при проведении 2-го метода, IC2 — косвенные затраты при проведении 2-го метода.
Методом № 1 мы считали проведение протокола раннего энтерального питания стандартной полисубстратной диетой, методом №2 «традиционный» способ питания больных с помощью зондового стола и необходимой терапии сопровождения в виде витаминотерапии, метаболических препаратов, белковых препаратов крови.
Метод №2 имеет наибольшую стоимость, когда производится оценка как прямых, так и косвенных затрат, связанных с его реализацией. Временные затраты персонала существенно превышают аналогичный показатель по сравнению с методом №1. Стоимость хранения питания и препаратов при использовании метода №2 значительно выше. Метод №1 позволяет добиться необходимых метаболических эффектов, являясь в среднем в 2 раза менее затратным, чем метод № 1.
Нутритивная поддержка как технология интенсивной терапии
Понимание необходимости обеспечить организм тяжелого больного субстратами, необходимыми для выживания в условиях метаболического стресса, тем не менее само по себе не позволяет внятно сформулировать основные звенья той технологической цепи, которая обеспечит проведение ранней адекватной сбалансированной метаболически адаптированной нутритивной поддержки.
Целый ряд причин приводит к неполноценному клиническому питанию больных. Наиболее принципиальное значение имеют следующие факторы:
- Отсутствие единого подхода и должной подготовки врачей по диагностике недостаточности питания у тяжелых больных. Своевременно не диагностируются даже явные признаки белковой и белково-энергетической недостаточности, не проводятся соответствующие мероприятия по их устранению.
- Не применяется система стандартных протоколов нутритивной поддержки реанимационных больных.
- Не используются прогностические нутриционные индексы риска хирургического вмешательства и не выделяются группы плановых больных, нуждающихся в предоперационной гипералиментации, позволяющей существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.
- Отсутствует преемственность в нутритивном обеспечении больных между реаниматологами и хирургами (травматологами, нейрохирургами, онкологами, гастроэнтерологами, гематологами и т.д.).
- Имеет место нерациональный выбор необходимого вида искусственного питания тяжелобольных, нарушаются принципы его проведения, чрезвычайно мало используются возможности раннего энтерального питания.
- Не осуществляется должный мониторинг за качеством и эффективностью искусственного питания пациентов, что может приводить к возникновению различных осложнений.
- Слабо внедряются так много полезного принесшие в клиническую фармакологию принципы медицины, основанной на доказательствах. Именно поэтому научные изыскания по клиническому питанию зачастую грешат слабой методологией и мало информативны для вра- ча-интенсивиста, оценивающего каждый конкретный метод лечения, в том числе используя «принцип Мерлин Монро».
Полагаем, что основной причиной имеющихся недостатков является отсутствующий системный подход к нутритивной поддержке как к технологии интенсивной терапии, а не очередной «новой моде».
Нутритивная терапия: когда, сколько, чем, как долго?
Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов признано более эффективным, чем с 3-4 суток интенсивной терапии. Особенно это касается протоколов раннего и позднего начала энтерального зондового питания.
По мнению большинства отечественных, европейских и северо-американских экспертов энергетическая потребность колеблется в пределах 25-35 ккал/кг/сутки. При этом важное для эффективного синтеза эндогенного белка метаболическое соотношение небелковые калории/общий азот варьирует в диапазоне 1 грамм азота к 110-130 килокалориям. Углеводы не должны вводиться в дозе более 6 г/кг/ сутки, иначе может развиваться спонтанная гипергликемия и активизируются процессы катаболизма скелетной мускулатуры.
В последнее время в большинстве европейских стран (Германия, Австрия и др.) не рекомендуют использование сорбита или ксилита у взрослых и детей в связи с зарегистрированными случаями острого некроза печени и развития острой печеночной недостаточности после внутривенного применения подобных растворов.
Суточная нагрузка липидами составляет 0,5-1 г/кг/сутки. При парентеральном введении жировых эмульсий рекомендуют режим круглосуточного введения. Также ряд авторов рекомендует применять жировые эмульсии II поколения типа МСТ\ЛСТ (Липофундин МСТ/ LCT, Medialipid и др.), которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у реанимационных больных с гипоальбуминемией и гипопротеинемией по сравнению с жировыми эмульсиями первого поколения (тип LCT).
Более того, в результате некоторых исследований был выявлен целый ряд проблем, которые могут повлиять на точность измерений энергопотребности с помощью расчетных уравнений (математические ошибки, этнические особенности больного, влияние методов интенсивной терапии на уровень обмена, осложнения основного заболевания и другие). Поэтому у наиболее тяжелой категории пациентов ОРИТ, по-видимому, целесообразно прибегать к использованию измерения потребления кислорода (VО2) и экскреции углекислоты (VCО2) для определения истинной потребности в небелковых калориях и белке, чтобы избежать развития как белково-энергетической недостаточности, так и последствий гипералиментации — термогенеза, перегрузки малого круга кровообращения, десинхронизации с аппаратом при проведении ИВЛ и др..
Программа динамического метаболического мониторинга включает в себя: расчет показателя основного обмена (энергопотребности покоя), оценку суточных потерь азота с мочевыми и немочевыми потерями, оценку истинного потребления кислорода, оценку степени гиперметаболизма, оценку степени гиперкатаболизма, определение истинной потребности в энергии, определение потребности организма в донаторах пластического материала (белки, аминокислоты), определение потребности организма в донаторах энергии (углеводы и липиды). Эта процедура позволяет сформировать индивидуальную адекватную программу нутритивной поддержки, достоверно снижающую частоту осложнений по сравнению с рутинными эмпирическими протоколами зондового питания.
Потребность в белковых субстратах может в виде общей нагрузки азотом составлять 0,20- 0,35 г/кг/сут., что соответствует потребности в белке 1,5-2 г/кг/сут. Выраженность катаболического синдрома зависит от тяжести патологического процесса. Наиболее часто с проблемой прогрессирующего белкового истощения приходится сталкиваться при таких заболеваниях, как разлитой перитонит, панкреонекроз, политравма и черепно-мозговая травма, сепсис, ожоговая болезнь. При этом потери белка в сутки могут достигать 150-200 граммов, а потеря массы тела — 1200 г в сутки. Очевидно, что даже 2-3 суток неадекватного питания приведут к быстрому формированию и прогрессированию белково-энергетической недостаточности.
Новым шагом в развитии технологий парентерального питания следует считать появление растворов 15% кристаллических аминокислот. Основной направленностью данной формы кристаллических аминокислот, с нашей точки зрения, следует считать выраженный антикатаболический эффект, проявляющийся в более ранней и эффективной коррекции синдрома гиперкатаболизма у наиболее тяжелой категории реанимационных и хирургических больных, переносящих критическое состояние.
Парентеральное или энтеральное: проведение полного энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием приводит к аналогичной длительности органных дисфункций, срокам респираторной и инотропной поддержки. Не получено статистических различий и в уровне госпитальной летальности. Однако раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.
Особый акцент необходимо сделать на группе специализированных энтеральных смесей. К ним относят смеси для больных с сахарным диабетом (тип «Диабет — Нутрикомп Диабет», «Нутриэн Диабет»), для больных с почечной недостаточностью (тип «Ренал — Нутрикомп Ренал»), для больных с кишечной недостаточностью и явлениями дизбиоза (тип «Файбер-Нутрикомп Файбер» и др.), а также для больных с печеночной и дыхательной недостаточностью (смеси типа «Гепа» и типа «Пульмо»). Корректный подход в данном вопросе очень важен. В частности, необходимо отметить, что до настоящего времени не получено убедительных доказательств каких-либо клинических преимуществ смесей типа «Пульмо» перед стандартными безлактозными энтеральными смесями у больных реанимационного профиля с острой или хронической дыхательной недостаточностью.
С другой стороны, использование у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и явлениями стрессовой гипергликемии энтеральной смеси типа «Диабет» не только купировало гипергликемию, но и способствовало уменьшению катаболической реакции и быстрее нормализовало азотистый баланс по сравнению с группой пациентов, получавших стандартные энтеральные смеси.
Перспективным следует рассматривать применение для зондового питания энтеральных диет, обогащенных пищевыми волокнами (пребиотиками), — типа «Файбер». В двойном слепом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании у больных с сепсисом на ИВЛ доказано, что подобная модификация энтеральных диет существенно снижает частоту диареи (8% vs 32%, р<0,001).
Не так давно нами закончено исследование, посвященное использованию у больных нейрореанимационного профиля на длительной ИВЛ энтеральных полисубстратных смесей, обогащенных пищевыми волокнами («Нутрикомп Файбер»), Показаниями к назначению этого типа энтеральной смеси были: 1 — энтеральное зондовое питание длительностью более 7 суток, 2 — массивная атибактериальная терапия, 3 — жидкий стул (но не более 3 раз в сутки) на фоне зондового питания, 4 — запор на фоне зондового питания. В контрольной группе (n=43) пациенты получали энтеральную стандартную полисубстратную смесь в объеме 2-2,5 литра в сутки. В основной группе — при наличии показаний 1000 мл стандартной смеси сочетали с 1000-1500 мл «Нутрикомпа Файбер». Группы не различались по возрасту, исходной тяжести состояния больных, схемам антибактериальной терапии и протоколам респираторной поддержки.
Достоверное снижение частоты диареи (относительный риск диареи (RR)=0,8851 (95% CI 0,7762-1,0091), отношение шансов (Odds ratio)=0,5002 (95% CI 0,2372-1,0548), является не только важным лечебным эффектом, но и, безусловно, уменьшает как прямые, так косвенные затраты на лечение и уход тяжелого нейрореанимационного больного, находящегося в течение длительного времени на искусственной вентиляции легких.
На основании полученных данных и известных диагностических и лечебных решений в отношении госпитальной диареи нами был разработан и внедрен в клиническую практику ОРИТ «Алгоритм действий врача при возникновении диареи у больного, находящегося на зондовом энтеральном питании».
Алгоритм действий врача при развитии диареи у больного в критическом состоянии
Возможные причины диареи:
- Любая антибиотикотерапия (дизбиоз, С. perfringens, псевдомембранозный колит).
- Нарушение технологии энтерального питания (контаминация, температура смеси, скорость введения смеси и т.п.).
- Тяжесть критического состояния (гипоальбуминемия, гипокалиемия, артериальная гипоксемия и метаболический ацидоз).
- Сопутствующая патология (сахарный диабет, гипотиреоз).
- Медикаментозная терапия (антациды, Н2-блокаторы, теофиллин).
Анализ возможных причин
- Снизить объем энтерального питания на 50%
- Снизить осмолярность готовой смеси (не более 300 мосмоль/л)
- Включить в состав энтерального питания смеси, обогащенные пребиотиками («Нутрикомп Файбер»)
- Добавить к терапии болюсы ферментных препаратов (например, панцитрат, креон или мезим-форте по 1 капсуле 4 раза в зонд)
Через 24-48 часов — эффект есть:
- Продолжить энтеральное питание
- Смеси типа «Файбер» 500-1000 мл/сутки
- Постепенно увеличивать общий объем энтерального питания
- Ферменты вводить еще 5-7 суток
Через 24-48 часов — эффекта нет:
- Минимальное (300-500 мл) энтеральное питание с низкой осмолярностью
- Ванкомицин 250-500 мг через 6 часов в зонд или
- Метронидазол 500 мг через 6 часов
Освоение любой лечебной технологии в условиях ОРИТ как нигде требует на определенном этапе шагов по разработке и внедрению стандартных алгоритмов и/или протоколов парентерального/энтерального питания. Другого альтернативного пути пока не придумано. Необходимость активного внедрения стандартных протоколов нутритивной поддержки в интенсивной медицине продиктована целью создать высокоэффективную систему отношений в сфере медицинских услуг, гарантирующую пациенту, находящемуся в критическом состоянии, оказание наиболее качественной медицинской помощи, а врачу — право отстаивать ту или иную позицию в диагностике и лечении, опираясь на документально закрепленные нормы решений и действий в современной клинической практике.
Проведенный нами за период с 1999 по 2004 г. анализ основных ошибок при проведении нутритивной поддержки в ОРИТ Урало-Сибирского региона позволяет выделить три основные группы проблем.
- Организационные: позднее начало питания (через 3-5 суток после поступления); неадекватность по белковой нагрузке и энергосубстратам; раннее прекращение нутритивной поддержки; нерациональное использование питательных сред (в первую очередь парентерального питания).
- Технологические: Энтеральное питание — неправильное разведение смеси (концентрация, кипяток и т.п.); высокая скорость введения (более 200 мл/час); использование холодных (горячих) энтеральных смесей; неправильное хранение готовых смесей. Парентеральное питание — высокая скорость инфузии (более 100-150 мл/час); изолированное переливание донаторов энергии (глюкоза, липиды) или донаторов пластического материала (аминокислоты).
Свидетельством позитивных сдвигов в развитии клинического питания в России как лечебной технологии стал приказ Министерства здравоохранения РФ №330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», позволяющий практически реализовать концепцию государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации. Данный приказ ясно регламентирует такую важную структурную единицу ЛПУ, как «бригада нутриционной поддержки». Более чем двадцатилетний клинический опыт работы подобных бригад в европейских странах доказывает, что именно эти бригады и врачи, входящие в их состав, позволят существенно снизить риск возникновения всевозможных ошибок при проведении нутритивной поддержки.
Выводы
Развитие технологий нутритивной поддержки в последние годы, с одной стороны, способствует активному внедрению методов энтерального и парентерального питания в клиническую практику критической медицины, с другой, формирует новый взгляд как на возможности энтеральной и парентеральной поддержки, так и на коррекцию сложных метаболических расстройств при критических состояниях.
Нутритивная поддержка как технология интенсивной терапии имеет все необходимые признаки лечебного процесса, такие как: стандарты правильного использования (стандарты диагностики, одобренное с медицинской точки зрения использование питательных сред); стандарты процесса (ясно описанная методология и процедуры); стандарты результатов, включающие критерии промежуточных результатов, ожидаемые характеристики окончательного продукта, ожидаемые результаты услуги и лечения).
Разработка, активное внедрение и использование технологических стандартов/алгоритмов нутритивной поддержки в различных областях интенсивной медицины является сегодня важнейшей задачей отечественной медицины критических состояний, без решения которой дальнейший прогресс в этой области невозможен.
И.Н. Лейдерман, Н.Ш. Гаджиева, Д.А. Левит, О.А. Язов, А.А. Белкин
2013 г.