Развитие обезвоживания, как сопутствующего синдрома «утяжеляющего» течение основного заболевания у детей, особенно раннего возраста — проблема достаточно распространенная.
Причины, приводящие к дефициту жидкости в организме ребенка разнообразны. К ним можно отнести
- нарушения поступления жидкости в организм, обусловленные сильной болью при глотании (ОРВИ, афтозные стоматиты);
- различные варианты сужения пищевода (пилоростеноз, пилороспазм) с частым развитием синдрома рвоты и срыгивания;
- кишечную непроходимость с секвестрацией жидкости в «третьем пространстве»;
- лихорадочные состояния с большими потерями на перспирацию;
- патологию эндокринной системы (врожденная дисфункция коры надпочечников, диабетический кетоацидоз, несахарный диабет, тиреотоксикоз);
- муковисцидоз (чрезмерные потери натрия и хлора с потом);
- введение в рацион концентрированных искусственных смесей и пр.
Знание основных патогенетических механизмов, приводящих к развитию обезвоживания, позволит быстро и эффективно корригировать это патологическое состояние.
Ежедневно с пищей здоровый ребенок употребляет от 110 до 140 мл/кг воды в зависимости от возраста, пищевого поведения, особенностей окружающей среды и т. д. Дополнительно к этому в просвет кишечника поступает достаточно большой объем эндогенной жидкости, входящей в состав пищеварительных секретов: слюны, желчи, желудочного, панкреатического и кишечного соков — в среднем 70— 75 мл/кг.
Из общего количества поступившей жидкости лишь около 1—2% выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. Большая ее часть (около 90%) — в тонком кишечнике. Из оставшегося объема в толстой кишке всасывается еще около 90% и лишь 20—50 мл теряются с калом.
Общий объем воды в организме человека составляет в среднем 60—80% от общей массы тела и зависит от возраста, пола, физиологических особенностей и т. д. Максимальный объем общей воды — у новорожденного. С возрастом он снижается до 60%, а у пожилых лиц доходит до 40—50%. Жировая ткань содержит мало воды, поэтому у людей с ожирением этот показатель ниже, чем в общей популяции.
Водно-электролитный баланс человека достаточно стабилен. Он регулируется несколькими механизмами, что позволяет организму быстро и эффективно реагировать на изменения, приводящие к дисбалансу воды и основных электролитов (Na+, К+ и Cl-). В норме контроль этих показателей осуществляется посредством двух основных составляющих: чувством жажды (при дефиците воды) и усилением секреции вазопрессина или антидиуретического гормона (при нарастающей гипернатриемии).
Кроме того, на регуляцию водно-электролитного обмена оказывают влияние ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпатическая нервная системы (способствуют задержке натрия) и натрийуретические пептиды (способствуют экскреции натрия).
Общая вода в организме человека распределена между двумя основными секторами: внеклеточным (30—40%) и внутриклеточным. Основными ионами внеклеточной жидкости являются натрий, кальций, хлор, бикарбонаты. Внутриклеточная жидкость содержит большее количество ионов калия, фосфатов и магния.
Клеточные мембраны поддерживают это соотношение на одном уровне, поскольку, будучи свободно проницаемы для воды, они препятствуют трансмембранному движению электролитов. Именно таким образом поддерживается постоянным не только состав, но и объем жидкостей в организме человека.
Нарушения водно-электролитного обмена могут быть связаны с внешними и внутренними причинами потери жидкости. Внутреннее перемещение жидкости возможно при ее накоплении в брюшной, плевральной полостях, при развитии отеков, внутреннем кровотечении и т. д. Это т. н. внутренняя секвестрация в «третье пространство». Необходимо помнить, что при подобном варианте перераспределения жидкости, и соответственно развитии водно-электролитных нарушений, сохраняется масса тела.
У детей к основным причинам нарушения водно-солевого обмена можно отнести внешние потери жидкости. Они чаще всего связаны с диареей, рвотой, высокой лихорадкой и пр. Т. е. обезвоживание развивается в ситуации, когда скорость потери внеклеточной жидкости превышает скорость ее восполнения.
Риск развития гиповолемии, т. е. уменьшения объема внутрисосудистой жидкости у детей выше, чем у взрослых. Это связано с их анатомо-физиологическими особенностями (большей площадью поверхности тела), частыми диарейными заболеваниями и состояниями, связанными со рвотой (ацетонемическим синдромом, пилоростенозом и т. д.). Кроме того, маленькие дети не всегда в состоянии получить самостоятельный доступ к воде, они плохо дифференцируют чувство жажды.
Как было сказано выше, причины развития обезвоживания у детей достаточно разнообразны. Но основной этиологической причиной развития обезвоживания у детей, особенно раннего возраста, безусловно, являются острые кишечные инфекции. Около 8000 детей в мире по-прежнему каждый день умирают от диареи с обезвоживанием.
На сегодняшний день выделяют четыре основных патогенетических механизма диареи: кишечная секреция, кишечная экссудация, повышение осмотического давления в просвете кишечника и нарушение транзита кишечного содержимого. Очевидно, что только секреторная составляющая диареи формирует выраженное обезвоживание.
Нарушение водно-электролитного баланса при секреторных диареях развивается вследствие активной секреции натрия и воды в просвет кишки. Основными активаторами этого процесса являются: бактериальные токсины (холерный токсин, холероподобные токсины энтеротоксигенных эшерихий и пр.) и вирусы (рота-, норо-). Ведущей этиологической причиной развития ОКИ, протекающих с клиникой обезвоживания у детей в нашей стране, являются ротавирусы.
Существуют специфические клинические характеристики ОКИ, протекающих с обезвоживанием. Эксикоз достоверно чаще выявляют при тяжелых формах острых диарей. На частоту развития и выраженность обезвоживания оказывает влияние уровень поражения ЖКТ: эксикоз чаще регистрируют при поражении верхних отделов ЖКТ (гастриты, гастроэнтериты, гастроэнтероколиты).
Ведущим симптомом острых диарей, протекающих с обезвоживанием, является рвота. Ее выраженность кореллирует со степенью эксикоза (r = 0,13, р < 0,001). Наличие этого синдрома увеличивает риск развития обезвоживания примерно в 3,5 раза (показатель относительного риска RR 3,4 ДИ 3—4,7), а сочетание рвоты, обильного жидкого стула, повышенного газообразования и болей в параумбиликальной области (классический симптомокомплекс ротавирусной инфекции) — более чем в 8 раз (RR 7,9 ДИ 4,9—12,8).
При обследовании ребенка с обезвоживанием педиатр, в первую очередь, должен решить две основные задачи: оценить его выраженность и качественные характеристики потерь.
«Золотым стандартом» градации обезвоживания у детей считают потерю массы тела. Остро развившийся дефицит массы тела отражает потерю жидкости, а не мышечной массы. Известно, что клинические признаки эксикоза появляются при дефиците массы более 4%.
На практике нередки ситуации, когда родители затрудняются назвать точные цифры массы тела ребенка до начала ОКИ. В таких случаях степень обезвоживания оценивают по совокупности нескольких симптомов: снижению тургора кожи, отсутствию слез, сухости слизистых и кожи, западению окологлазной клетчатки, большого родничка (у детей первого года жизни), снижению диуреза, нарушению ментального статуса, времени капиллярной реперфузии (в норме оно должно быть не более 2 секунд), наличию признаков сосудистой недостаточности (тахикардии, тахипноэ) и пр.
Существуют различные шкалы оценки выраженности обезвоживания: Gorelick score, modified Gorelick score, Goldman и пр.. Они основаны на оценке совокупности клинических симптомов, характеризующих дефицит жидкости в организме (наличие слез, жажды, оценка общего состояния, характер мочеотделения и т. д.). Соответственно, чем больше такого рода симптомов — тем выше степень обезвоживания.
Опросы показали, что врачи склонны переоценивать сам факт развития и выраженность обезвоживания у детей, обращающихся за амбулаторной помощью. Кроме того, необходимо помнить о некоторых различиях в классификации обезвоживания, предложенной экспертами ВОЗ и ААР (American Academy of Pediatrics), которая используется также и в России.
Согласно рекомендации ВОЗ, в зависимости от потери массы тела, различают: отсутствие признаков обезвоживания (потеря до 5% массы тела); некоторую степень обезвоживания (до 10%) и обезвоживание в тяжелой форме (свыше 10%). В России потеря массы тела до 5% соответствует легкой степени эксикоза; 5—9% — средней степени; 10% и более — тяжелой степени.
Вторая задача, стоящая перед педиатром, при осмотре ребенка с обезвоживанием — определить тип эксикоза. Нарушение водно-электролитного баланса у детей может носить характер гипонатриемии, что соответствует гипотоническому типу обезвоживания, гипернатриемии (гипертоническое обезвоживание). При равномерной потере воды и электролитов развивается изотонический тип эксикоза.
Гипонатремия регистрируется при снижении уровня натрия в сыворотке крови ниже 135—130 ммоль/л. Чаще всего состояние гипонатриемии у детей бывает обусловлено выбросом большого количества АДГ с задержкой в организме воды, что в свою очередь может быть связано с желудочно-кишечными потерями, лихорадочными состояниями, травмами головы, инфекциями центральной нервной системы, заболеваниями дыхательных путей (пневмонии, РС-бронхиолиты), чрезмерным внутривенным и пероральным введением гипотонических жидкостей.
Критическое, острое (в течение менее 24 часов) снижение уровня натрия в крови может привести к перераспределению общей воды организма между секторами, т. е. к внутриклеточному отеку (по осмотическому градиенту), отеку мозга и смерти. Чем быстрее и интенсивнее нарастает степень гипонатриемии, тем меньше остается времени для активации регуляторных механизмов и минимизации значимых изменений водно-электролитного баланса.
Скорость коррекции гипонатриемии у детей, по мнению экспертов, не должна превышать 8 мг-экв/л за сутки (уровень доказательности 1А). Чрезмерно быстрое введение гипертонических растворов может спровоцировать развитие синдрома осмотической демиелинизации (диффузная демиелинизация в головном мозге) с глубоким необратимым неврологическим дефицитом.
Гипернатриемия (лабораторным маркером служит уровень натрия в сыворотке крови выше 150 ммоль/л) в педиатрической практике встречается достаточно редко. Причинами развития гипернатриемии у детей чаще всего служат потери воды с жидким водянистым стулом, рвотой, потом, низкоконцентрированной мочой при отсутствии возможности их восполнения: адипсия, либо нарушение механизма жажды; отказ ребенка от питья; неадекватный уход и т. д.
Ятрогенными причинами развития гипернатриемии у детей могут быть введения большого количества натрия бикарбоната (при коррекции ацидоза), гипертонического раствора. В патогенезе гипертонического обезвоживания также лежит перераспределение общей воды организма между секторами. Но в данном случае — внутриклеточная жидкость выходит в сосудистое русло.
Клинически гипернатриемия проявляется беспокойством, раздражительностью, слабостью, судорожной готовностью/судорогами, повышением температуры, у детей первого года жизни — пронзительным криком, учащением дыхания. В тяжелых случаях быстрый рост натрия приводит к острой дегидратации головного мозга, разрывам сосудов с развитием церебральных и субарахноидальных кровоизлияний, демиелинизации и необратимого неврологического повреждения.
При медленном росте (более 24 ч) уровня натрия в крови столь катастрофических последствий практически не бывает. Необходимо помнить, что быстрое введение гипотонических растворов может стать причиной развития отека мозга. Поэтому эксперты рекомендуют корригировать состояние гипернатриемии со скоростью, не превышающей падение уровня натрия в сыворотке крови более чем на 0,5 мг-экв/л в час (10—12 мг-экв/л в сутки).
Изотонический тип обезвоживания — наиболее частый вариант эксикоза у детей. При ОКИ он регистрируется в среднем у 93% пациентов с обезвоживанием. Развитие такого типа дегидратации чаще всего связано с потерями изотонического содержимого ЖКТ при диарее и повторной рвоте.
Диагностика обезвоживания при ОКИ у детей, как правило, не вызывает особых затруднений. При сборе анамнеза у подобных пациентов следует обращать внимание на следующие факторы риска: ранний возраст ребенка (первые 6 месяцев жизни), недоношенность; признаки гипотрофии; наличие повторной рвоты в течение суток; частый жидкий обильный стул более 5 раз в сутки; имеющиеся указания на резкое ухудшение состояние ребенка (угнетение сознания, побледнение и похолодание кожи, значимое уменьшение мочеотделения и т. д.).
Лабораторные показатели в целом будут соответствовать варианту нарушения водно-электролитного обмена. Их значимость увеличивается в соответствии с ростом степени эксикоза, поскольку возникает необходимость в специфической коррекции электролитных нарушений. Существенную помощь в выявлении обезвоживания у детей могут оказать дополнительные исследования: определение осмолярности/осмоляльности плазмы крови, концентрации бикарбонатов в плазме или сыворотке, гематокрита; определение осмолярности и удельного веса мочи.
К сожалению, все эти лабораторные тесты имеют низкую прогностическую ценность отрицательного результата (т. е. их отсутствие или, в данном случае, неизмененные лабораторные показатели не позволяют уверенно исключить обезвоживание) и потому не могут служить безусловным подтверждением диагноза эксикоза.
Коррекция водно-электролитных нарушений зависит, в первую очередь, от степени обезвоживания. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, при тяжелом эксикозе, а тем более при ангидремическом шоке, первые шаги в лечении должны быть направлены на обеспечение сердечно-сосудистой стабильности.
Препаратом выбора в данной ситуации должен стать физиологический раствор, независимо от типа обезвоживания. Быстрое введение гипотонических или гипертонических кристаллоидных объемовосполняющих растворов связано с развитием диснатриемии, отека головного мозга, церебральной демиелинизации. В то время как инфузия изотонических жидкостей поможет восстановить внутрисосудистый объем и нормализовать тканевую перфузию без развития серьезных осложнений. Однако следует избегать гипергидратации, которая также может спровоцировать развитие отека мозга.
Общие принципы регидратационной терапии включают в себя соблюдение этапности проводимых мероприятий при условии постоянного мониторирования состояния ребенка.
На первом этапе необходимо восполнить дефицит жидкости. При невозможности пероральной регидратации — внутривенное введение кристаллоидов 10—20 мл/кг (при ангидремическом шоке до 30—40 мл/кг) в течение 2—4 часов.
Основная задача второго этапа — возмещение объема текущих патологических потерь (регидратационные жидкости при этом должны соответствовать типу обезвоживания). Скорость введения жидкостей на втором этапе должна соответствовать режиму нормогидратации.
Вариантов расчета, необходимого объема регидратационных жидкостей очень много. Это и всевозможные табличные данные, и условные ориентиры типа «1 мл жидкости за 1 грамм потери»; и разница в массе использованных и сухих подгузников, и 10 мл/кг после каждого водянистого стула, либо 2—10 мл/кг после каждого эпизода рвоты и пр. Но всегда должно соблюдаться основное правило: ребенок с массой тела до 10 кг должен получить не менее 60—120 мл/кг жидкости за сутки, а более 10 кг — 120—240 мл/кг/сутки соответственно.
Парентеральное введение жидкости должно быть строго обоснованным. Предпочтение следует отдавать оральной регидратационной терапии во всех случаях, за исключением:
- тяжелого обезвоживания и признаков выраженных гемодинамических нарушений (шок!);
- появления симптоматики кишечной непроходимости;
- психических расстройств и неврологических нарушений, связанных с нарушениями актов глотания и дыхания;
- частой («неукротимой») рвоты.
Введение в педиатрическую практику оральной регидратационной терапии (ОРТ) позволило за 20 лет (1980—2000 гг.) снизить детскую смертность с 4,6 до 1,5 млн. в год. Пероральная регидратация при острых диарейных заболеваниях, протекающих с симптомами легкого и умеренного обезвоживания рекомендована Американской академией педиатров (AAP), Европейским обществом педиатрической гастроэнтрологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHN), Европейским обществом детских инфекционных заболеваний (ESPID), ВОЗ и пр. как основная/базовая терапия (уровень доказательности 1А).
Ее необходимо назначать независимо от возраста, этиологии диарейного заболевания, начального уровня натрия в крови. Преимущества ОРТ включают доступность препаратов, отсутствие необходимости в госпитализации, низкую стоимость лечения и т. д.
Мета-анализ 17 исследований, включавших более 1800 участников, продемонстрировал отсутствие значимых различий в эффективности парентеральной и пероральной регидратаций, кроме того сроки госпитализации детей, находившихся на ОРТ, были существенно короче.
Тем не менее, согласно недавно проведенным опросам, более 45% врачей по-прежнему предпочитают парентеральную регидратацию при лечении умеренного обезвоживания при ОКИ. Причины такого рода ситуации различны: врачи склонны переоценивать выраженность обезвоживания у детей; при этом, наличие рвоты воспринимается ими как противопоказание к ОРТ; родители настаивают на «более эффективной» с их точки зрения терапии, желание «максимально использовать» возможности пребывания в стационаре и т. д.
Нужно понимать, что ОРТ при легком и умеренном обезвоживании — наиболее физиологичный и патогенетически верный способ коррекции данного состояния. При этом необходимо соблюдать следующие правила:
- частое дробное питье чайными ложками (по 5 мл каждые 1—2—5 минут) позволяет избежать рвоты и вводить за час до 150—300 мл жидкости;
- в качестве регидратирующего раствора желательно (а у детей раннего возраста обязательно!) использовать готовые смеси пероральных регидратационных солей с низкой осмолярностью (< 245 мосмол/кг);
- если ребенок находится на грудном вскармливании, то необходимо продолжить кормление грудью или возобновить его, как только это станет возможным.
Кроме того, нужно объяснить родителям больных детей, что часто употребляемые в быту жидкости (чай, фруктовые соки, газированные напитки) содержат недостаточное в условиях обезвоживания количество натрия и избыточное количество углеводов, что может привести к усилению диарейного синдрома, развитию симптоматики гипонатриемии.
Таким образом, обобщая накопленный мировой опыт, можно с уверенностью заключить, что своевременная и адекватная коррекция водно-электролитных нарушений у детей с ОКИ позволила существенно снизить летальность при острых диареях, частоту развития тяжелых форм, необходимость и длительность госпитализации и, соответственно, существенно сократить экономические затраты в масштабах государства. Отечественные и зарубежные эксперты считают регидратационную терапию основой рационального лечения больных ОКИ.
С. В. Халиуллина, В. А. Анохин, Ю. Р. Урманчеева
2014 г.