Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – патофизиологический синдром, при котором происходит снижение насосной функции сердца и наблюдается дисбаланс между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.
Причины развития ХСН
Среди причин развития ХСН выделяют кардиальные, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и сердечные пороки, и некардиальные.
Причиной развития ХСН после инфаркта миокарда является изменение его геометрии и локальной сократимости (ремоделирование). ХСН часто развивается на фоне ишемической кардиомиопатии (ИКМП).
Если у пациента долгое время существует нелеченая АГ или АГ, леченная неадекватно (пациент получает препараты, но не имеет целевого уровня АД), происходит структурная перестройка миокарда, развивается гипертрофия, нарушается системная и внутрисердечная гемодинамика, снижается фракция выброса. Гипертрофированный миокард хуже кровоснабжается, что в свою очередь способствует развитию ишемии.
Некардиальные причины развития ХСН включают:
- приём некоторых лекарственных средств, например, цитотоксических препаратов;
- токсины, например, алкоголь, наркотические вещества, металлические яды (ртуть, кобальт);
- эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы – гипо/гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома;
- нарушение питания, приводящее к дефициту тиамина, селена, карнитина; ожирению, кахексии;
- инфильтративные заболевания, например, саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы;
- прочие причины – болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная почечная недостаточность.
Распространённость
Эпидемиологические исследования ЭПОХА-ХСН (8 регионов России, 19 500 респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ) показали, что:
- распространённость ХСН I-IV ФК в РФ составляет 7 % случаев (7,9 млн человек); клинически выраженная ХСН (II—IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн человек), а терминальная (III-IV ФК) – у 2,1 % населения (2,4 млн человек);
- распространённость ХСН значительно увеличивается с возрастом;
- за счёт большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 % против 28 %).
Классификация ХСН
Функциональный класс ХСН (по NYHA)
IФК – Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей
IIФК – Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, дурноту, сердцебиение, одышку или ангинозные боли
IIIФК – Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей
IV ФК – Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт
Стадия ХСН
- I – Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
- IIA – Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
- IIB – Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Ремоделирование сердца и сосудов.
- III – Выраженные изменения гемодинамики и тяжёлые (необратимые) структурные изменения органов- мишеней (сердца, лёгких, сосудов, мозга). Конечная стадия ремоделирования органов.
Методы выявления ХСН
Показано, что более 50 % больных с сердечной недостаточностью не имеют клинических симптомов заболевания: одышки, периферических отёков, застойных хрипов в лёгких, поэтому на первое место выходят инструментальные и лабораторные методы диагностики:
- рентгенография грудной клетки, позволяющая выявить кардиомегалию, застой в малом круге кровообращения;
- электрокардиография, в результате которой выявляют тахиаритмии, фибрилляцию предсердий, брадиаритмии;
- эхокардиография, с помощью которой обнаруживают систолическую и (или) диастолическую дисфункцию, гипертрофию левого желудочка.
Повышение уровня креатинина сыворотки крови, мозгового натрийуретического пептида, снижение альбумина сыворотки крови, изменение уровня тироксина, выявленная анемия и протеинурия также способствуют установлению диагноза ХСН при бессимптомном течении.
После постановки диагноза ХСН риск госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в течение полугода повышается в 2 раза; средняя длительность жизни таких пациентов составляет 5 лет.
Ежегодная смертность больных с ХСН I ФК по классификации New York Heart Association составляет порядка 10 %, с ХСН II ФК – 20 %, с ХСН III ФК – 40 %, с ХСН IV ФК – более 60 %. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается.
Немедикаментозное лечение ХСН
В зависимости от состояния пациента рекомендуют физическую активность. Эффективной считается нагрузка при достижении 75-80 % от максимальной для пациента ЧСС. Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи теста 6-минутной ходьбы.
Соблюдение рекомендованной диеты является важной составляющей немедикаментозного лечения ХСН. При любой стадии заболевания больной должен принимать не менее 1,5 и не более 2 л жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли:
- для больных ХСН I ФК – менее 3 г/сут;
- для пациентов II-III ФК – 1,2-1,8 г/сут;
- для IV ФК – менее 1 г/сут.
Пища должна быть умерено калорийной, легко усваиваться, с достаточным количеством витаминов и белка. Имеются сведения о прямой связи ожирения и развития хронической сердечной недостаточности. Это позволяет рекомендовать снижение индекса массы тела ниже 30 кг/м2 всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности.
Важно помнить, что прирост веса более чем на 2 кг за 1-3 дня скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации ХСН.
Алкоголь строго запрещён больным с ХСН алкогольного генеза. Для пациентов с ХСН ишемического генеза допустимо употребление не более 20 мл этанола в сутки (но не каждый день).
Для всех остальных пациентов с ХСН приём алкоголя имеет вид обычных рекомендаций: следует ограничивать употребление больших объёмов слабоалкогольных напитков (например, пива).
Медикаментозное лечение ХСН
Все препараты, которые используют для лечения ХСН, можно условно разделить на три группы.
- Основные средства – лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН. К этим препаратам относятся:
- ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл) – показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
- сартаны (кандесартан, валсартан, лозартан) – используют, как правило, в случае непереносимости ИАПФ;
- бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол (у лиц старше 70 лет)) – целесообразно использовать у всех пациентов без противопоказаний, но в комбинации с ИАПФ или сартанами;
- спиронолактон – улучшает прогноз больных ХСН, вероятно, тормозя фибротические процессы в миокарде; используют при тяжёлой ХСН (III—IV ФК) и при наличии ИМ в анамнезе в комбинации с ИАПФ и бета-адреноблокаторами; доза 12,5-50 мг/сут, при обострении ХСН – до 100-300 мг/сут в 1-2 приёма (утром и днём);
- диуретики (гидрохлортиазид, индапамид на постоянный приём; петлевые диуретики коротким курсом при выраженных отёках) – показаны всем пациентам с симптомами задержки жидкости в организме;
- СГ (дигоксин) – используют в низких дозах при сопутствующей фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).
- Дополнительные средства – это лекарства, эффект которых показан в отдельных исследованиях, но требует дальнейшего уточнения:
- статины – показаны пациентам с ишемической этиологией ХСН (т. е. с сопутствующей ИБС, дислипидемией, перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе);
- непрямые антикоагулянты (варфарин) – показаны больным с сопутствующей фибрилляцией предсердий.
- Вспомогательные средства – это лекарства, необходимость применения которых диктуется определёнными клиническими ситуациями:
- нитраты (периферические вазодилататоры) – применяют при сопутствующей стойкой стенокардии, если нет эффекта от р-блокаторов;
- дигидропиридины (амлодипин) – при сопутствующей стойкой стенокардии и (или) АГ, лёгочной гипертензии, выраженной клапанной регургитации;
- антиаритмические препараты III класса (амиодарон) – при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях;
- ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты – при наличии в анамнезе инфаркта миокарда (вторичная профилактика);
- негликозидные инотропные средства (добутамин, допамин, левосимендан) – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и стойкой гипотонией.
Г.Н. Кобыляну, О.Л. Романова
2010 г.