Острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза (ОКННГ) на протяжении многих лет остается одной из актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Несмотря на внедрение в практику современных методов диагностики и хирургических вмешательств, результаты лечения этой категории больных не удовлетворяют клиницистов.
Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, достигает 12-20%, Наиболее часто неблагоприятные исходы хирургического лечения ОКННГ наблюдаются у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет).
Основной патогенетической причиной, приводящей к развитию полиорганной недостаточности и смерти пожилых больных в раннем послеоперационном периоде, служит синдром кишечной недостаточности (СКН) на фоне тяжелой сопутствующей патологии.
Возникновение СКН обусловлено изменениями секреторной, всасывательной и барьерной функций кишечника. В его течении выделяют две фазы.
- Первая — фаза эндотоксиновой агрессии. Она характеризуется транслокацией токсинов и микроорганизмов в брюшную полость и системный кровоток, что сопровождается ярко выраженной интоксикацией (вплоть до токсического шока), приводящей к тяжелым функциональным нарушениям жизненно важных органов.
- Вторая — фаза прогрессирующего эндотоксикоза. В эту фазу происходит дальнейшее повышение концентрации эндотоксинов в крови и содержимом толстой кишки, развивается дисбиоз, нарушается функция печени с депрессией ее ретикулоэндотелиальной системы, страдает портальная и мезентериальная гемодинамика, что способствует формированию эндотелиальной дисфункции и липидного дистресс-синдрома.
Вторым патогенетическим фактором, определяющим тяжесть состояния пациентов с ОКННГ, считают интраабдоминальную гипертензию (в англоязычной литературе — abdominal compartment syndrome). Повышение внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде наблюдается у 30% больных с ОКННГ. Избыточное давление в брюшной полости приводит к смещению диафрагмы и компрессии легочной паренхимы, венозному застою и повышению риска развития тромбоэмболических осложнений, а также почечной недостаточности.
Указанные выше патологические процессы особенно тяжело протекают у пациентов пожилого возраста с ОКННГ. Эти пациенты имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, которые сопровождаются исходными сердечно-сосудистыми, дыхательными и обменными нарушениями.
Важной особенностью ОКННГ на современном этапе является изменение структуры причин ее возникновения. Значительно реже стали встречаться узлообразование, заворот, инвагинации. В то же время возросла частота спаечной непроходимости. Именно на ее долю приходится основное количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Быстрое прогрессирование ишемии кишечной стенки, обусловленное сдавлением сосудов ее брыжейки, приводит к развитию необратимых изменений, требующих расширения объема операции. Особенно тяжело гемодинамические нарушения протекают у больных пожилого возраста. Наличие сопутствующей соматической патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) у этой категории пациентов способствует наступлению необратимых последствий ишемии кишечника.
Высокие показатели летальности при ОКННГ во многом определяются и тем, что у 30-40% больных оперативное вмешательство выполняется позднее суток от начала заболевания. Данный факт обусловлен не только поздним обращением пациентов за медицинской помощью, но и несвоевременным выбором адекватной лечебной тактики. До настоящего времени не определены четкие критерии, позволяющие безошибочно прибегнуть либо к консервативному лечению таких больных, либо к неотложному оперативному вмешательству.
Принципиальным вопросом, определяющим хирургическую тактику в отношении пациентов с ОКННГ, является установление причины непроходимости. По мнению В.Т. Fevang с соавт., все варианты странгуляционной ОКННГ (ущемление, заворот, узлообразование) являются абсолютными показаниями для экстренного вмешательства после кратковременной предоперационной подготовки.
В то же время, если симптомы непроходимости возникли на фоне длительно существующей спаечной болезни, особенно у пациентов, уже перенесших несколько вмешательств по этому поводу, а также у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией, вполне оправданной считают активно-выжидательную тактику.
Она заключается в выполнении ряда консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости (постоянной декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд, интенсивной инфузионной терапии с введением спазмолитических препаратов, проведения клизм), в сочетании с действиями, направленными на окончательное установление диагноза.
Многие отечественные и зарубежные авторы при решении тактических вопросов лечения пациентов с ОКННГ, особенно пожилых, указывают на необходимость формулировки четкой программы диагностических мероприятий, ориентированной не только на установление основного диагноза, но и на определение характера и степени нарушений функции жизненно важных органов и систем.
Детальный анализ основных и дополнительных жалоб больного, истории развития заболевания и объективных клинических симптомов позволяет уже на этапе осмотра установить предположительный диагноз и наметить оптимальный объем лабораторных, функциональных и инструментальных методов исследования.
Рутинным, но и по сей день наиболее широко используемым в неотложной хирургии методом диагностики ОКННГ является рентгеновское обследование. К сожалению, такие классические признаки непроходимости, как «чаши Клойбера» (куполообразное скопление газа над уровнем жидкости) и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, визуализируются преимущественно на поздних стадиях развития заболевания.
Контрастирование кишечника водным раствором сульфата бария иногда позволяет установить уровень непроходимости, но на проведение этой процедуры уходит достаточно много времени, что не оправдано при странгуляционной причине заболевания.
В то же время даже полное отсутствие характерных рентгенологических признаков не позволяет окончательно исключить ОКННГ, особенно при «высокой» локализации препятствия.
Для раннего выявления ОКННГ в настоящее время с успехом используется ультразвуковая диагностика, при которой обнаруживаются признаки «изолированной» кишечной петли, маятникообразная перистальтика расширенного участка кишки и узкая полоска жидкости вокруг расширенной петли, которая при прогрессировании патологического процесса быстро увеличивается.
В зарубежной литературе последних лет стали появляться публикации, посвященные диагностическим возможностям магнитно-резонансной томографии у пациентов с подозрением на ОКННГ, однако широкого распространения в отечественной клинической практике этот метод пока не получил.
В диагностике ОКННГ, особенно стертых ее форм, существенную помощь может оказать мониторинг показателей внутрибрюшного давления (ВБД). Это исследование проводится непрямым способом путем измерения давления в мочевом пузыре в процессе подготовки к операции или проведения консервативных мероприятий. При значениях ВБД, превышающих 25,6±6,8 см вод. ст., рекомендуется придерживаться активной хирургической тактики, а при значениях 12,8±3,3 см вод. ст. и менее предпочтительнее прибегнуть к консервативной терапии.
Авторы, обладающие достаточным клиническим опытом эндовидеохирургических вмешательств (лапароскопии), убеждены в том, что использование этого метода позволяет своевременно установить причину непроходимости, а в ряде случаев и ликвидировать ее. Противопоказаниями для лапароскопии являются перитонит, массивный спаечный процесс, выраженный парез кишечника.
При проведении диагностического поиска у пациентов пожилого возраста наряду с выяснением характера и уровня непроходимости особое внимание нужно уделить исследованию функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Полученные данные могут иметь решающее значение при планировании дальнейшей лечебной тактики у этой категории больных.
Целый ряд авторов сходятся во мнении, что многообразие и сложность патогенетических факторов ОКННГ, а также наличие сопутствующей патологии у пациентов пожилого возраста определяют необходимость формулировки мультидисциплинарной концепции, которая подразумевала бы коллегиальное участие в лечебном процессе хирурга, терапевта (а в ряде случаев и кардиолога, пульмонолога), врача функциональной диагностики, а также анестезиолога-реаниматолога.
Такой подход позволяет наметить адекватный объем предоперационной подготовки, медикаментозной терапии, определить вид анестезии и планировать особенности ведения пациента в послеоперационном периоде с учетом имеющихся метаболических и соматических нарушений.
Большинство отечественных и зарубежных хирургов единодушны в том, что наиболее рациональным доступом, позволяющим установить и устранить причину ОКННГ, является срединная лапаротомия.
Некоторые авторы обращают внимание на необходимость тщательного адгезиолизиса — рассечения имеющихся сращений между петлями кишечника и другими органами брюшной полости. Проведение этой манипуляции требует от хирурга неторопливости и сосредоточенности. Повреждение перерастянутой кишечной стенки может привести к фатальным последствиям.
Важнейшим вопросом, решению которого до сих пор посвящено много современных публикаций, является оценка жизнеспособности участка кишки, подвергнувшегося нарушению кровоснабжения, а при наличии некротических изменений кишечной стенки — определение объема резекции кишечника.
Интерпретация визуальных признаков (цвет, отечность кишечной стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамики этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика — весьма субъективна.
Предложенные в последние годы методы оценки степени ишемии кишечной стенки (ангиотензометрия, трансиллюминация, лазерная доплеровская флоуметрия и доплерография) не всегда доступны в общеклинической практике.
Такое положение определяет тактику хирурга: малейшие сомнения в жизнеспособности кишки решаются в пользу ее резекции. При этом рекомендуется удаление не только некротизированного фрагмента, но и не менее 30-40 см макроскопически не измененного отдела кишки в проксимальном направлении и 15-20 см — в дистальном направлении от участка некроза.
Некоторые авторы предлагают при выборе объема резекции руководствоваться сроками, прошедшими с начала заболевания. Вместе с тем уже при резекции 50 см подвздошной кишки у больных наблюдается дефицит витамина В12, а удаление более 100 см заканчивается развитием мальабсорбции и стеатореи.
Существует мнение, что момент устранения острой кишечной непроходимости — это точка отсчета, с которой патологические изменения в кишке должны претерпевать обратное развитие. Однако исследованиями В.Г. Чуприса с соавт., а также A. Akcakaya с соавт. доказано, что после устранения странгуляции развивается острое реперфузионное повреждение кишечной стенки. Этот процесс протекает в несколько стадий, которым соответствуют качественно разные уровни нарушений внутристеночной кишечной микроциркуляции.
После ликвидации причины, вызвавшей ОКННГ, в ходе оперативного вмешательства особая роль отводится мероприятиям, позволяющим восстановить функциональное состояние пищеварительного тракта. К ним относятся декомпрессионная назогастроинтестинальная интубация кишечника и его санация через зонд.
Проведение зонда во время операции, особенно на фоне массивных сращений в брюшной полости, нередко представляет сложную задачу. Для уменьшения травматизации тканей и сокращения продолжительности манипуляции предложены различные модификации зонда (одно- и двухпросветные), а также различные конструкции направляющей оливы или применение направляющих проводников.
Вместе с тем малоизученными остаются вопросы продолжительности проведения интубации, а также возможности использования различных растворов для санации просвета кишечника. А.В. Богданович с соавт. для купирования проявлений эндотоксикоза и борьбы с патогенной микробной флорой в просвете тонкого кишечника рекомендуют использовать ингибиторы протеолиза, а А.А. Бабаев с соавт. осуществляют санацию кишечника озонированными растворами.
Ряд авторов акцентируют внимание на необходимости при завершении операции профилактики повторного образования сращений в брюшной полости, особенно после вмешательств, предпринятых по поводу спаечной ОКННГ. С этой целью предлагают применять противоспаечные барьеры, включая само- рассасывающиеся мембраны (Seprafilm) и жидкие среды (Intergel).
Безусловно, своевременно выполненное хирургическое вмешательство при ОКННГ играет решающую роль в лечении пациентов с этой патологией. Вместе с тем для купирования всех патогенетических аспектов заболевания большое значение имеет комплексная терапия в послеоперационном периоде.
Она должна быть направлена в первую очередь на борьбу с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки и печени. Наряду с инфузиями растворов кристаллоидов целесообразно использовать препараты, улучшающие микроциркуляцию (реамбирин, цитофлавин, трентал), а также ингибиторы протеаз и гепатопротекторы.
Б.Р. Гельфанд с соавт. для профилактики образования острых язв желудочно-кишечного тракта рекомендуют назначение антисекреторных препаратов, другие авторы считают, что к выбору антибактериальной терапии необходимо подходить с позиции современных представлений об абдоминальном сепсисе, т.е. с учетом характера патогенной микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Начинать лечение следует с препаратов широкого спектра действия (аминогликозиды II-III поколений или цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом либо фторхинолоны II поколения и метронидазол).
Для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции обязательно применение низкомолекулярных гепаринов. Наряду с интенсивной дезинтоксикационной терапией и энтеросорбцией для купирования эндотоксикоза целесообразно использовать гепатопротекторы, эндотелиопротекторы и метаболические пробиотики.
Проблема острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза, особенно у пациентов пожилого возраста, не теряет своей актуальности. До настоящего времени не определены клинико-диагностические критерии, позволяющие безошибочно прибегнуть либо к консервативному лечению, либо к неотложному оперативному вмешательству.
Недостаточно изучены вопросы выбора адекватного объема резекции кишечника при нарушении его жизнеспособности, а также показания и продолжительность проведения интубационной декомпрессии пищеварительного тракта.
Целесообразна разработка концепции мультидисциплинарного подхода при планировании и проведении диагностических и лечебных мероприятий у данной категории больных. Все вышеперечисленное определяет необходимость и основные направления дальнейшего научного поиска.
А.В. Меньков, С.В. Гаврилов
2012 г.