В последние десятилетия острый деструктивный панкреатит (ОДП) является одной из самых актуальных проблем в абдоминальной хирургии, особенно осложненные его формы.
По заключению ведущих экспертов различных стран и на основании статистических данных ВОЗ, отмечается тенденция к увеличению числа больных молодого и среднего возраста острым панкреатитом. Это является причиной не только медицинских, но и социально-экономических проблем, так как затрагивается преимущественно работоспособное население.
Увеличение заболеваемости связано, с одной стороны, особенностями режима питания, возрастающим злоупотреблением алкоголя и его суррогатов, распространенностью желчнокаменной болезни и, как следствие, увеличением абсолютного количества больных, а с другой стороны, улучшением клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания.
Среди этиологических факторов острого панкреатита наиболее значимыми являются желчнокаменная болезнь и алкогольная интоксикация.
При механическом препятствии попадания желчи в двенадцатиперстную кишку, она может попасть в панкреатический проток, что активирует панкреатический сок. Данный факт приводит к разрушению протоковой системы поджелудочной железы и развитию некроза её паренхимы.
В результате алкогольной интоксикации происходит резкое нарушение жирового обмена, развивается первичная гиперлипидемия, которая играет важную роль в патогенезе острого панкреатита. Развивается нарушение транскапиллярного обмена, и алкоголь оказывает токсическое действие на стенку кровеносных сосудов.
Также причиной развития острого панкреатита могут быть травмы поджелудочной железы, операции в брюшной полости, инфекции (особенно у детей). Также панкреатиты могут развиться как осложнения различных заболеваний, которые сопровождаются расстройствами микроциркуляции. К ним можно отнести шок различной этиологии, эндокринные изменения, избыточное употребление лекарственных препаратов, опухоли поджелудочной железы.
Острый деструктивный панкреатит, несмотря на множество современных методов коррекции, сопровождается довольно высокой летальностью (30-80%). Тяжесть и распространенность патологического процесса при ОДП зависят от сочетания патогенетических факторов, степени поражения ацинозных клеток, количества выделенной цитокиназы, степени активации протеаз и функционального состояния поджелудочной железы.
В литературе имеется клиническая концепция и теория патогенеза ОДП, разработанная В.С. Савельевым и соавт.. Выделены следующие положения:
- ведущая патобиохимическая роль в развитии заболевания принадлежит липолитической и протеолитической системам ферментов поджелудочной железы, калликреин-кининовой, плазминовой, тромбиновой, а также симпатико-адреналовой системам;
- панкреатогенная токсемия сопровождается глубокими нарушениями центральной и периферической гемодинамики;
- очаги панкреонекробиоза и воспалительная демаркационная реакция первично асептичны.
Для ферментативной фазы, длящейся первую неделю с момента начала заболевания и сопровождающейся асептическим некрозом, характерно развитие панкреатогенного шока и полиорганной недостаточности на фоне тяжелой интоксикации и выраженных гемодинамических нарушений.
При развитии реактивной фазы с формированием секвестров, исходы могут зависеть от присоединения инфекции. Для нее характерно возникновение гнойных осложнений вплоть до сепсиса. Известно, что гнойные осложнения возникают в 40-70% случаев, причем летальность при этом в 2-3 раза выше, чем при стерильном панкреонекрозе и составляет 70-85%.
Вовлечение в процесс забрюшинной клетчатки является важной причиной развития тяжелых форм заболевания. Отмечено также, что с увеличением количества пораженных анатомических зон забрюшинной клетчатки наблюдается рост летальности среди больных, погибших как от панкреатогенного шока, так и от гнойно-септических осложнений.
Дальнейшая разработка проблемы гнойных осложнений панкреонекроза не только имеет научное значение, но и является практической необходимостью. В этом направлении целесообразно усовершенствование техники хирургических вмешательств.
В настоящее время верификация масштаба некроза в железе и забрюшинном пространстве в основном осуществляется посредством ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
Во многом, тактические подходы хирургического ведения больных основаны на уже имеющемся поражении в поджелудочной железе, брюшной полости и забрюшинном пространстве. При этом отсутствует индивидуальный прогноз в отношении возможных путей дальнейшего распространения патологического процесса.
В зависимости от локализации первоначального повреждения протоковой системы поджелудочной железы нами уточнялись варианты поражения клетчатки забрюшинного пространства, причем дальнейшая разработка данного направления исследований представляется актуальной.
Диагностика острого панкреатита основана на сборе анамнестических данных, проведении лабораторных методов исследования. Из косвенных методов используются рентгенологическое исследование желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, результаты эзофагогастроскопии, ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Диагноз подтверждается специальными методами исследования, к которым относятся эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, лапароскопия, компьютерная томография.
Объем панкреонекроза (патоморфологический критерий) оценивается путем определения клинико-лабораторных проявлений токсикоза, куда входят показатели гемодинамики, диуреза, лейкоцитоза, среднемолекулярных пептидов в плазме крови, системной гипоксии и системной сосудистой проницаемости; иммунологических показателей – содержание Т-лимфоцитов, концентрация интерлейкинов, фагоцитарного числа и другие; специфических маркеров некроза (метгемальбумин, щелочная фосфатаза, фибронектин, прекальцитонин, факторы роста гепатоцитов); рентгенологических признаков деструкции, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ); прямыми методами (лапароскопия или интраоперационно).
Динамика развития патологического процесса в поджелудочной железе при деструктивном панкреатите устанавливается с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Их применение значительно улучшает диагностику острого панкреатита и являются «золотым стандартом» в диагностике панкреатита и его осложнений. Информативность УЗИ по данным различных авторов составляет 92-94,5%.
Для определения распространенности патологического процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке применяют ангио-компьютерную томографию. Магнитно-резонансная томография дает более отчетливую визуализацию зон скопления жидкости в паренхиме поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке.
Рентгенологическое исследование живота позволяет определить уровень жидкости в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, симптом «дежурной петли», симптом «вырезанной» или «отрезанной» петли ободочной кишки, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой, затемнение верхней половины брюшной полости, смещение содержащего газ желудка вперед.
Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография позволяет получить детальное рентгеновское изображение протоковой системы железы с характерными патологическими изменениями. Селективная ангиография чревного ствола (целиакография) поджелудочной железы при остром панкреатите позволяет выявить признаки нарушения артериального кровотока в сосудах, кровоснабжающих поджелудочную железу.
Из общего анализа крови можно выявить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитарный индекс интоксикации повышается в первые сутки заболевания, затем наступает постепенное его снижение до нормы. Как правило, чем тяжелее форма панкреонекроза, тем медленнее снижается данный показатель.
В крови и моче определяется высокий показатель амилазы. Гипербилирубинемия, повышение уровня трансаминаз в сочетании с азотемией свидетельствуют о присоединении почечно-печеночной недостаточности. За счет сгущения крови возможно повышенное содержание эритроцитов и гемоглобина. При прогрессировании деструктивных процессов в поджелудочной железе возникает ацидоз, снижается содержание хлоридов и натрия.
В последние годы исследователи обращают внимание на генетическую предрасположенность к тяжелым формам заболевания. При этом применяют молекулярно-генетические методы исследования с выявлением групп больных, у которых определяют склонность к развитию тяжелых форм острого панкреатита с септическими осложнениями.
Многие работы посвящены выявлению полиморфизма генов при хроническом и остром панкреатите. При анализе факторов, влияющих на развитие хронического панкреатита, выявили мутации в гене муковисцидоза (CFTR — сystic fibrosis transmembrane conductance regulator), панкреатический секреторный ингибитор трипсина. В литературе описаны и другие мутации в генах, оказывающие влияние на состояние поджелудочной железы – SPINK1 (serine protease inhibitor kazal type 1), гены, отвечающие за синтез алкогольдегидрогеназы и альфа-1-антитрипсина. В развитии тяжелых форм панкреатита авторы отмечают роль полиморфизма в генах TNF-2 и TNF-alpha (tumor necrosis factor) и IL-8. Описан способ определения тяжести острого идиопатического панкреатита, основанный на обнаружении гетерозиготных мутаций в генах SPINK1, PRSS1 и CFTR.
В развитии острого панкреатита отмечают участие цитокинов, в частности ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ФАТ (фактор активации тромбоцитов). Доказано, что они имеют большое значение в начальных стадиях заболевания, и низкий их уровень свидетельствует о слабой выраженности воспалительной реакции, что прогностически неблагоприятно.
Для оценки степени тяжести состояния больных используются прогностические системы, основанные на клинических и лабораторных данных. Качественный способ прогнозирования основывается на индивидуальности тяжести острого панкреатита и заключается в выявлении специфических маркеров тяжелого панкреатита.
Современные системы объективной оценки тяжести состояния больных классифицируют следующим образом:
- Системы, оценивающие тяжесть состояния больных по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для его проведения (TISS).
- Методы, основанные на сборе объективных клинических показателей и лабораторных данных (APACHE, SAPS).
- Методы, основанные на статистическом моделировании (ИПМ)
Система TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) оценивает тяжесть состояния больных по количеству и сложности методов исследования и лечения. При этом все диагностические и лечебные мероприятия делятся на 4 группы.
К первой группе относятся больные, требующие наблюдения и ухода. Для второй группы больных предусмотрены профилактические мероприятия. К третьей группе относятся больные, нуждающиеся в мониторинге и интенсивной терапии силами медицинских сестер. Больным четвертой группы показана интенсивная терапия бригадой врачей и медицинских сестер.
В настоящее время эта система используется для определения необходимого количества среднего медицинского персонала в отделениях интенсивной терапии и прогнозирования экономических затрат.
Балльная оценка тяжести заболевания по АРАСНЕ II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) предполагает создание квалификационных групп больных. Она основана на воспроизведении данных измерений физиологических и лабораторных параметров, которые проводятся на раннем этапе пребывания больного в отделении интенсивной терапии.
Мангеймовский перитонеальный индекс был разработан специально для прогнозирования исхода перитонита. Эта шкала, по данным различных авторов, обладает высокой чувствительностью и точностью в оценке тяжести течения и прогноза заболевания. При этом возможен ретроспективный анализ случая, так как для этого требуется только стандартная информация.
Способ расчета коэффициента тяжести острого панкреатита, разработанный А.Н. Щербюком (1991), достаточно прост в применении и не занимает много времени. Данная система была разработана для определения сроков голодания при остром панкреатите.
В более ранних работах нами освещены вопросы ретроспективной оценки тяжести ОДП, с описанием способа оценки тяжести острого панкреатита. Последний основан на анатомическом анализе с учетом клинических проявлений болезни и статистического моделирования с определением возраста обследуемого, пола, наличия органной недостаточности, патологических изменений в поджелудочной железе, гнойно-некротических процессов в забрюшинной клетчатке. При этом учитывают распространенность перитонита, его продолжительность, характер экссудата, а каждый показатель оценивают в баллах. Результаты оценки тяжести ОДП заносились в протокол аутопсии.
Довольно распространенной системой интегральной оценки степени тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита является шкала Ranson. По нему, в зависимости от количества критериев, возможно определение процента летальности в определенной группе больных.
Система SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) содержит критерии, включающие физиологические параметры, возраст, экстренность поступления, предшествующие заболевания. Эта система обеспечивает оценку вероятности летального исхода без учета первичного диагноза.
Для прогнозирования возможных осложнений и исхода болезни, определения состояния больного может использоваться синдром системной воспалительной реакции.
Индекс «поражения» брюшной полости применяется для оценки тяжести состояния больного и эффективности проводимого лечения. На основании полученных интраоперационных и инструментальных данных рассчитывается индекс поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости.
В начальный период острого панкреатита лечение направлено на купирование гнойно-некротических процессов в самой поджелудочной железе, предупреждение и снятие синдрома панкреатогенной токсемии, профилактику дальнейшего развития гнойно-септических осложнений.
Консервативное лечение осуществляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Назначение ингибиторов протеаз сочетается с применением цитостатических препаратов, так как они угнетают синтез белка. Возможно эффективное лечение панкреатита соматостатином и его аналогами, снижающими панкреатическую секрецию, частоту осложнений и летальность.
Обезболивание достигается применением спазмолитиков, ненаркотических и наркотических анальгетиков. Для предотвращения распространения инфекции целесообразно купирование пареза кишечника путем проведения забрюшинной новокаиновой блокады и применения антибиотиков. Для снижения частоты гнойных осложнений желательно использовать иммуностимулирующую терапию.
В настоящее время широко используется концепция «обрыва» панкреонекроза, которая включает применение антиферментной терапии (октреотид), выведение из организма ферментативных токсинов (форсированный диурез, плазмаферез) и микродренирование брюшной полости. Данная концепция совершенствуется и претерпевает изменения. Нередко используется регионарное трансаортальное введение левокарнитина и сулодексида.
Оптимальным считается сочетание афферентной и эфферентной методик, когда возможно достижение нулевой летальности при лечении тяжелого панкреатита.
На практике используется энергия низкочастотных ультразвуковых колебаний для удаления очагов некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке после их формирования, но до развития гнойно-септических осложнений.
Хорошо зарекомендовало себя применение гальванизации поджелудочной железы при лечении панкреатита. Признаки нарушения эвакуации секрета поджелудочной железы при остром панкреатите подталкивают на выполнение одномоментного наружного дренирования панкреатического протока с помощью фиброгастродуоденоскопии.
Большинство хирургов считают противопоказаниями ранние оперативные вмешательства в зонах стерильного некроза и неинфицированного инфильтрата. При неэффективности эндоскопических методов операции показана лапаротомия, завершающаяся дренированием общего желчного протока.
Острый панкреатит в зависимости от этиологического фактора делят (В.С. Савельев и соавт., 1983) на дуоденобилиарный, холецистогенный, контактный, ангиогенный, посттравматический, криптогенный и другие.
В США используется классификация (Атланта, 1992) по клиническим проявлениям, что предполагает наличие следующих вариантов острого панкреатита: острый панкреатит средней степени тяжести; острый панкреатит с тяжелым течением; острые жидкостные образования; панкреонекроз стерильный и инфицированный; острая псевдокиста; панкреатогенный абсцесс.
Острый панкреатит классифицируют по степени тяжести (легкая, средняя тяжелая, крайне тяжелая). По распространенности острого панкреатита определяют наличие локальной, субтотальной и тотальной форм. При этом выделены период гемодинамических нарушений (1-3 суток), функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 суток) и постнекротических осложнений (3-4 недели).
Несмотря на многочисленные этиологические факторы, лишь в 60-80% случаев устанавливается истинная причина ОДП. В остальных случаях говорят об «идиопатическом» панкреатите.
По фазам морфологических изменений острый панкреатит подразделяется на отечный (серозный, серозно-геморрагический), некротический (геморрагический, жировой, смешанный) и гнойный панкреатиты (первично гнойный, вторично гнойный, обострение хронического гнойного панкреатита).
При различных клинико-морфологических формах панкреонекроза имеются определенные различия. При отечном панкреатите поджелудочная железа увеличивается в размерах. Она становится бледной, «стекловидной». При гистологическом исследовании выявляется интерстициальный и внутриклеточный отек, дистрофические изменения ацинарных клеток.
При геморрагическом панкреонекрозе имеет место резкое увеличение размеров поджелудочной железы. Причем вначале возникает геморрагическое пропитывание окружающей клетчатки. По мере прогрессирования заболевания орган становится плотным, синюшно-красноватым, рисунок строения сохраняется лишь частично.
При микроскопическом исследовании выявляется увеличение масштаба некроза железистой паренхимы с геморрагическим пропитыванием некротизированной ткани. На этом фоне определяются аутолитические повреждения стенок кровеносных сосудов и признаки развития локального ДВС-синдрома.
При жировом панкреонекрозе происходит развитие очагов жирового некроза различной величины преимущественно в местах скопления нейтрального жира. Очаги жирового панкреонекроза вначале появляются в самой железе, затем распространяются в перипанкреатические области.
При жировом панкреонекрозе, в отличие от предыдущей формы, зоны протеолитического распада характеризуются выраженным лейкотаксисом. При этом отмечается интенсивная миграция полиморфноядерных лейкоцитов в очаги липолитических повреждений ацинарной и жировой ткани.
За счет вовлечения в патологический процесс парапанкреатической жировой ткани происходит увеличение границ деструкции поджелудочной железы. Некротизированные ткани расплавляются с формированием абсцессов, которые в начале процесса асептичны, а затем приобретают бактериальный характер.
Комплексное морфологическое исследование ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с применением контрастирования протоковой и сосудистой систем в эксперименте и клинике представляет научно-практический интерес.
Таким образом, проблема острого панкреатита не теряет свою актуальность, несмотря на достижение успехов в его диагностике и лечении. На практике часто встречаются инфицированные формы болезни, характеризующиеся высокой интоксикацией организма и диффузным, без четких границ распространением инфекционного процесса по забрюшинной клетчатке.
Целесообразно более тщательное исследование путей распространения патологического процесса за пределы поджелудочной железы с учетом этапности их возникновения. Важно изучение генетической предрасположенности лиц к возникновению гнойно-некротических форм заболевания в корреляции с типом ОДП.
Четкий и полный клинико-анатомический анализ ОДП позволит выйти на более качественный уровень оказания медицинской помощи данной категории больных.
А.К. Имаева, Т.И. Мустафин, И.А. Шарифгалиев
2014 г.