Впервые развитие отсроченной дыхательной недостаточности было описано у раненых с неторакальной травмой в 1946 г. под названием “мокрые легкие”. В последующие годы клиницисты и морфологи обозначали аналогичный синдром как “тяжелые легкие”, “фиброзирующий альвеолит”, “некардиогенный отек легких”, “легочный постперфузионный синдром”. Одно время широкое распространение получил термин “шоковое легкое”.
Поскольку при морфологических исследованиях в легких при этом синдроме были обнаружены гиалиновые мембраны, в 1967 г. было предложено название “респираторный дистресс-синдром взрослых” (РДСВ) по аналогии с болезнью гиалиновых мембран у новорожденных. Этот термин широко использовался в отечественной и зарубежной литературе, хотя на самом деле не очень точно отражал суть дела (“шоковое легкое” было, пожалуй, точнее), кроме того, хорошо известно, что синдром нередко развивается и у детей (не новорожденных).
В 1992—1994 гг. Согласительная объединенная конференция американских и европейских экспертов (АЕСС) предложила объединить острую дыхательную недостаточность, вызванную пятью причинами (аспирацией желудочного содержимого; распространенной легочной инфекцией (бактериальной, вирусной, Pneumocystis); утоплением; ингаляцией токсичных веществ; ушибом легкого), в понятие острое повреждение легких — ОПЛ.
Хотя представление об ОПЛ было весьма широко распространено, нам трудно с ним согласиться, так как все 5 перечисленных патологических процессов имеют разную этиологию, разные клинико-рентгенологические проявления и требуют разной терапии. Патогенез различных форм ОПЛ разный, это справедливо даже для утопления в пресной и морской воде.
Более обоснованным нам представляется термин, где “острое повреждение легких” с обязательным наличием одного из 5 этиологических факторов, а термин “острая паренхиматозная дыхательная недостаточность”, предложенный в отличие от “острой вентиляционной дыхательной недостаточности” Ю. Н. Шаниными А. Л. Костюченко в 1975 г. как этиопатогенетическое понятие, включающее в себя все формы поражения легких.
Решением АЕСС термин “респираторный дистресс-синдром взрослых” был заменен термином “острый респираторный дистресс-синдром — ОРДС”.
Под ОРДС было предложено считать любой вид ОПЛ, при котором индекс оксигенации (PaО2/FiО2) был равен или ниже 200 (единственное отличие от ОПЛ без ОРДС). Отсюда возник и стал общеупотребительным термин ОПЛ/ОРДС, под которым понимали воспалительный синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены наличием левопредсердной или легочной капиллярной гипертензией (но могут с ней сосуществовать).
В некоторых публикациях можно найти и ряд иных определений, например, термином РДСВ обозначают артериальную гипоксемию, резистентную к обычным методам лечения и наступившую в результате первичного повреждения альвеолярно-капиллярных мембран, интерстициального и альвеолярного отека, микроателектазирования и образования в альвеолах и бронхиолах гиалиновых мембран.
Пожалуй, наиболее приемлемым было определение, данное А. П. Зильбером: “ОПЛ (ОРДС) — компонент полиорганной недостаточности, связанный с первичным или вторичным повреждением всех слоев альвеолярно-капиллярной мембраны (эндотелиального, интерстиция и альвеолярного) эндо- и экзотоксическими факторами”, хотя в нем не указываются причинные факторы токсемии, что является пусковым механизмом появления токсинов. Следует учитывать, что ОРДС не всегда является компонентом полиорганной недостаточности, а на ранних этапах его развития именно поражение легких служит ведущей и основной причиной тяжелого состояния больных. Полиорганная недостаточность может возникать в поздних стадиях ОРДС.
По рекомендации объединенной комиссии 1992—1994 гг. диагноз ОРДС предлагалось ставить на основании следующих 4 признаков:
- острое начало,
- PaО2/FiО2 < 200 независимо от ПДКВ,
- двустороннее поражение на рентгенограмме,
- давление заклинивания легочной артерии <18 мм рт. ст..
Однако гипоксемия при ОРДС не возникает внезапно, а развивается в течение какого-то времени, а столь выраженное снижение индекса оксигенации обычно появляется уже на поздних стадиях синдрома. Давление заклинивания легочной артерии, по нашему мнению, не может быть обязательным условием постановки диагноза. Критика данных рекомендаций появилась уже в конце 1990-х годов. Нам также было трудно согласиться с представлением об ОРДС просто как о крайне тяжелой стадии ОПЛ. В последние годы вышли публикации ряда авторитетных исследователей, призывающих к пересмотру определения синдрома ОРДС.
Наконец, в июне 2011 г. Объединенная согласительная комиссия американских и европейских специалистов обсудила этот вопрос в Берлине. Было решено изъять из обязательных признаков ОРДС давление заклинивания легочной артерии, конкретизировать понятие рентгенологические изменения в легких, ввести такой важный параметр, как ПДКВ, а главное разделить ОРДС на 3 степени (или стадии) по величине индекса оксигенации (PaО2/FiО2):
- умеренный (PaО2/FiО2 от 300 до 200 мм рт. ст.),
- средней (PaО2/FiО2 от 200 до 100 мм рт. ст.) и
- тяжелый (критический) (PaО2/FiО2 ниже 100 мм рт. ст.).
Индекс оксигенации оказался достоверным предиктором летального исхода. Так, летальность при умеренной степени ОРДС была 27% (24—30%), при средней тяжести — 32% (29—34%) и тяжелой — 45% (42— 48%). Показана зависимость длительности ИВЛ у выживших от степени тяжести ОРДС: при умеренной степени 5 (2—11) дней; при средней степени 7 (4—14) дней и при тяжелой — 9 (5—17) дней.
Это решение представляется существенным шагом вперед, во всяком случае признается, что ОРДС имеет определенные стадии и его диагноз не обязательно привязан к крайне низкой оксигенации артериальной крови (PaО2/FiО2 ниже 200, как это было в старой дефиниции), однако представление об ОРДС по-прежнему остается связанным с понятием ОПЛ, а в определении степени тяжести синдрома не учитывается динамика индекса оксигенации в процессе лечения. Не была учтена авторами “берлинского определения” ОРДС, предложенная еще в 1988 г., шкала тяжести повреждения легких, в которой уже тогда были включены такие критерии, как распространенность рентгенологических изменений в легких, индекс оксигенации и величина ПДКВ. Эта шкала показала свою пригодность для определения тяжести ОРДС и широко используется клиницистами.
Для определения места ОРДС в общих представлениях о дыхательной недостаточности можно разделить острую паренхиматозную дыхательную недостаточность на: а) формы, при которой легкие поражаются “со стороны альвеол” (именно это происходит при ОПЛ, если следовать общепринятой терминологии); б) формы, при которой легкие поражаются “со стороны” кровотока в известной мере вторично. Во второй вид с абсолютной точностью вписывается внелегочный ОРДС, который нельзя считать просто тяжелой стадией ОПЛ, так как ОРДС начинается не с первичного прямого воздействия на легкие, а является вторичным осложнением других внелегочных патологических процессов.
Под внелегочным ОРДС мы понимаем тяжелую, угрожающую жизни форму острой паренхиматозной дыхательной недостаточности, развивающейся как неспецифическая фазовая реакция вначале в непораженных легких на длительные расстройства периферической микроциркуляции с сопутствующей гипоперфузией тканей и возникновением тяжелой и длительной циркуляторной гипоксии.
Следует отметить, что в последние годы считается возможным развитие определенных характерных черт ОРДС при терминальных стадиях ряда специфических первичных повреждений легких, имеющих определенный системный характер. Вопрос этот достаточно сложен и мало изучен, но можно согласиться с разделением ОРДС на вторичный (внелегочный), рассмотрение которого и является предметом настоящего сообщения, и первичный (легочный), который мы предлагаем выделить в особую форму в рамках представляемой ниже классификации. С возможностью существования двух форм ОРДС согласны и другие авторы.
Подчеркиваем, что внелегочный ОРДС имеет определенные клинико-морфологические стадии развития, причем его начальные стадии не характеризуются столь выраженным снижением индекса оксигенации, как это было указано в старом определении.
Для внелегочного ОРДС характерны следующие черты:
- Имел место воздействующий фактор (шок, сепсис и др.), приведший к выраженным нарушениям гемодинамики и периферической микроциркуляции.
- Наличие “светлого промежутка” между воздействующим фактором и началом клинических проявлений (от 10—12 ч до 2—3 сут).
- Накопление внесосудистой воды в легких, раннее поражение их метаболических функций (в частности, снижение фибринолитической активности крови) и прогрессирующее снижение растяжимости легких.
- Развитие гипоксемии, резистентной к ингаляции кислорода, при отсутствии данных об острой левожелудочковой недостаточности.
- Нарастающее увеличение функционального мертвого пространства (отношения VD/VT).
Существование “светлого промежутка” имеет принципиальное значение, так как при наличии факторов риска развития ОРДС есть возможность провести ряд профилактических мероприятий.
К факторам риска развития внелегочного ОРДС можно отнести:
- Тяжелый шок (травматический, геморрагический и др.), острую гиповолемию, снижение АД, т < 80 мм рт. ст. на период более 2 ч. ОРДС развивается у 25—27% пострадавших. Ряд авторов считают, что именно шок вызывает наиболее частое развитие и тяжелое течение ОРДС, наибольшее снижение индекса оксигенации и наибольшую летальность.
- Сепсис, септический шок (грамотрицательная флора при сепсисе сопровождается развитием ОРДС у 23% больных, грамположительная — у 8%). Многие исследователи считают сепсис наиболее частой причиной ОРДС. Встречаются описания возникновения ОРДС у больных с ограниченными воспалительными процессами, после ликвидации которых дыхательная недостаточность быстро купируется.
- Ожоги II—III степени (более 28% поверхности тела).
- Синдром жировой эмболии.
- Эклампсическую кому.
- Острый деструктивный панкреатит, эндогенный токсикоз (ОРДС возникает у 10—20% больных).
- Передозировку некоторых наркотиков (героин, метадон и др).
- Прием ряда лекарственных средств, например длительный период лечения кордароном или дозозависимый эффект (блеомицин, суммарная доза > 400 ЕД). Для проявления дыхательной недостаточности этих форм ОРДС характерно внезапное острое начало и очень тяжелое течение.
- Длительную экстракорпоральную перфузию.
- Массивные гемотрансфузии (> 40—50% ОЦК за 24 ч). Этот вид поражения легких в последние годы получил название “transfused related acute lung injury — TRALI”.
К ведущим факторам риска также относят хронический алкоголизм и высокий балл тяжести состояния по шкалам APACHE II и SAPS при поступлении больного в клинику.
Патогенез внелегочного ОРДС, развитие которого начинается не с прямого поражения легких патологическим процессом, в общих чертах можно представить следующим образом:
- Длительный кризис микроциркуляции на периферии, стаз крови в микрососудах и циркуляторная гипоксия вызывают сгущение крови, образование сладжей с развитием распространенной тканевой ишемии и лактатацидоза.
- Восстановление системного кровообращения, реперфузия тканей приводят к выбросу в венозную систему микрочастиц, которые поступают и эмболизируют микро со суды легких.
- В ответ происходит усиленное образование в тканях и выброс в кровоток провоспалительных цитокинов, что сопровождается генерализованной неспецифической воспалительной реакцией, запуском ДВС крови, увеличением проницаемости капилляров, бронхоспазмом, усилением катаболизма, гипертермией, активацией реакции комплемента и каликреин-кининовой системы, скоплением лейкоцитов в легочных микрососудах. Можно предположить, что иммунные системы организма воспринимают появление в кровотоке множества сладжей из форменных элементов крови с измененной структурой как инвазию инородных биологических субъектов. Нельзя также исключить, что при сепсисе развитие ОРДС начинается с этой стадии.
- ДВС крови с тромбообразованием в микрососудах легких сопровождается легочной гипертензией, нарушением регионарных отношений VA/QT, увеличением VD/VT, повышением QS/QT, присоединением к циркуляторной гипоксии артериальной гипоксемии.
- Происходит нарушение метаболических функций легких, снижение продукции плазмина (усиление тромбообразования), деградация сурфактанта (генерализованное микроателектазирование), разрушение фибронектина (дальнейшее увеличение проницаемости легочных капилляров, выход воды и белка в интерстициальное пространство), эластина (снижение растяжимости легких). Все это увеличивает “энергетическую цену” дыхания, вызывает нарастание гипоксемии.
- Истощение иммунных систем сопровождается присоединением гнойных и септических осложнений.
- В финале развивается полиорганная недостаточность (если ОРДС не возник в качестве одного из звеньев последней).
В основе легочного ОРДС лежат первичные специфические поражения легких. Считается, что тяжелое, резистентное к терапии течение ряда легочных заболеваний в терминальной стадии приобретает черты ОРДС. В первую очередь это касается значительного повышения в крови уровня провоспалительных цитокинов. Морфологические изменения в легких могут быть сходными с таковыми при ОРДС, а состояние больных определяется степенью дыхательной недостаточности. Однако определить у конкретного больного, когда ОПЛ превращается в ОРДС не всегда просто. Вряд ли можно ориентироваться только на индекс оксигенации.
Имеются сообщения, что основными факторами риска развития легочного ОРДС являются: пневмонии тяжелого течения, особенно вызванные Mycoplasma, Chlamydia spp., Varicella (до 10%), причем летальность при этом достигает 90%; астматический статус; синдром Гудпасчера (пневморенальный синдром), так называемый тяжелый острый респираторный синдром, системная эритематозная волчанка, миелома, раковый лимфангоит и др..
К легочным формам ОРДС можно также отнести неблагоприятное воздействие на легкие агрессивных режимов ИВЛ (ventilator associated lung injury — VALI). Многочисленными исследованиями показано, что при постоянном использовании при респираторной поддержке больших дыхательных объемов (более 11—12 мл/кг) и высокого инспираторного давления (более 35—40 см вод. ст.) в условиях выраженной неравномерности распределения газа в легких возникает высокий риск баро- и волюмотравмы, а также биотравмы альвеол.
В любом случае легочный ОРДС, как и ОПЛ, начинается с поражения альвеол в отличие от внелегочного. Однако при ОПЛ этиологические факторы являются экзогенными, а при легочном ОРДС они имеют эндогенное происхождение. Профилактические и лечебные мероприятия для легочного ОРДС не разработаны, исключением является VALI, для профилактики которого предложена так называемая щадящая вентиляция легких, эффективность которой широко дискутируется.
Необходимо отметить, что в настоящее время в литературе наметилась некоторая тенденция объяснять возникновение ОДН и смерть больного от почти любого острого заболевания легких развитием ОРДС. Насколько это правильно и дает это что-либо клиницисту в плане выбора тактики лечения пока неясно. Сегодня нам представляется, что применять некоторые методы респираторной поддержки, которые оправдали себя при лечении ОРДС, у всех больных с острой паренхиматозной дыхательной недостаточностью следуете большой осторожностью.
Описание клинической картины и морфологических изменений в легких на разных стадиях ОРДС не входит в задачи предлагаемой статьи. Эти данные были неоднократно опубликованы нами ранее. В настоящей публикации мы обращаем внимание коллег на изменение взглядов на определение ОРДС и его место в представлениях об острой дыхательной недостаточности. Отмечаем значительное сближение современных взглядов с теми, которые были предложены нами в 2003 и 2006 гг..
Заканчиваем сообщение дословным переводом названия недавно появившейся статьи J. Villar и R. М. Kacmarek в журнале “Med. Intensiva” (2012, Vol. 36, N 8, Р. 571—575): “Определение острого респираторного дистресс-синдрома, данное Американо- Европейской согласительной конференцией <1994 г>, умерло, да здравствует положительное давление в конце выдоха!”.
В. Л. Кассиль, М. А. Выжигина, С. В. Свиридов
2013 г.