Гипонатриемия

Контрольные вопросы

 

Прежде чем продолжить, попробуйте ответить на следующие вопросы. Ответы можно найти в конце статьи, вместе с объяснением. Пожалуйста, ответьте верно или неверно:

Относительно гипонатриемии:

1. Гипонатриемия является независимым предиктором летального исхода
2. 99% отфильтрованного почками натрия реабсорбируется в дистальных канальцах
3. Пациенты с гипотрофией и алкоголики подвержены повышенному риску осмотической демиелинизации
4. Уровень натрия в моче ниже 20 ммоль / л свидетельствует о экстраренальной причине гиповолемической гипонатриемии
5. У пациентов с хронической гипонатриемией с уровнем натрия 130-125 ммоль/л, как правило, наблюдаются дезориентация, слабость и растерянность.

 

Резюме

 

• Расстройства натриевого обмена являются наиболее распространенными электролитными нарушениями, наблюдаемыми в стационарах.
• Гипонатриемия у стационарных больных часто ятрогенная, тяжелые нарушения обмена натрия связаны со увеличенной заболеваемостью и смертностью. Нарушения натриевого баланса могут нарушать типичное течение заболевания.
• Классификация на основе волемического статуса помогает диагностировать основную причину и выбирать направление терапии.
• Скорость, с которой развивается гипонатриемия, важна, поскольку она влияет на выраженность отдельных симптомов и определяет первоначальную терапию. В острых случаях существует высокий риск отека головного мозга, необходима быстрая коррекция, особенно при наличии комы или судорог.

 

• У пациентов с хронической гипонатриемией быстрая коррекция может быть опасна, так как существует высокий риск осмотической демиелинизации. Здесь показана медленная, осторожная коррекция уровня натрия, повышение уровня натрия сыворотки не должно превышать 4-8 ммоль/л /сут, контролируется по экскреции воды и натрия. Свыше 99% натрия, фильтруемого в почках реабсорбируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Эта реабсорбция происходит с относительно фиксированной скоростью, независимо от общего количества натрия в организме. Меньшая доля натрия, реабсорбированного в дистальном канальце и собирающих трубках, оказывает наибольшее влияние на общий натриевый баланс, этот процесс регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ).

 

Роль антидиуретического гормона

 

Большинство клинических ситуаций гипонатриемии связаны с повышенным уровнем антидиуретического гормона. Это приводит к непропорциональному удерживанию воды в организме по сравнению с натрием. Секреция АДГ зависит от нескольких факторов, таких как осмоляльность плазмы и объем циркулирующей крови. Непрекращающаяся выработка АДГ в условиях снижения осмолярности – основной патогенетический механизм синдрома неадекватной секреции вазопрессина (SIADH).

Напротив, продолжающаяся выработка АДГ, несмотря на снижение осмолярности сыворотки, является особенностью отеков, возникающих при сердечной недостаточности и заболеваниях печени. В этих условиях секреция АДГ продолжается вследствие уменьшенной ренальной перфузии, приводящей к чрезмерной продукции альдостерона.

 

Причины гипонатриемии

 

“Истинная гипонатриемия” рассматривается как низкий уровень натрия при наличии гипоосмоляльности

При наличии нормальной или высокой осмоляльности сыворотки крови может возникнуть гипонатриемия. Это состояние известно, как псевдогипонатриемия

Следующая классификация истинной гипонатриемии по волемическому статусу, хотя и сложная, способствует диагностике и дальнейшему ведению.

 

Истинная гипонатриемия

 

Поскольку натрий и сопровождающие его анионы являются основными веществами, растворенными в плазме и внеклеточной жидкости, понятия гипонатриемия и гипоосмоляльность почти всегда сосуществуют. “Истинная гипонатриемия” рассматривается как низкий уровень натрия при наличии гипоосмоляльности. Ситуации, в которых гипонатриемия может протекать без гипоосмоляльности, обсуждаются позже.

Истинная гипонатриемия характеризуется гипоосмоляльностью. Это происходит потому, что натрий во внеклеточной жидкости (ECF) и калий во внутриклеточной жидкости (ICF) (вместе с связанными анионами) определяют осмоляльность, а вода свободно перемещается между компатрментами, для поддержания осмоляльности. В результате гипоосмоляльность плазмы и, следовательно, гипотоническая гипонатриемия, свидетельствует об относительном избытке воды относительно натрия независимо от волемического статуса.

Если упростить, гипоосмолярное состояние вызывается либо избытком воды в растворе, либо уменьшением в нем растворенных веществ, часто присутствуют оба компонента. Это может быть полезно для классификации гипонатриемии на основании из волемического статуса. Это может облегчить понимание процессов, приводящих к развитию гипонатриемии, а также помочь в ее купировании.

Классификация в одну из трех четко определенных групп на основе волемического статуса не всегда возможна из-за множественных причин и сопутствующих заболеваний пациентов. Однако было показано, что неадекватное классифицирование гипонатриемии и последующие дефекты терапии приводят к ухудшению клинических результатов, в то время как следование простому алгоритму диагностики и лечения гипонатриемии связано с улучшением исходов.

 

Гиповолемическая гипонатриемия

 

При гиповолемический гипонатриемии снижается содержание общего натрия и общей воды в организме, но присутствует непропорциональная потеря натрия по сравнению с водой. Это происходит в результате повышенной секреции антидиуретического гормона, наблюдаемой при гиповолемическом статусе, вызывающей увеличение реабсорбции воды. Гипонатриемия часто усугубляется жаждой пациентов, потребляющих гипотонические жидкости на уровне, недостаточном для восстановления циркулирующего объема.

Потеря натрия может быть ренальной или экстраренальной, определение уровня натрия в моче важно для их дифференцировки. Уровень натрия в моче ниже 20 ммоль /л свидетельствует о экстраренальной причине. Экстраренальные причины обычно желудочно-кишечного происхождения. Другие причины включают гипонатриемию, связанную с физической нагрузкой (также часто наблюдаемую у людей, работающих в жарких условиях), ожоги, травмы и панкреатит.

Ренальные причины включают полиурию, почечную недостаточность, сольтеряющую нефропатию, дефицит альдостерона, хронический пиелонефрит, нефрокальциноз, ренальный проксимальный тубулярный ацидоз и кетонурию.

 

Эуволемическая гипонатриемия

 

Эуволемическая гипонатриемия является наиболее распространенным вариантом гипонатриемии, наблюдаемой у пациентов в стационаре. SIADH является наиболее распространенной причиной эуволемической гипонатриемии, связан с различными заболеваниями. Они могут быть разделены на несколько основных этиологических групп, но это выходит за рамки данной статьи. Если подозревается SIADH, будет полезно измерить осмоляльность мочи, так как осмоляльность мочи > 100 мосм / кг при наличии гипонатриемии отражает неадекватный антидиурез. Поскольку SIADH остается диагнозом исключения, необходимо сначала исследовать и исключить другие возможные причины.

 

Некоторые важные причины SIADH

Лекарственные препараты

• Обычно тиазидные диуретики, винкристин, циклофосфамид, вальпроат натрия и галоперидол, а также другие

Повреждение ЦНС

• Инфекция, травма, ишемия, кровотечение и психоз могут увеличить секрецию АДГ

Онкология

• Обычно рак легкого, особенно мелкоклеточный. Опухоли других локализаций реже оказывают подобный эффект. К ним относятся рак головы и шеи, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы

Заболевания легких

• Пневмония, астма и острая дыхательная недостаточность, как известно, вызывают SIADH.

Хирургия

• Большие хирургические операции могут привести к увеличению секреции АДГ. Это, как полагают, связано с опосредованным ответом на боль.

Нефрогенный SIADH

• Генетическая мутация функционирования aV2-рецепторов. Приводит к избыточной реабсорбции воды в собирательных трубочках.

Инфекции

• Синдром приобретенного иммунодефицита.

 

Другие распространенные причины эуволемической гипонатриемии:

• Дефицит глюкокортикоидных гормонов – дефицит кортизола может привести к нарушению супрессии АДГ
• Гипотиреоз – гипонатриемия, вторичная по отношению к гипотиреозу, встречается редко. Считается, что нарушение выведения воды, вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), развивается в результате системных нарушений периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, обусловленных дефицитом тиреоидных гормонов.
• Низкое потребление осмотически активных веществ при относительно высоком потреблении воды – например, пивная потомания, где нарушения водного баланса развиваются из-за снижения поступления в организм натрия.

 

В подавляющем большинстве случаев изолированно чрезмерного потребления жидкости недостаточно для того, чтобы подавить способность почек выделять воду. Поэтому тяжелая гипонатриемия только из-за избыточного потребления жидкости встречается редко при наличии нормальной функции почек. Если потребление жидкости свыше 20 л / сут, например, при психогенной полидипсии, возможно развитие преходящей гипонатриемии, но при отсутствии других нарушений она быстро корректируется после прекращения приема жидкости.

Более вероятно, что у пациентов с высоким потреблением жидкости и сопутствующей гипонатриемией имеется нарушение выделительной функции почек, которое ранее оставалось незамеченным в периоды нормального приема жидкости. У пациентов с известными психическими расстройствами, потребляющих большие объемы жидкости, часто выявляются ятрогенные причины, например, побочный эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Острый психоз также может приводить к повышению секреции антидиуретического гормона.

 

Гиперволемическая гипонатриемия

 

Это ситуация, характеризующаяся парадоксальным увеличением общего натрия в организме, но одновременным и непропорциональным увеличением общего содержания воды в организме, что приводит к разбавленной гипонатриемии. Снижение экскреции воды является вторичным – следствие избыточной секреции антидиуретического гормона или компонент почечной недостаточности.

Данное состояние чаще возникает при нефротическом синдроме, застойной сердечной недостаточности (ХСН) и циррозе печени (редко при отсутствии асцита). Во всех этих ситуациях возникает отек, вторичный к нарушению способности почек эффективно выделять воду. Оно является следствием либо неадекватной секреции антидиуретического гормона, приводящей к задержке воды, или неправильного распределения жидкости в организме, нарушающего адекватное удаление внутрисосудистой воды.

 

Гипонатриемия без гипоосмоляльности

 

Как уже говорилось ранее, гипонатриемия и гипоосмоляльность почти всегда сосуществуют – это называется “истинной гипонатриемией”. Гипонатриемия, развивающаяся без гипоосмоляльности называется псевдогипонатриемией. Псевдогипонатриемия может развиваться при нормальной или повышенной осмоляльности сыворотки крови.

Псевдогипонатриемия с нормальной осмоляльностью сыворотки наблюдается, когда резко повышенные уровни липидов или белков приводят к искусственному кажущемуся снижению измеренного сывороточного натрия. Это связано с тем, что натрий обычно распределяется в водной фазе плазмы, которая составляет 93% объема плазмы. Поправочный коэффициент для цельной плазмы может быть неверным, если неводная фаза увеличивается из-за гипертриглицеридемии или парапротеинемии. Использование в лабораториях прямых ион-чувствительных электродов исключает эту потенциальную ошибку.

Гипертоническая гипонатриемия является гипонатриемией с повышенной осмоляльностью. Она возникает, когда натрий и связанные с ним анионы больше не являются основными эффективными растворителями, присутствующими в плазме. Эта “транслокационная гипонатриемия” обусловлена осмотически активными растворенными веществами в плазме, не способными проникать через клеточную мембрану. Многие вещества, такие как мочевина и этанол могут проникать клетки и вызывать гиперосмолярность без сопутствующего обезвоживания клетки, другие молекулы, такие как глицин, не могут.

Глюкоза обычно беспрепятственно диффундирует в клетки, но в условиях дефицита инсулина, например, при диабетическом кетоацидозе (ДКА), глюкоза накапливается в экстрацеллюлярной жидкости. Когда концентрация глюкозы повышается, вода перемещается через мембрану из клетки. Кроме обезвоживания клетки, это приводит к разбавленной гипонатриемии. При диабетическом кетоацидозе истинный (скорректированный) уровень натрия сыворотки можно оценить по формуле:

[Na+] скорректированный = [Na+] измеренный + ((глюкоза – 5.6) x 0.288).

Важной аксиомой лечения ДКА, особенно у детей, является то, что скорректированный уровень натрия должен медленно повышаться по мере снижения уровня глюкозы, чтобы избежать риска вторичного отека головного мозга из-за гипоосмоляльности плазмы.

 

Симптомы и признаки гипонатриемии

 

Симптомы и признаки, связанные с гипонатриемией, связаны как со степенью дисбаланса, так и со временем, в течение которого дисбаланс развился. Неврологические симптомы могут возникать в результате осмотического градиента между внутриклеточным и внеклеточным жидкостными компартментами. Этот градиент приводит к перемещению воды в клетки и, как следствие, к отеку тканей.

Этот процесс клинически наиболее важен в головном мозге, так как из-за истощения адаптационных механизмов и ограниченного объема черепа отек клеток здесь может привести к повышению внутричерепного давления и неврологическому повреждению. Такая ситуация возникает чаще всего, когда гипонатриемия развивается в течение короткого промежутка времени.

Если тяжелая гипонатриемия развивается в течение нескольких часов или дней, а не в течение многих дней (недель), то мозг не успевает адаптироваться к осмотическим изменениям и предотвратить клеточный отек. Это приводит к развитию отека головного мозга. Пациенты, у которых острая тяжелая гипонатриемия развилась менее чем за 48 часов, могут иметь серьезные неврологические проявления, такие как кома и судороги. Кроме того, они подвергаются риску летального исхода в результате вклинения мозга.

 

Быстро развивающаяся тяжелая гипонатриемия патогенетически отличается от медленно развивающейся гипонатриемии. Механизмы адаптации, наблюдаемые при медленно развивающейся гипонатриемии могут предотвратить отек головного мозга. Это происходит посредством перемещения натрия, хлора, и калия в экстрацеллюлярную жидкость. Данный компенсаторный механизм поддерживает осмоляльность интрацеллюлярной жидкости равной осмоляльности экстрацеллюлярной жидкости и, таким образом, предотвращает переход значительных объемов воды в клетки. С течением времени органические вещества, такие как глутамин, глутамат и таурин переходят в экстрацеллюлярную жидкость для поддержания осмотической стабильности. Эти молекулы известны как ” органические осмолиты”.

Клинический результат этой компенсации – у данных пациентов менее выражена симптоматика и не наблюдаются летальные исходы в результате вклинения.

 

Медленно развивающаяся гипонатриемия часто протекает бессимптомно, но есть определенный предел, ниже которого нарушаются физиологические процессы, независимо от остроты развития процесса. Неспецифические симптомы обычно развиваются, когда уровень натрия в сыворотке ниже 120 ммоль/л. Эти симптомы включают усталость, вялость, слабость и растерянность. Судороги и кома развиваются редко.

Кроме временных параметров, выраженность симптомов также зависит от преморбидного состояния пациентов. Некоторые группы, такие как дети, пациенты с гипоксией и женщины в предменопаузе, подвергаются повышенному риску отека головного мозга.

 

Диагностика

 

Диагностика основной причины затруднена и должна проводиться с помощью эндокринолога. Необходим тщательный анамнез с особым вниманием к недавнему приему медикаментов и потребление жидкости пациентом.

Должен быть проведен клинический осмотр, направленный на определение показателей волемического статуса, например, отеки, набухание шейных вен; признаки адренокортикальной недостаточности, включающие пигментацию, постуральную гипотензию; стигмы гипотиреоза; или любые признаки, связанные с заболеванием грудной клетки или центральной нервной системы, в частности онкологическим. Оценка волемического статуса с помощью клинического осмотра заведомо ненадежна, однако должна проводиться в сочетании с анамнезом и анализами крови и мочи.

Рентгенологические исследования могут включать КТ головного мозга, грудной клетки, живота и таза.

Необходимо определить осмоляльность и электролитный состав мочи, тиреоидные функциональные тесты, случайный кортизол и/или короткий синактеновый тест, липидный спектр, электрофорез сыворотки.

 

Терапия

 

Общие принципы

 

Поскольку существуют риски, связанные как с гипонатриемией, так и с ее быстрой коррекцией, адекватная терапия гипонатриемии предполагает балансирование между ними. Пациенты, у которых дисбаланс натрия развился в течение более длительного периода времени, вероятно, имеют соответствующие компенсаторные изменения. Поэтому они лучше переносят тяжелую гипонатриемию. Кроме того, у этих пациентов медленная коррекция намного безопаснее, как обсуждается позже.

Напротив, у пациентов, у которых гипонатриемия развилась в течение короткого периода времени, может быть целесообразным более быстрое купирование, особенно если есть признаки неврологического повреждения.

 

Основным осложнением, связанным с чрезмерно быстрой коррекцией натрия, является осмотическая демиелинизация. Она приводит к серьезным неврологическим последствиям или летальному исходу. Некоторые группы пациентов (алкоголизм, нутритивный дефицит, ожоги и гипокалиемия), подвергаются повышенному риску осмотической демиелинизации. Осмотическая демиелинизация развивается в результате срыва механизмов адаптации, которые защищают пациентов с хронической гипонатриемией от развития отека головного мозга.

Чрезмерно быстрая коррекция у этих пациентов не позволяет мозгу перемещать органические осмолиты с соответствующей скоростью. Возникающий осмотический дисбаланс приводит к осмотической демиелинизации. Это состояние ранее обозначали как центральный понтинный миелинолиз, так как в первую очередь страдает мост, имеющий плотную концентрацию плотно миелинизированных волокон восходящего и нисходящего трактов, которые особенно уязвимы к осмотическому стрессу. Однако эти изменения были зарегистрированы и в вышележащих отделах головного мозга. Основные особенности осмотической демиелинизации показаны ниже.

 

Хотя известно, что скорость коррекции гипонатриемии должна быть адаптировано к скорости развития дисбаланса, нет четкого консенсуса относительно абсолютного безопасного значения, и возможно, его не существует. Часто используется сверхбыстрая коррекция, вопреки имеющимся формулам для адекватной коррекции натрия. Перегрузка объемом, независимо от фактического содержания натрия, может стимулировать секрецию АДГ и стать причиной быстрого подъема уровня натрия.

Важно отметить, что имеются сообщения об успешных случаях лечения осмотической демиелинизации, введением декстрозы и / или десмопрессина в случаях превышения скорости коррекции, тем самым выигрывая время для перемещения органических осмолитов.

 

Осмотическая демиелинизация

 

• Дебют обычно на 2-5 день после коррекции
• Диагностика может быть очень сложной у седатируемых и вентилируемых пациентов
• Клинические проявления разнообразны, включают бульбарный синдром, параплегию, тетраплегию и синдром запертого человека
• Изменения часто необратимы, снижение уровня натрия сыворотки имеет эпизодическую эффективность в случае чрезмерно быстрой коррекции.
• Методом визуализации является МРТ.

 

Терапия острой гипонатриемии

 

Рекомендации по скорости коррекции острой гипонатриемии основаны на предотвращении вклинения головного мозга, которое почти исключительно наблюдается при острой гипонатриемии. Эти пациенты имеют максимальный риск развития отека головного мозга, но более низкий риск демиелинизации по сравнению с пациентами с хронической гипонатриемией. Поэтому показана быстрая частичная коррекция гипонатриемии.

Ограниченная доступная литература свидетельствует о том, что увеличение сывороточного натрия на 4-6 ммоль/л или превышение судорожного порога (120 ммоль/л) адекватно купирует наиболее тяжелые проявления острой гипонатриемии.

При острой гипонатриемии тяжелые неврологические симптомы можно купировать болюсами по 100 мл 3% гипертонического раствора NaCl. Его можно вводить внутривенно в течение 10 минут. Болюс может повторяться дважды, если сохраняются тяжелые неврологические симптомы. Цель неотложного лечения заключается в устранении неврологических осложнений, таких как отек головного мозга, гипонатриемические судороги или нарушение сознания.

Важно отметить, что цель состоит не в том, чтобы вернуть уровень натрия в сыворотке крови в пределы нормы. При острой гипонатриемии после устранения симптомов становится менее важным быстро корректировать уровень натрия, целесообразно увеличение сывороточного уровня натрия до 2 ммоль/л/час.

Если гипертонический 3% раствор хлорида натрия был использован у пациента с соответствующей симптоматикой, то должна быть назначена консультация специалиста. Должен быть выполнен контроль уровня натрия плазмы в ближайшее время (1-2 часа). Эти пациенты должны быть госпитализированы в отделение реанимации, если такое имеется в учреждении. Некоторые авторы выступают за использование петлевого диуретика в сочетании с гипертоническим 3% раствором NaCl для улучшения выведения свободной воды, однако требуется крайняя осторожность, так как это может привести к слишком быстрому повышению уровня натрия.

 

Терапия хронической гипонатриемии

 

Общепризнано, что пациенты с хронической гипонатриемией подвержены неблагоприятным неврологическим исходам при быстрой коррекции уровня натрия вследствие ятрогенного повреждения мозга. Увеличение уровня натрия в сыворотке крови при хронической гипонатриемии должно составлять 4-8 ммоль/л /сут для лиц с низким риском синдрома осмотической демиелинизации. В группах пациентов, где риск синдрома осмотической демиелинизации высок, была предложена еще более низкая скорость – 4-6 ммоль/л/сут. У пациентов с тяжелыми симптомами уровень 6 ммоль/л может быть достигнут в течение первых 6 часов терапии, с отложенным до следующего дня последующим лечением. Sterns et al. описал правило шестерки, которое может пригодиться: шесть в день – безопасная скорость; шесть за шесть часов при тяжелой симптоматике и перерыв до следующего дня.

Поскольку точное время развития нарушения часто неясно, безопаснее применять медленную коррекцию для всех пациентов, если неблагоприятные неврологические симптомы и признаки не требуют более быстрой коррекции или нет абсолютной уверенности во временных параметрах. Конкретные советы по управлению различными подтипами истинной гипонатриемии приведены ниже.

 

Гиповолемическая гипонатриемия

 

При гиповолемической гипонатриемии целью является коррекция дефицита объема, так как относительный избыток воды будет корригироваться через диурез после восстановления циркулирующего объема. Применяется 0,9% физиологический раствор до тех пор, пока не будет восстановлено артериальное давление и пациент не будет иметь клиническую эуволемию. Гиповолемическая гипонатриемия почти всегда является хронической гипонатриемией, поэтому следует применять медленную коррекцию.

 

Эуволемическая гипонатриемия

 

При эуволемической гипонатриемии, как и при любой гипонатриемии, ведение диктуется основной причиной, скоростью развития дисбаланса и наличием или отсутствием неврологических симптомов. Может быть использовано ограничение воды до 1-1.5 л/сут. Отменяются препараты, которые могут быть причиной SIADH, также выявляются другие основные причины.

 

Гиперволемическая гипонатриемия

 

При гиперволемической гипонатриемии основой лечения является ограничение жидкости. Строгое ограничение часто необходимо для достижения отрицательного баланса свободной воды. Типичное начальное ограничение жидкости для взрослого пациента нормального веса – около 1-1.5 литров в день. Иногда используются петлевые диуретики для удаления избытка свободной воды с мочой, обычно гипотоничной по отношению к плазме.

 

Заключение

 

Гипонатриемия – это состояние, связанное со значительным увеличением длительности заболевания и смертности. Терапия проводится с учетом основной причины, скорости наступления и наличия неблагоприятных неврологических признаков. При отсутствии тяжелых неврологических симптомов современные рекомендации указывают, что коррекция сывороточного натрия у пациентов с хронической гипонатриемией не должна превышать 4-8 ммоль/л /сут. Более низкие скорости коррекции могут быть показаны пациентам с хронической гипонатриемией, имеющим дополнительные факторы риска осмотической демиелинизации.

Более быстрая коррекция должна применяться только в тех случаях, когда есть уверенность, что гипонатриемия острая или если гипонатриемия проявляется тяжелыми неврологическими симптомами. Слишком быстрая коррекция гипонатриемии может привести к стойкому тяжелому неврологическому дефициту или летальному исходу.

 

Ответы на вопросы

 

1. Верно. Это связано с увеличением смертности из-за увеличения продолжительности госпитализации.
2. Неверно. Свыше 99% натрия, отфильтрованного в почках реабсорбируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Доля реабсорбированного натрия в дистальных канальцах значительно меньше, но оказывает наибольшее влияние на общий натриевый баланс.
3. Верно. Пациенты с активными заболеваниями печени также подвержены повышенному риску.
4. Верно. Нередко желудочно-кишечное происхождение.
5. Неверно. Данные симптомы обычно наблюдаются только при достижении уровня сывороточного натрия 115-120 ммоль / л.

 

Dr. Peter Allan

Foundation Doctor, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

Dr. Saibal Ganguly

Intensive Care Registrar, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

2015 г.