Несмотря на значительный прогресс в современной медицине, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается серьезной проблемой здравоохранения с высоким уровнем заболеваемости, смертности и материальных затрат.
Общая заболеваемость ТЭЛА в странах Западной Европы и США составляет около 1 на 1000 населения в год. В Российской Федерации эти показатели остаются одними из самых высоких в Европе. ТЭЛА занимает третье место в структуре общей смертности и второе как причина внезапной смерти. Рецидив тромбоэмболии приводит к развитию хронической венозной гипертензии.
Точно подсчитать распространенность тромбоэмболических осложнений трудно. Почти в 50% случаев острая ТЭЛА остается недиагностированной. Установление ошибочного диагноза у пациентов с массивной тромбоэмболией часто приводит к летальному исходу в первые часы после манифестации симптомов.
В условиях доказательной медицины стратегически важной задачей остается поиск маркеров неблагоприятного исхода заболевания и способов сокращения ранней смертности. Под «ранней смертностью» подразумевают внутригоспитальную летальность либо смерть в течение 30 дней после выписки из стационара.
Доказано, что одним из значимых маркеров неблагоприятного исхода острой ТЭЛА является правожелудочковая недостаточность (ПЖН). По ее наличию, наряду с признаками нарушения гемодинамики, стратифицируют тяжесть состояния пациента.
В странах Европы и США регулярно публикуют практические руководства и рекомендации по диагностике и лечению острой ТЭЛА. В последние годы эксперты предлагают применять алгоритмы пошаговой диагностики с использованием клинических (оценочные шкалы по уровню вероятности), лабораторных (биологические маркеры) и инструментальных (УЗИ, ЭКГ, ЭхоКГ, СКТ, МРТ) методов исследования.
Проявления ТЭЛА неспецифичны и характерны для многих заболеваний сердечно-легочной системы. К наиболее распространенным симптомам, выявленным в ходе крупнейшего исследования PIOPED, относятся одышка (73%), боль в груди (66%), кашель (37%), лихорадка (14%), кровохарканье (13%).
Классически ТЭЛА разделяют на массивную, субмассивную и немассивную. Однако ввиду значимости влияния гемодинамических последствий тромбоэмболии на исход заболевания Европейское общество кардиологов (ESC) рекомендует классифицировать ТЭЛА в соответствии с риском неблагоприятного прогноза.
Таким образом, выделяют ТЭЛА высокого и невысокого риска ранней смертности. Высокому (> 15%) риску ранней смертности соответствует массивная ТЭЛА, к невысокому (3-15%) относят субмассивную ТЭЛА, к низкому (< 1%) риску ранней смертности — немассивную ТЭЛА. Классификация по вероятности неблагоприятного исхода направлена на выбор оптимальных диагностической и терапевтической стратегий.
Американской ассоциацией кардиологов (АНА) в 2011 году предложена следующая интерпретация острой ТЭЛА по тяжести:
- массивная ТЭЛА — острая ТЭЛА с устойчивой артериальной гипотензией: систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. в течение не менее 15 минут или необходимость инотропной поддержки, не связанной с аритмией, гиповолемией, сепсисом или дисфункцией левого желудочка, либо при отсутствии пульса или брадикардии (ЧСС менее 40 ударов в минуту с признаками шока);
- субмассивная ТЭЛА — острая ТЭЛА без системной артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст.), но с признаками дисфункции ПЖ или маркерами некроза миокарда;
- немассивная ТЭЛА — острая ТЭЛА с нормальным артериальным давлением, нормальным уровнем биомаркеров и отсутствием признаков дисфункции ПЖ.
Маркеры тяжести ТЭЛА и предикторы неблагоприятного исхода
Для прогнозирования неблагоприятного исхода используют клинические, лабораторные и инструментальные маркеры тяжести ТЭЛА. Особо важными клиническими признаками плохого прогноза являются шок и системная артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.). В исследовании ICOPER ранняя смертность у гемодинамически нестабильных пациентов с ТЭЛА составила 58,3% против 15,1% среди пациентов с нормальным артериальным давлением.
Одним из сильнейших предикторов неблагоприятного исхода, как сказано ранее, является правожелудочковая недостаточность, которую верифицируют по данным клинических, лабораторных (сердечные биомаркеры) и инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ, СКТ) исследований.
Чаще всего правожелудочковую недостаточность определяют посредством эхокардиографии (ЭхоКГ). Целесообразность ее применения для верификации ПЖН подтверждалась во многих клинических исследованиях, что позволило включить ЭхоКГ в основные международные консенсусы в качестве одного из первых методов исследования при подозрении острой ТЭЛА.
Большинство эхокардиографических признаков является косвенным указанием на перегрузку правого желудочка, вызванную необходимостью прокачивать кровь против фиксированного в легких тромба. Дилатация правого желудочка (ПЖ) наиболее часто встречается у пациентов с центральной и двусторонней тромбоэмболией, реже при долевой и сегментарной.
Эхо- признаки ПЖН, по данным литературы, находят в среднем у 25% пациентов с ТЭЛА. В исследовании N. Gibson и соавт. внутрибольничная смертность от тромбоэмболии среди гемодинамически стабильных пациентов с нормальной функцией правого желудочка (ПЖ) составила примерно 0-9,6% против 11,8-23% при наличии ПЖН.
К основным эхокардиографическим признакам правожелудочковой недостаточности по рекомендациям международных консенсусов относят такие критерии, как:
- тромб в правых отделах сердца;
- диастолическое расширение ПЖ больше 30 мм в парастернальной позиции или отношение конечно-диастолических размеров ПЖ/ЛЖ больше 1 в апикальной 4-камерной позиции;
- парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в систолу;
- легочная гипертензия (давление в легочной артерии выше 30 мм рт. ст.);
- время разгона меньше 90 мс или градиент давления трикуспидальной недостаточности выше 30 мм рт. ст. при отсутствии гипертрофии ПЖ;
- гипокинезия стенок правого желудочка.
Ультразвуковые маркеры тромбоэмболии легочной артерии
Однако, несмотря на все преимущества, эхокардиография имеет и неоспоримые недостатки. Зависимость выполнения от узкого специалиста, который зачастую отсутствует в стационаре либо не доступен круглосуточно, значительно ограничивает применение ЭхоКГ на практике.
Альтернативным инструментальным методом диагностики правожелудочковой недостаточности может стать простое ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца в В-режиме. Выведение сердца в апикальной четырехкамерной межреберной позиции не должно вызвать затруднений у специалиста, владеющего навыками УЗИ. Такой скрининг-тест по определению ультразвуковых критериев ПЖН легок и быстр в исполнении, доступен и не требует глубоких знаний эхокардиографии.
Маркерами ПЖН по данным УЗИ сердца могут стать дилатация правого желудочка либо изменение отношения размеров правого желудочка к левому желудочку (ПЖ/ЛЖ). Так, нормальный конечно-диастолический размер правого желудочка в парастернальной проекции по длинной оси составляет 21±1 мм. Патологическими в этой проекции считаются значения выше 25-30 мм.
Нормальное отношение размеров правого желудочка к левому желудочку, обычно получаемых в апикальной четырехкамерной позиции, составляет < 0,5. Отношение ПЖ/ЛЖ > 1,0 считается очень чувствительным и надежным признаком тяжелой тромбоэмболии легочной артерии.
В связи с тем, что указанные ультразвуковые критерии дисфункции правого желудочка перечисляются в основных консенсусах и клинических руководствах, правомерность их использования для подтверждения либо исключения острой ТЭЛА на догоспитальном этапе и в стационарах скорой помощи не вызывает сомнения.
Так, мета-анализ показал двукратное увеличение риска смертности от ТЭЛА у пациентов с дилатацией правого желудочка. В. Fremont и соавт. представили данные моноцентрового исследования, включавшего более 1400 пациентов. Авторы обнаружили, что отношение конечно-диастолических размеров ПЖ/ЛЖ более 0,9 является независимым фактором риска смертности в стационаре среди пациентов с острой ТЭЛА без нарушений гемодинамики.
Отсутствие УЗИ-признаков дилатации ПЖ у пациентов с шоком или гипотензией (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.) практически полностью исключает ТЭЛА как источник гемодинамических нарушений.
Кроме того, УЗИ может помочь в дифференциальной диагностике причин шока путем выявления тампонады сердца либо, напротив, в визуализации мобильного тромба в правых отделах сердца — специфического маркера высокого риска смертности и рецидива тромбоэмболии.
Между тем, несмотря на большую доказательную базу, в последних международных рекомендациях ультразвуковым методам отводится лишь роль в определении прогноза у пациентов с тяжелой тромбоэмболией и нарушением гемодинамики. Хотя еще в 60-х годах прошлого столетия в нескольких исследованиях была подтверждена эффективность УЗИ для верификации ТЭЛА. Тогда диагностическим критерием считалось выявление плеврального выпота различной локализации.
К тому же применение УЗИ в качестве скрининг-метода диагностики ТЭЛА также дает возможность быстрой и точной визуализации тромбоза глубоких вен (ТГВ) — основного источника ТЭЛА. Тромбоэмболия легочной артерии присутствует у 60-80% пациентов с ТГВ и в большинстве случаях протекает бессимптомно. Если по данным ультразвукового исследования вен нижних конечностей диагностируется тромбоз, то с высокой долей вероятности легочные нарушения могут быть следствием ТЭЛА, и дальнейший поиск альтернативного диагноза прекращают.
Таким образом, преимуществом ультразвукового исследования сердца на этапе ранней диагностики является возможность обнаружения таких чувствительных маркеров ТЭЛА, как:
- дилатация правого желудочка либо отношение размеров ПЖ/ЛЖ >1,0;
- мобильный тромб в правых отделах сердца;
- выпот в плевральных синусах различной локализации;
- тромбоз в системе нижней полой вены.
Выявление таких ультразвуковых критериев на фоне соответствующей клинической картины дает возможность подтвердить диагноз ТЭЛА, стратифицировать пациентов по степени тяжести и риску неблагоприятного исхода заболевания и определить тактику лечения.
Диагностика массивной и субмассивной ТЭЛА с высоким риском ранней смертности предполагает назначение тромболизиса (системного либо катетер-направленного), при выявлении немассивной ТЭЛА показано назначение стандартной антикоагулянтной терапии. В последних исследованиях по применению тромболизиса у пациентов с ТЭЛА (массивной и субмассивной) и правожелудочковой недостаточностью показаны значительные улучшения гемодинамических и ультразвуковых показателей с уменьшением размеров правого желудочка на фоне терапии.
В заключение подчеркнем, что применение УЗИ сердца может быть полезно для быстрой оценки тяжести состояния пациентов с ТЭЛА и определения терапевтической стратегии. Данный метод является оптимальным инструментом стратификации риска благодаря широкой доступности, легкости исполнения, отсутствию противопоказаний и удобства транспортировки.
Сегодняшние рекомендации ориентируют клиницистов на использование алгоритмов стратификации риска на раннем этапе диагностики с первостепенным выявлением маркеров тяжести заболевания и неблагоприятного исхода. Практика риск-стратификации осуществляется во многих клиниках Европы и дает положительные результаты. Аналогичную диагностическую модель можно успешно применять и в наших стационарах на этапе оказания скорой медицинской помощи.
Так, базовый диагностический минимум в некоторых клиниках Германии составляет клинический осмотр, проведение ЭКГ и ЭхоКГ либо УЗИ сердца. И только при возникновении сомнений специалисты прибегают к помощи СКТ, МРТ либо ангиографии. Такой подход, ориентированный на выявление маркеров тяжести ТЭЛА, дает высокие показатели эффективности, сокращая время до начала терапии и значительно снижая показатели ранней смертности.
А. В. Демьяненко
2014 г.