Сахарный диабет, гипергликемия. Кома – протокол оказания помощи на этапе СМП

Е10.0 Инсулинзависимый сахарный диабет с комой

E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой

 

Основные клинические симптомы

 

• Уровень сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго;
• Гипергликемия:

Кетоацидоз: >16-17 ммоль/л, но не > 33,3 ммоль/л;

Гиперосмолярное состояние: > 33,3 ммоль/л;

• Синдром дегидратации;
• Патологические типы дыхания;
• Выраженная артериальная гипотензия, тахикардия;

 

• ЭКГ: возможны признаки гипокалиемии – уплощение или инверсия зубца Т, повышение амплитуды зубца U, депрессия сегмента ST и удлинение интервала QT (QU);

 

• Возможно наличие очаговой неврологической симптоматики, судорожного синдрома;
• Возможна гипотермия.

 

Диагностические мероприятия

 

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
4. Пульсоксиметрия;
5. Термометрия общая;
6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
7. Мониторирование электрокардиографических данных;
8. Контроль диуреза;
9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

 

Лечебные мероприятия

 

Инсулинотерапию проводят только в условиях стационара!

 

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей;
2. Уменьшить давление на брюшную полость (расстегнуть одежду, брючный ремень);
3. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

 

4. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

 

5. При гипотермии:

• Пассивное наружное согревание: обертывание пациента теплоизолирующим материалом;

 

6. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

 

7. При наличии рвоты:

– Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м);

 

6. При стабильной гемодинамике:

• Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

При нестабильной гемодинамике и отсутствии признаков шока:

• Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

При нестабильной гемодинамике и признаках шока:

• Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
• Натрия хлорид 0,9% + Коллоиды в/в (внутрикостно) капельно, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

Общий объем инфузии кристаллоидов и коллоидов при наличии признаков шока: за первый час: 20 мл/кг, затем темп инфузии уменьшается, из расчета: за первые четыре часа не более 50 мл/кг;

 

8. При выраженной гипокалиемии:

• Калия хлорид 4% -10 мл в/в (внутрикостно) капельно, на месте и во время медицинской эвакуации или
• Панангин – 20 мл в/в (внутрикостно) капельно, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме гипервентиляции (RR = 25-30 в 1 мин.);
• Зонд в желудок;

 

9. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

 

12. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Общие тактические мероприятия

 

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

 

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.