I47.1 Наджелудочковая тахикардия
Основные клинические симптомы
Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (СПТ)
- Часто – при отсутствии органических заболеваний сердца или при наличии синдрома WPW и других синдромов предвозбуждения желудочков;
- Ритмичность пульса и тонов сердца;
ЭКГ:
- ритмичные, неизмененные желудочковые комплексы с частотой > 140 в минуту;
- Комплекс QRS может быть деформирован при антидромных тахикардиях, постоянных или тахизависимых блокадах ножек пучка Гиса;
При синдроме WPW после купирования приступа определяется:
- укорочение интервала PQ, уширение комплекса QRS, наличие волны дельта на зубце R, косонисходящее снижение сегмента ST ниже изолинии, часто симулирует ЭКГ признаки нижних или передне-перегородочных инфарктов миокарда.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая.
При нестабильной гемодинамике или, и клинических проявлениях отека легких:
- Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
- Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
При стабильной гемодинамике и отсутствии клинических проявлений отека легких:
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Горизонтальное положение;
- Проведение вагусных проб (с зачетом противопоказаний);
- При отсутствии эффекта:
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
- АТФ – 10 мг в/в болюсом за 1-2 секунды,
При отсутствии эффекта, через 2-3 минуты:
- АТФ – 20 мг в/в болюсом струйно;
При отсутствии эффекта и отсутствии в анамнезе синдрома WPW, через 2-3 минуты:
- Верапамил (Изоптин) – 5-10 мг в/в болюсом за 2-3 минуты;
При отсутствии эффекта, через 10 минут:
- Верапамил (Изоптин) -10 мг в/в болюсом за 2-3 минуты;
При наличии синдрома WPW и других синдромов предвозбуждения желудочков:
- Новокаинамид – 1000 мг в/в болюсом медленно под контролем АД и ЧСС или
- Амиодарон (Кордарон) – 300 мг в/в болюсом медленно в течение 15-20 мин. или
- Ритмилен – 50-100 мг в/в болюсом медленно;
- Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Объем тактических мероприятий»).
При аритмическом шоке или наличии клинических проявлений отека легких:
- Обеспечение лечебно-охранительного режима;
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и аускультативной картины в легких;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, при наличии влажных хрипов в легких: с парами спирта;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;
- При отсутствии клинических проявлений отека легких:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При наличии клинических проявлений отека легких:
Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:
- ЭИТ: энергия начального разряда – 50-100 Дж (монофазный разряд), 70-120 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
При невозможности проведения ЭИТ:
Для бригад всех профилей:
- Кордарон – 2,5 мг/кг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом за 60 мин. (общая доза не более 300 мг), на месте и во время медицинской эвакуации;
- Дополнительный объем лечебных мероприятий по протоколу «Левожелудочковая недостаточность»;
- При наличии клинических проявлений аритмического шока:
Для врачей кардиологов и врачей реаниматологов:
- ЭИТ: энергия начального разряда – 50-100 Дж (монофазный разряд), 70-120 Дж (бифазный разряд), с предварительной анальгезией и седацией (Наркотический анальгетик в/в (внутрикостно) или Кетамин в/в (внутрикостно) + Диазепам в/в (внутрикостно);
При невозможности проведения ЭИТ:
Для бригад всех профилей:
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
При повышении АД > 100 мм. рт.ст:
- Объем лечебных мероприятий см. «Наджелудочковая тахикардия. Лечебные мероприятия при стабильной гемодинамике и отсутствии клинических проявлений отека легких:»;
- Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).
Общие тактические мероприятия
При наличии пароксизмов СПТ в анамнезе, купировании пароксизма, стабильной гемодинамике и отсутствии клинических проявлений отека легких:
Для бригад всех профилей:
- Провести терапию;
- Дать рекомендации:
- Постельный режим (не менее 2х часов);
- Исключение нагрузок: физических и сенсорных;
- Контроль АД;
- Продолжение приема назначенных препаратов
- Предложить активный вызов участкового врача;
- При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
- передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.
Из общественных мест и по социальным показаниям:
Для бригад всех профилей:
- Провести терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При впервые возникшем пароксизме СПТ, купировании пароксизма, стабильной гемодинамике и отсутствии клинических проявлений отека легких:
Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:
- Провести терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Для кардиологических и реанимационных бригад
- Провести терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При некупирующемся пароксизме СПТ или, и нестабильной гемодинамике или, и клинических проявлениях отека легких:
Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:
- Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.
Для кардиологических и реанимационных бригад
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.