Дифтерия ротоглотки – протокол оказания помощи на этапе СМП

Основные клинические симптомы

 

Инкубационный период от 2 до 10 дней.

 

Локализованная форма

 

• Симптомы общей интоксикации слабо выражены, умеренная гипертермия;
• Налеты только на миндалинах: фибринозная беловато-серая пленка сплошная, с очерченными краями, покрывает всю миндалину, плотная, трудно снимается, при снятии, поверхность миндалины кровоточит;
• Регионарный лимфаденит выражен незначительно: лимфатические узлы малоболезненны, подвижны.

 

Распространенная форма

 

• Выраженные симптомы общей интоксикации, гипертермия;
• Фибринозные налеты на миндалинах, небных дужках, язычке;
• Регионарный лимфаденит.

 

Токсическая форма

 

• Острое начало, выраженные симптомы общей интоксикации, выраженная гипертермия;
• Гиперемия и отечность зева, налеты, вначале нежные желеобразные в виде паутинообразной сетки, ко 2-3-му дню – толстые, грязно-серые, полностью покрывают миндалины, дужки, язычок, мягкое и твердое небо;
• Сукровичные выделения из носовых ходов, гнусавый голос;
• Увеличение и болезненность всех групп шейных лимфоузлов, отек шейной клетчатки.

 

Токсическая дифтерия I степени: отек до середины шеи;

II степени: до ключицы;

III степени: ниже ключицы.

 

Гипертоксическая форма

 

• Стремительно нарастающие симптомы токсической дифтерии, нарастающий отек II-III степени;
• Возможны проявления геморрагического синдрома;
• Качественные и количественные нарушения сознания, артериальная гипотензия.

 

Диагностические мероприятия

 

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Термометрия общая;
5. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.

 

Дополнительно при токсической форме II-III степени или гипертоксической форме:

• Мониторирование электрокардиографических данных;
• Контроль диуреза;
• Для врачей анестезиологов-реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

 

Лечебные мероприятия

 

Локализованная и распространенная формы

 

1. При гипертермии (t тела > 38,5°С):

• Анальгин 50% – 2 мл в/м +
• Димедрол 1% – 1мл в/м +
• Папаверин 2% – 2 мл в/м;

 

2. При выраженной гипертермии или, и выраженных симптомах общей интоксикации:

• Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
• Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

4. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Токсическая и гипертоксическая формы

 

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

 

4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов- реаниматологов – центральной вены (по показаниям);

 

5. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

6. Дексаметазон – 0,3-0,5 мг/кг в/м (в/в (внутрикостно) болюсом или, и –

Преднизолон – 1,5-2 мг/кг в/м (в/в (внутрикостно) болюсом;

 

7. При геморрагическом синдроме:

• Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в;
• Этамзилат натрия 500 мг в/в;

 

8. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
• Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) со скоростью до 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

9. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

 

10. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания <12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст ):

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

 

11. Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Общие тактические мероприятия

 

Локализованная и распространенная формы

 

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

 

Токсическая и гипертоксическая формы

 

При уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм pт. cт.:

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

 

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания <12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.