Столбняк – протокол оказания помощи на этапе СМП

Основные клинические симптомы

 

Столбняк

Инкубационный период от нескольких часов до 20 и более дней.

В анамнезе повреждения (микротравмы, царапины, ссадины, раны) кожных покровов (слизистых), в том числе «зажившие», возможное попадание земли в повреждения;

 

Период продрома:

• Слабость, потливость, парестезии, повышение тонуса или тонические сокращения мышц в проекции повреждения;

 

Период разгара:

• Судороги, появляющиеся спонтанно или при незначительных раздражениях: тризм (тоническое сокращение жевательных мышц), «сардоническая улыбка» (судороги мимических мышц), ригидность мышц шеи, плечевого пояса, живота, опистотонус (судорожное сокращение паравертебральных мышц), во время судорог: ларингоспазм, апноэ, между судорогами расслабления мышц не происходит, дисфагия;
• Выражен гипергидроз, гипертермия;
• Вегетативная дисфункция: артериальная гипертензия, тахикардия, при нарастании гипоксии – брадикардия;
• Расстройство сознания на фоне апноэ, при нарастании гипоксии.

 

Диагностические мероприятия

 

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Термометрия общая;
5. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
7. Мониторирование электрокардиографических данных;
8. Контроль диуреза;
9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

 

Лечебные мероприятия

 

При местных судорогах, невыраженном тризме и дисфагии

 

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

 

4. Диазепам – 0,15 мг/кг в/в болюсно медленно;

В/м введение препаратов, только при отсутствии технической возможности в/в введения!

 

5. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

 

6. Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/ час, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

7. При артериальной гипертензии (САД > 180 мм рт.ст.): снижение уровня САД, не более чем на 25% от исходного:

• Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
• Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
• Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
• Морфин – 0.5-1.0 мг/кг/час в/в инфузоматом;

 

8. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

При развитии выраженного тризма, дисфагии, «сардонической улыбке», ригидности затылочных мышц или опистотонусе

 

1. Диазепам – 0,15 мг/кг в/в болюсом медленно;

В/м введение препаратов, только при отсутствии технической возможности в/в введения!

 

2. При сохраняющемся судорожном синдроме повторно:

• Диазепам – 0,15 мг/кг в/в болюсом медленно;

 

3. При сохраняющемся судорожном синдроме:

• Диазепам – 0,3 мг/кг по 5 мг через 5 минут до купирования судорог, в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

 

4. Магния сульфат 25% – 5000 мг в/в болюсно медленно за 10 минут;
5. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

 

6. Для врачей анестезиологов-реаниматологов при сохраняющемся судорожном синдроме:

• Тиопентал натрия – по 75-125 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно до купирования судорог (общая доза не более 1000 мг);

 

7. При эффективности проводимой терапии:

• Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/ час, на месте и во время медицинской эвакуации;
• Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

При неэффективности проводимой терапии, нарастании симптомов гипоксии, дополнительно

 

1. ИВЛ или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

 

2. Для фельдшеров и врачей, кроме врачей анестезиологов- реаниматологов:

• Коникотомия (микроконикотомия катетером на игле G 14-16);
• Инсуфляция 100% О2 на постоянном потоке (при технической возможности);

 

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Перевод на ИВЛ (для индукции в наркоз, при отсутствии противопоказаний, использовать Тиопентал натрия и Диазепам), интубация трахеи или коникотомия (микроконикотомия);
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

 

3. Продолжить противосудорожную терапию на месте и во время медицинской эвакуации:

• Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/ час, на месте и во время медицинской эвакуации;
• Диазепам – 5 мг/час в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Тиопентал натрия – в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 1,5-2 мг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации (суточная доза не более 2000 мг);

 

4. При артериальной гипертензии (САД > 180мм рт.ст.): снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного:

• Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
• Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
• Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
• Морфин – 0.5-1.0 мг/кг/час в/в инфузоматом;

 

5. При брадикардии:

• Атропин 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

 

6. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
• Натрия хлорид 0,9% – 500 мл в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

 

7. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Общие тактические мероприятия

 

При местных судорогах, невыраженном тризме и дисфагии:

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

 

При развитии выраженного тризма, дисфагии, «сардонической улыбке», ригидности затылочных мышц или опистотонусе:

 

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

 

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.