При выборе анестезиологического пособия для пожилого пациента необходимо учитывать возрастные изменения функции органов и систем, а также особенности фармакокинетики у этой популяции больных. Наркотики и летучие ингаляционные препараты могут угнетать действие сердечно-сосудистой системы и ЦНС, а прием большого количества препаратов может сопровождаться тяжелыми побочными эффектами и стать причиной обострения деменции.
Возможность сохранения сознания при использовании регионарной анестезии/анальгезии традиционно определяет предпочтения в ее пользу, когда речь идет о выборе метода обезболивания для пожилого пациента. Гемодинамические изменения от начала и до полной регрессии блока лучше контролируются и их можно избежать.
При этом резко снижается частота случаев возникновения послеоперационной тошноты и рвоты, что является особенно ценным обстоятельством, поскольку назначение пожилым пациентам антиэметических препаратов следует ограничивать, т. к. их антидопаминэргический эффект может вызвать или усилить явления паркинсонизма.
Применение продленной послеоперационной анальгезии в виде нейроаксиальной или периферической нервной блокады у таких пациентов очень важно и крайне необходимо, поскольку лечение послеоперационного болевого синдрома у пожилых больных часто становится самой главной задачей всего послеоперационного периода. Более того, использование такого подхода к послеоперационному ведению этих больных снижает не только частоту возникновения, но и тяжесть послеоперационного делирия.
Спинномозговая анестезия
Спинномозговая анестезия (СА) – наиболее распространенный вариант регионарной анестезии, который применяется у пожилых пациентов. Однако особенность этого метода, снижение артериального давления, является основным аргументом против применения данного вида обезболивания. Более того, возрастные изменения в спинном мозге могут осложнить проведение СА и повысить риск неврологических осложнений.
Влияние СА на сердечно-сосудистую систему обычно заключается в снижении общего сосудистого сопротивления (ОПСС), которое и обуславливает снижение АД. Долгое время считалось, что системная гипотония зависит от количества блокированных дерматомов. Однако существует большая индивидуальная особенность распространения сенсорного блока. При этом не наблюдается четкой связи между этими двумя переменными, что также характерно и для пожилого возраста. Несмотря на значительное снижение ОПСС во время СА, ударный объем и сердечный выброс снижаются незначительно, даже в группе пациентов с нарушением функции левого желудочка.
К стандартным методам лечения артериальной гипотонии при СА относится инфузионная терапия (кристаллоиды или коллоиды), проводимая до или во время блокады с целью повышения сердечного индекса (СИ), ударного объема (УО) и центрального венозного давления (ЦВД). Хотя эти мероприятия и могут обеспечить повышение сердечного выброса (СВ), тем не менее вазодилатация, как первичная причина гипотонии, может оставаться без коррекции. Более того, эта инфузионная терапия может вызвать дальнейшее снижение ОПСС.
Кажется логичным проводить инфузию именно во время первых минут после индукции, поскольку перераспределение жидкости во внеклеточное пространство снижает потенциальную пользу «преднагрузки», т. е. инфузии, проводимой до начала блокады. При этих обстоятельствах пролонгированное введение или использование небольших внутривенных болюсных доз вазопрессоров является весьма полезной опцией.
Стремление анестезиологов свести к минимуму гемодинамические нарушения при СА привело к разработке и внедрению в практику новых методик СА (селективные варианты СА), позволяющих блокировать зону операции посредством введения небольших доз местных анестетиков, введения растворов местных анестетиков в положении пациента на боку или сидя, или использования комбинаций небольших доз местных анестетиков с опиоидами.
Возможно, наиболее эффективной модификацией этого метода является продленная спинномозговая анестезия (ПСА). Медленное титрование раствора местного анестетика через интратекальный катетер позволяет избежать резкого снижения АД при нестабильной гемодинамике пожилых пациентов.
Кроме того, эта методика СА позволяет контролировать не только продолжительность анестезии во время длительных операций, но и степень распространения блока, что предоставляет дополнительную возможность снижать частоту случаев артериальной гипотонии. В ходе некоторых клинических исследований проводилось сравнение ПСА с традиционной СА и эпидуральной анестезией (ЭА). Результаты этих исследований продемонстрировали уменьшение частоты эпизодов гипотонии, брадикардии и снижение необходимости в вазопрессорах на фоне ПСА.
Седация является одним из основных компонентов подготовки и ведения пациентов, кооперирующихся на фоне регионарной анестезии. При этом нельзя забывать, что пожилые пациенты более чувствительны к седативным препаратам центрального действия и анальгетикам во время СА. Для них характерна меньшая степень предсказуемости реакции на седативные препараты. Более того, сама по себе СА может вызвать седацию, сонное состояние вследствие снижения афферентного входа в систему ретикулярной активации, о чем свидетельствуют более низкие интраоперационные показатели мониторинга биспектрального индекса седации (BIS).
При проведении регионарной анестезии, особенно во время нейроаксиальных блокад, у пожилых пациентов довольно часто развивается гипотермия. Защитный автономный ответ на низкую центральную температуру может не запуститься, и гипотермия проходит совершенно незамеченной пациентом и анестезиологом. По этой причине настоятельно рекомендуются термометрия и согревание.
Эпидуральная анальгезия/анестезия
Вызывает удивление тот факт, что при большом количестве серьезных полостных операций, выполняемых пожилым пациентам, имеется относительно небольшое количество исследований по оценке исходов в данной области. К описанным положительным моментам относят обезболивание, снижение длительности послеоперационной кишечной непроходимости, раннюю мобилизацию и снижение выраженности гормонального стрессового ответа. Однако другие исследования не подтверждают эти данные.
Недавно опубликованное национальное руководство в Великобритании указывает на высокую степень согласия экспертов по тому факту, что пожилые пациенты, которым планируется лапаротомия, получат большую пользу от периоперационной анестезии/анальгезии, несмотря на небольшое количество полноценных доказательств.
Периферическая нервная блокада
Периферическая нервная блокада (ПНБ) дает еще больше преимуществ пожилым пациентам, ограничивая блок в месте операции, являясь альтернативой послеоперационному назначению системных послеоперационных опиоидов или продленной эпидуральной анальгезии.
ПНБ – это односторонний, постганглионарный симпатический блок, характеризующийся незначительными гемодинамическими побочными эффектами. Возможность серьезного неврологического повреждения при ПНБ значительно ниже по сравнению с нейроаксиальной блокадой. За некоторыми исключениями большинство из них могут быть выполнены в виде однократного или продолжительного блока у пациентов, которые принимают аспирин, НПВС и/или низкомолекулярные гепарины. Более того, продленная послеоперационная анальгезия и отсутствие приема опиоидов помогают предотвратить развитие послеоперационного делирия.
Наибольшие опасения при применении ПНБ в данной группе вызывают повышенная чувствительность к местным анестетикам вследствие уменьшения количества миелиновых волокон и кумулятивная токсичность вследствие снижения клиренса препаратов. Однако ни одно крупное рандомизированное исследование по использованию ПНБ у пожилых пациентов не показало, что эта группа пациентов входит в группу повышенного риска по развитию неврологических и других осложнений по сравнению с молодыми пациентами.
Возрастные изменения в центральной и периферической нервной системе могут влиять на объем блока, а также на продолжительность периферического блока. X. Paqueron и соавт. в 2002 г. первыми показали, что продолжительность полного сенсорного и двигательного блока после блокады плечевого сплетения ропивакаином у пожилых выражена в 2,5 раза больше, чем у молодых пациентов. Недавние исследования также подтвердили эти данные при блокаде седалищного нерва.
Выполнение ПНБ, особенно при комбинированной блокаде нижней конечности, может потребовать значительного количества местных анестетиков. С целью предотвращения токсичного действия местных анестетиков необходимо принимать во внимание сниженный объем распределения и печеночный клиренс у пожилых больных.
С другой стороны, несмотря на сниженный уровень белка в плазме, у пожилых часто наблюдается состояние, связанное с повышенным уровнем альфа-1-кислого гликопротеина, который может защитить их от повышенной концентрации свободных местных анестетиков в плазме. Тем не менее дозы анестетика для блокады должны тщательно титроваться и, в общем, должны быть снижены у пожилых пациентов.
Заключение
Периоперационное ведение пожилых пациентов требует навыков и знаний о тех изменениях, которые происходят в их организме с возрастом, а также о физиологии операции и анестезии. Используя эти данные, пациента можно лечить эффективно и безопасно. Выполнение безопасной регионарной анестезии у пожилых пациентов требует применения модифицированной техники обезболивания и снижения дозы препаратов.
Традиционная СА и модифицированные методики СА могут применяться у пожилых пациентов с достижением хорошего обезболивания при операциях на нижних этажах брюшной полости, промежности и нижних конечностях. При критических показателях гемодинамики продленная спинномозговая анестезия может быть методом выбора при операциях на бедре и всей нижней конечности.
Эпидуральная анестезия/анальгезия может быть полезной для значительного числа возрастных пациентов из группы высокого риска. Однако пожилые пациенты с патологией поясничного отдела позвоночника могут входить в группу риска по серьезным неврологическим осложнениям нейроаксиальной, в особенности эпидуральной анестезии.
Периферическая нервная блокада, которая применяется для хирургического обезболивания и переходит в послеоперационную анальгезию, является наиболее подходящим методом обезболивания для пожилых пациентов. Гемодинамические изменения, которые происходят на фоне данного метода обезболивания, незначительны. Хирургический стресс практически отсутствует, а после операции достигается отличная анальгезия без применения опиоидов или с применением их лишь в небольших дозах.
S. Gligorijevic
2011 г.