В настоящее время сахарный диабет приобрел массовый и неконтролируемый характер, он склонен к тяжелому осложненному течению, и оставляет за собой множество нерешенных вопросов лечения.
Сахарный диабет 2 типа, о котором так много известно в настоящее время и изучение которого идет семимильными шагами благодаря работе отечественных и зарубежных эндокринологических обществ, пришедших к заключению, что СД – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушений секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Первое клиническое описание сахарному диабету дал Римский врач Аретеус (Аретей Каппадокийский) около 130 г. н.э., написав в одном из своих трактатов следующее:
«Диабет — ужасное страдание, не очень частое среди мужчин, растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и не соразмерен огромному количеству мочи из-за еще большего мочеизнурения. Ничего не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от приема жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими. У пациентов отмечается тошнота, они возбуждены, и в течение короткого промежутка времени погибают…».
Классификация сахарного диабета
Классификация сахарного диабета достаточно проста, согласно ее выделяют:
- СД 1 типа — деструкция клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности;
- СД 2 типа – инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность;
- специфические типы СД (генетически-, инфекционно-, иммунологически- и медикаментозно-индуцированный);
- гестационный тип СД.
Ежедневно амбулаторный терапевт имеет дело, как правило, с сахарным диабетом 2 типа — т. е. нарушением углеводного обмена, вызванным преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Факторы риска
Значимость терапевта в выявлении, обследовании и лечении пациентов с СД 2 типа подтверждается огромной численностью клинических состояний, характеризующихся высоким риском развития этого заболевания. Среди них:
- возраст старше 45 лет;
- избыточная масса тела и ожирение (ИМТ > 25 кг/м2);
- семейный анамнез СД;
- привычно низкая физическая активность;
- нарушенная гликемия натощак;
- нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе;
- гестационный СД;
- рождение крупного плода в анамнезе;
- артериальная гипертензия;
- дислипидемия,
- синдром поликистозных яичников;
- наличие сердечно-сосудистых заболеваний и т. д.
Диагностические критерии
Кроме факторов риска и предрасполагающих моментов, терапевт должен знать ряд общемедицинских постулатов, касающихся сахарного диабета. К ним, в первую очередь, нужно отнести диагностические критерии сахарного диабета 2 типа, целевые значения уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина, возможные острые и хронические осложнения СД и их симптомы, а также целевые уровни других показателей (АД, ЧСС, фракции липидов), которые у пациентов с СД имеют свои особенности.
Только после овладения данным необходимым минимумом знаний можно обсуждать связь заболевания с возрастом, особенности течения СД у пожилых пациентов, взвешенно анализировать группы и разновидности сахароснижающих препаратов и искать клинико-фармакологические ниши применения последних.
Термин «натощак» означает определение уровня глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное же определение глюкозы крови (постпрандиально) означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – биохимический показатель крови, отражающий среднее содержание сахара в крови за длительный период (до трех месяцев), в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление только на момент исследования.
Осложнения сахарного диабета
Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем больше риск развития осложнений СД 2 типа, которые принято делить на острые и хронические.
К острым осложнениям СД, зачастую требующим проведения неотложной медицинской помощи, относятся:
- гиперосмолярное гипергликемическое состояние;
- диабетический кетоацидоз (диабетическая кома);
- молочнокислый ацидоз;
- гипогликемия и гипогликемическая кома.
Хронические осложнения сахарного диабета, как правило, требуют проведения длительной специализированной терапии СД и осложненной коморбидности при нем, не прибегая к средствам неотложной терапии. К ним относятся
- диабетические микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия);
- диабетическая нейропатия;
- синдром диабетической стопы;
- диабетическая нейроостеоартропатия;
- диабетические макроангиопатии (ИБС, ХСН, цереброваскулярные заболевания, хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей);
- артериальная гипертензия;
- дислипидемия;
- декомпенсация сопутствующих заболеваний (коморбидность).
Симптомами гипергликемического состояния являются полиурия, жажда, слабость, тахикардия, снижение АД вплоть до коллапса, сонливость и соответствие лабораторных показателей.
Симптомы диабетического кетоацидоза похожи на проявления гипергликемии, но более тяжелы по своей сути. Они включают в себя полиурию, жажду, снижение АД, слабость, отсутствие аппетита, тошноту, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головную боль, одышку, нарушения сознания и боли в брюшной полости.
Абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит), сопровождающийся болью в животе, рвотой, напряжением и болезненностью брюшной стенки, а также парезом перистальтики кишечника или диареей является одним из наиболее классических, но при этом весьма часто пропускаемым симптомом диабетического кетоацидоза.
Другим, наиболее часто встречающимся острым осложнением СД является гипогликемия, характеризующаяся сердцебиением, дрожью, бледностью кожных покровов, потливостью, мидриазом, тошнотой, сильным голодом, беспокойством, тревогой, агрессивностью, головной болью, головокружением, спутанностью сознания, а также судорожным синдромом. Диагноз гипогликемического состояния правомочен при концентрации глюкозы в плазме ниже отметки в 2,8 ммоль/л.
Отдельное внимание при ведении коморбидного больного СД нужно уделять его основной сосудистой патологии, которая имеет свои особенности.
Не следует также забывать и о возрасте пациентов. Особенностями сахарного диабета у пожилых пациентов являются:
- зачастую бессимптомное течение (нет полиурии, жажды, сухости во рту);
- преобладание неспецифических жалоб (слабость, нарушение памяти, когнитивные нарушения);
- наличие клинической картины микро- и макроангиопатий на момент выявления СД;
- обилие болезней (коморбидность);
- отсутствие гипергликемии натощак;
- изолированная постпрандиальная гипергликемия и повышение почечного порога для глюкозы.
Сахароснижающая терапия
Затронув вопрос адекватности сахароснижающей терапии, нужно отдать должное участковым терапевтам и попытаться встать на их место, чтобы прочувствовать объективные трудности выбора подобного препарата. Перед нами десятки наименований лекарственных средств, принадлежащих к разным фармакологическим группам, обладающих своим механизмом действия, доказательной базой и материальной составляющей.
Глиниды – представителей данной группы можно применять с целью профилактики сахарного диабета 2 типа. Кроме того, они являются препаратами выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся именно постпрандиальной гипергликемией при нормальных тощаковых уровнях (снижение уровня HbA1c на 0.5-0.8%).
Показаниями для назначения глинидов являются сахарный диабет 2 типа при неэффективности диеты и физических нагрузок. Также они предназначены для преимущественного снижения постпрандиальной гипергликемии (снижение уровня HbA1c на 0.5-1.5%).
Клиническая ниша для назначения этой группы сахароснижающих препаратов сводится к сахарному диабету 2 типа, в качестве монотерапии или в комбинации с препаратом сульфонилмочевины, бигуанидами или инсулином при отсутствии эффекта от диетотерапии, физических упражнений и монотерапии одним из вышеперечисленных средств (снижение уровня HbA1c на 0,5—1,4%).
Бигуаниды являются препаратами выбора, как для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности, так и для пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Их назначение возможно в виде монотерапни и в комбинациях, прежде всего, с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности) (снижение уровня HbA1c на 1—2%).
Назначение производных сульфанилмочевины, как правило, ассоциировано с наличием сахарного диабета 2 типа, в тех случаях, когда диета и физические нагрузки, назначение ингибиторов a-глюкозидаз и бигуанидов оказались неэффективными (снижение уровня HbA1c на 1—2%).
Препараты с инкретиновой активностью, влияющие преимущественно на ГПП-1 назначаются при сахарном диабете 2 типа в качестве дополнения к терапии бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами в случае неадекватного гликемического контроля (снижение уровня HbA1c на 0.8-1.8%).
Другая разновидность инкретиномиметиков — препараты, влияющие на ДПП-4 целесообразно назначать при сахарном диабете 2 типа
- в качестве монотерапии в сочетании с диетотерапией и физическими упражнениями;
- в комбинации с бигуанидами в качестве начальной медикаментозной терапии при недостаточной эффективности диетотерапии и физических упражнений;
- в составе двухкомпонентной комбинированной терапии с бигуанидами, производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами или инсулином в случае неэффективности диетотерапии, физических упражнений и монотерапии этими препаратами (снижение уровня HbA1c на 0.5-1.0%).
Учитывая высокий риск развития острых и хронических осложнений сахарного диабета у коморбидных больных, весьма актуальным и острым остается вопрос эффективного и безопасного комбинирования пероральных сахароснижающих препаратов.
В терапии пациентов, сопоставимых по полу, возрасту, структуре и тяжести коморбидной соматической патологии, должны применяться единообразные схемы и режимы сахароснижающей терапии, содержащие в своей структуре лекарственные препараты, обладающие несомненным преимуществом в конкретных клинико-фармакологических нишах.
А.Л. Вёрткин, А.С. Скотников, О.В. Ястребова, А.Ю. Магомедова
2014 г.