Оптимизация седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) привлекает заметное внимание современных отечественных клиницистов. За рубежом в 2000-х годах также возрос интерес к этой проблеме. Появились систематические обзоры, посвящённые практике седации, частоте субоптимальной седации и её влиянию на общие результаты лечения.
С позиций доказательной медицины сделаны выводы о высокой частоте неадекватной седации, как правило, избыточной, а также о том, что систематические меры по улучшению практики седации и обеспечение больным оптимального уровня последней могут улучшать исходы лечения в ОИТ, оптимизировать использование ресурсов лечебных учреждений.
В США разработаны и опубликованы чёткие рекомендации, регламентирующие процедуру седации, выбор препаратов для неё, методы контроля и т. д. В частности, указывают, что следует избегать чрезмерно глубокой седации, отдавая предпочтение поверхностной или умеренной.
Почти 45 лет назад Майкл Рамсей и его коллеги опубликовали статью об использовании длительной «управляемой» седации с помощью постоянной инфузии стероидного гипнотика альтезина (смесь альфаксолона и альфадолона, растворённых в кремофоре).
В ней была подвергнута критике существующая на тот момент практика седации, как недостаточной, так и чрезмерной, обоснована методика «управляемой» седации, позволяющей контактировать «по требованию» с больным, находящимся в состоянии «лёгкого сна», предложена шкала оценки адекватности седации, используемая до настоящего времени.
Основные положения этой статьи, методологические принципы и методические приёмы сохраняют полную актуальность для современных клиницистов. Вместе с тем очевидно, что альтезин имел ряд недостатков, которые ограничили его распространение в повседневной практике ОРИТ.
Выбор оптимального препарата для седации является непростой задачей. Сформулированы требования к «идеальному» средству для седации:
- быстрое наступление и прекращение эффекта;
- лёгкое «титрование»;
- большая терапевтическая широта;
- минимальная кумуляция;
- отсутствие фармакологических взаимодействий, побочных эффектов и возможных осложнений, способных повысить стоимость лечения.
На роль такого препарата применяли большое количество лекарственных средств из разных фармакологических групп: гипнотики, различные внутривенные анестетики, нейролептики, ингаляционные парообразующие и газообразные анестетики и др. Однако, как отмечают эксперты в этой области, сегодня мы не располагаем «идеальным агентом» для седации в ОРИТ, поэтому неудивительно, что клиницисты предпочитают назначать в разных ситуациях различные препараты, в отдельных наблюдениях комбинируя их.
Наибольшее распространение в качестве препаратов для седации в мировой реаниматологии в настоящее время имеют пропофол, бензодиазепины и агонисты α2-адренорецепторов (α2-АР).
Так, в Германии (данные 220 отделений интенсивной терапии, ОИТ) средняя частота назначения для всех видов седации пропофола составляет 63,5 % наблюдений, мидазолама — 61,5 % и клонидина — 50,2 %.
Основными препаратами для седации больных на ИВЛ в ОРИТ США в 2001–2007 годах были пропофол (82,2 % наблюдений) и бензодиазепины (мидазолам / лоразепам — 31,1 % наблюдений). В Австралии (данные 279 ОИТ) у 51 % больных, нуждающихся в седации, используют мидазолам, а у 49,5 % — пропофол.
В последние годы за рубежом начало возрастать число публикаций, посвящённых применению для седации в ОРИТ специфического агониста α2-АР дексмедетомидина. В США у кардиохирургических больных частота назначения этого препарата в 2007 году достигла 20,2 %, а число ОРИТ, постоянно применяющих дексмедетомидин, увеличилось до 49,4 %.
Дексмедетомидин постепенно становится наиболее назначаемым средством как для кратковременной, так и длительной седации. Дексмедетомидин является полным агонистом α2-АР (агонистическая активность α2: α1 = 1300:1, у клонидина — 220:1), не обладающим сродством к β1- и β2-адренергическим, гистаминовым, серотониновым, м-холенергическим, дофаминовым, триптаминовым, ГАМК-ергическим, опиоидным и бензодиазепиновым рецепторам.
Следует отметить, что препараты из группы агонистов α2-АР имеют несомненные показания в анестезиологии-реаниматологии. Они обладают рядом благоприятных эффектов:
- оказывают центральный симпатолитический эффект;
- вызывают седацию,
- анксиолизис и анальгезию;
- имеют анальгетический эффект, реализуемый через центральную и периферическую нервную систему;
- пролонгируют действие местных анестетиков и опиоидов, вводимых эпидурально и интратекально;
- уменьшают расход анестетиков и опиоидов;
- обеспечивают профилактику гипердинамической реакции кровообращения на интубацию трахеи и операционную травму;
- могут быть эффективны в профилактике периоперационной ишемии миокарда.
Все эти свойства агонистов α2-АР делают их вполне приемлемыми для целей седации в ОРИТ.
На современном этапе развития анестезиологии-реаниматологии седация стала полноценным компонентом интенсивного лечения в ОРИТ. Она показана для лечения и (или) профилактики тревоги / депрессии, возбуждения, делирия, осуществления ИВЛ, избавления больного от пребывания на «процедуре собственной интенсивной терапии», особенно при выполнении травмирующих и болезненных манипуляций, а также поддержания циркадианного ритма. Кроме того, важной задачей седации является содействие различным мерам интенсивной терапии и ухода.
Назначение седативных препаратов в ОРИТ показано больным с заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС), при травмах головного мозга, а также как компонента специфической терапии при эпилепсии, столбняке и др.
Терминология седации в ОРИТ
Большинство экспертов дают сходные определения седации. Например, «сон с сохранёнными корнеальными рефлексами и быстрым пробуждением по желанию врача» или «контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватное дыхание, и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды».
А. М. Овечкин формулирует основную цель седации, как «устранение тревожности, дискомфорта, уменьшение депривации (лишение) сна, усиление нарушенных тормозных и охранительных процессов в ЦНС, минимизация боли».
Согласно классификации, принятой Американской ассоциацией анестезиологов (ASA), выделяют следующие стадии (уровни) седации:
- минимальная седация (анксиолизис) — состояние, при котором пациент бодрствует, сотрудничает с врачом, хотя познавательная функция и координация могут быть нарушены;
- умеренная седация — вызванная препаратом депрессия сознания (сон), при которой пациенты реагируют на словесный или лёгкий тактильный стимул, могут сотрудничать; поддержки проходимости дыхательных путей не требуется, спонтанная вентиляция адекватна, сердечно-сосудистая функция не нарушена;
- глубокая седация — вызванная препаратом депрессия сознания (сон), при которой пациенты не могут быть легко пробуждены, но реагируют на повторный или болезненный стимул; при этом может требоваться поддержка проходимости дыхательных путей, а спонтанная вентиляция может быть неадекватна; сердечно-сосудистая функция не нарушена. Следующей стадией депрессии ЦНС является общая анестезия.
По продолжительности выделяют быструю (дискретную) седацию, кратковременную (менее 24 часа), средней длительности (24–72 часа) и длительную (более 72 часов). Такое разделение важно для методики седации, поскольку выбор препарата, возможные побочные эффекты и меры по их профилактике зависят от длительности седации.
Показания к седации в ОРИТ
Конкретными показаниями к седации в ОРИТ являются: десинхронизация с аппаратом ИВЛ, выраженная тревожность и (или) депрессия, возбуждение, делирий, нарушение режима «сон–бодрствование», бессонница, необходимость пособия при проведении инвазивных диагностических и лечебных манипуляций.
Тревожно-депрессивные состояния
Тревожно-депрессивные состояния у больных ОРИТ могут протекать без выраженной клинической картины и требуют специальных мер диагностики. С помощью шкалы «госпитальная тревога и депрессия» (HADS) практически у 50 % кардиохирургических больных в послеоперационный период выявляются субклинические или клинически значимые признаки этих состояний. При этом комфортность своего пребывания в ОРИТ как удовлетворительную оценивают только 27 % больных с неосложнённым течением послеоперационного периода.
Авторы, изучавшие проблему тревожности / депрессии в ОРИТ, в достаточной степени подробно проанализировали «этиологические факторы» условного «синдрома пребывания в ОРИТ». Наиболее травмирующими больных были боль, нарушение сна, наличие дренажей, катетеров, зондов, эндотрахеальной трубки, шум аппаратуры, чувство жажды, чувство беспомощности.
В меньшей степени, но всё же травмирующими являлись наблюдение за лечением других больных, звук включения (выключения) кардиомонитора, отсутствие информации о характере лечебных мер, необходимость постоянной ингаляции кислорода и отсутствие «личного пространства».
В целом основными причинами тревожности в ОРИТ являются невозможность общаться с окружающими, постоянный шум (шум аппаратуры, разговоры персонала, срабатывание «тревог»), постоянное освещение, неприятные ощущения (соматическая симптоматика, боль, температурный дискомфорт, иммобилизация и др.), а также бессонница.
Возбуждение
Клиническим проявлением тревожно-депрессивного состояния может стать возбуждение. У больных, находящихся в ОРИТ общего и хирургического профиля более 24 часов, общая частота эпизодов возбуждения может достигать 70,8 %, причём в 46,1 % наблюдений возбуждение носит выраженный характер.
Наряду с «синдромом пребывания в ОРИТ» причинами возбуждения могут стать гипоксемия, гипогликемия (реже гипергликемия), артериальная гипотензия, интоксикация, выраженная боль, десинхронизация с аппаратом ИВЛ вследствие плохо подобранного режима, несрабатывания триггера и др., алкогольная абстиненция, синдром отмены психотропных лекарственных средств, отмена курения.
Кроме того, потенциальными «триггерами» возбуждения являются вполне стандартные для ОРИТ лекарственные средства: антибиотики, противовирусные и противогрибковые, гормональные, сердечно-сосудистые, противосудорожные, наркотические анальгетики, антихолинергические, бензодиазепины, метоклопрамид, НПВС и некоторые другие.
У хирургических больных в ранний послеоперационный период возможными причинами психических нарушений, в том числе возбуждения, могут быть остаточные эффекты препаратов для анестезии, гипотермия, гипертермия, перенесённые микроэмболии и скрытые эпизоды гипоперфузии головного мозга во время операции, эпизоды интранаркозного пробуждения.
Возбуждение не только резко затрудняет интенсивную терапию, но и повышает риск различных осложнений. Последствиями возбуждения становятся
- гиперкатехоламинемия (тахикардия, вазоспазм, артериальная гипертензия, увеличение потребления кислорода),
- десинхронизация с аппаратом ИВЛ,
- самоэкстубация и (или) удаление дренажей и катетеров,
- самотравматизация,
- травматизация персонала,
- метаболические и иммунологические последствия (гиперметаболизм, катаболизм, гиперкоагуляция, иммуносупрессия).
Делирий
Крайней степенью когнитивных нарушений у больных, находящихся в ОРИТ, является делирий. Обсуждая этот вопрос необходимо дать определение этого заболевания. В современной трактовке понятие «делирий» утратило своё прежнее психопатологическое содержание, как качественное расстройство сознания с истинными галлюцинациями.
Клиника делирия, согласно современной классификации психических расстройств в МКБ-10, включает разнообразные как качественные (собственно делирий), так и количественные (оглушение, сопор, кома) расстройства сознания. Предложены специальные шкалы, облегчающие диагностику и оценку выраженности делирия у больных в ОРИТ.
Общая частота делирия в ОРИТ составляет 30–50 % наблюдений. Встречаемость осложнения у больных на длительной ИВЛ может достигать 80 %. В настоящее время доказано, что делирий является значимым предиктором летальности в ОРИТ удлинения госпитализации в ОРИТ и стационаре, а также предиктором постгоспитальных психических нарушений, вплоть до деменции.
Методические основы седации в ОРИТ
Приступая к обсуждению методологии и методики седации, следует указать, что эту лечебную меру у возбуждённых реанимационных больных начинают только после выполнения адекватной анальгезии и коррекции обратимых физиологических расстройств.
Важными принципами седации являются использование протоколов и ежедневная оценка (прерывание) седации. В качестве обязательной рекомендации указывают, что цель и желаемый уровень седации должны регулярно пересматриваться индивидуально для каждого больного, а эффект используемых препаратов необходимо систематически регистрировать. Не менее важна оценка (мониторинг) седации по шкалам.
Конкретные протоколы седации в различных клиниках могут варьироваться, но их наличие является важным условием оптимизации интенсивного лечения. Указывают, что наличие протоколов помогает разумно использовать терапевтические средства и уменьшает изменчивость в назначениях, уменьшает продолжительность ИВЛ и затраты на лечение, снижает риск недостаточной или чрезмерной седации.
Ежедневное прекращение введения седативных препаратов с последующим определением цели и необходимой глубины последующей седации у конкретного больного зарекомендовало себя эффективной мерой улучшения её качества.
Этот приём обеспечивает не только более информативную оценку неврологического статуса, но и существенно сокращает продолжительность ИВЛ, уменьшает длительность пребывания больных в ОРИТ и в стационаре, снижает частоту обычных осложнений (бактериемия, баротравма, тромбоэмболия, холестаз, синусит), уменьшает частоту и выраженность психических расстройств в постгоспитальный период.
Оценка глубины седации в ОРИТ
Большое внимание эксперты уделяют методам корректной оценки глубины седации, для чего разработан ряд шкал. Доказано, что улучшение оценки седации повышает качество лечения в ОРИТ. Наряду с использованием наиболее адекватных шкал рекомендуют тщательный контроль «маркеров дистресса»: тахикардии, артериальной гипертензии, потоотделения и эмоциональных реакций.
В современных зарубежных рекомендациях в качестве наиболее информативных называют две шкалы: Ричмондскую шкалу возбуждения–седации (RASS) и шкалу седации–возбуждения (SAS) Рикера. Тем не менее актуальность и распространение сохраняют и другие шкалы, предложенные и апробированные различными авторами.
Одной из первых была шкала Рамсея, которую неоднократно переводили, дополняли и модифицировали. В оригинале шкала содержит шесть градаций:
- пациент бодрствует, тревожен, возбужден и (или) беспокоен;
- пациент бодрствует, ориентирован, спокоен, сотрудничает с персоналом;
- пациент бодрствует, реагирует только на команды;
- пациент спит, живо реагирует на тактильный стимул (лёгкое поколачивание по переносице) или громкий окрик;
- пациент спит, вяло реагирует на тактильный стимул или громкий окрик;
- пациент спит, не реагирует на тактильный стимул или громкий окрик.
Вполне очевидно, что основным недостатком шкалы Рамсея, ориентированной на определение глубины седации, является «скупая» оценка возбуждения. Устранению этого недостатка уделили основное внимание авторы последующих шкал. Последние содержат практически одинаковое число градаций для оценки седации и возбуждения, что делает их более универсальными.
Например, шкала двигательной активности (Motor Activity Assessment Scale, MAAS) состоит из следующих уровней:
- уровень 6 — опасно возбуждён (двигательная активность без внешних стимулов, не сотрудничает с персоналом, сопротивляется, пытается встать, удалить трубки и катетеры и т. д.);
- уровень 5 — возбуждён (двигательная активность без внешних стимулов, попытки сесть и спустить ноги с кровати, кратковременная реакция на просьбу лежать спокойно);
- уровень 4 — беспокойный, но контактный (двигательная активность без внешних стимулов, теребит катетеры, трубки, крепления, простыни, пытается от них освободиться, но выполняет команды);
- уровень 3 — спокойный и контактный (двигательная активность без внешних стимулов, целенаправленно поправляет простыни и одежду, выполняет команды);
- уровень 2 — заторможен, реагирует на оклик и прикосновение (открывает глаза, поднимает брови, поворачивает голову и (или) шевелит конечностями при прикосновении или громком окрике);
- уровень 1 — реагирует только на сильные раздражители (открывает глаза, поднимает брови, поворачивает голову и (или) шевелит конечностями при сильных раздражителях).
Шкала RASS состоит из «положительной» и «отрицательной» подшкал, разделённых нейтральной градацией:
- +4 — крайне агрессивен, опасен для персонала;
- +3 — крайне возбуждён, пытается удалить катетеры и т. д.;
- +2 — борется с аппаратом ИВЛ, совершает частые и бессмысленные движения;
- +1 — беспокоен;
- 0 — бодрствует, спокоен;
- –1 — сонлив (речевой контакт более 10 с);
- –2 — лёгкая седация (речевой контакт менее 10 с);
- –3 — средняя седация (реакция на вербальные стимулы, отсутствие контакта);
- –4 — глубокая седация (имеется реакция только на физические стимулы);
- –5 — отсутствует реакция на физические стимулы.
Шкала SAS напоминает шкалу MAAS и имеет «нисходящую» организацию:
- уровень 7 — опасно возбуждён (пытается удалить катетеры и т. д.);
- уровень 6 — сильно возбуждён (необходимо привязывать к кровати);
- уровень 5 — возбуждён (пытается встать, выполняет команды);
- уровень 4 — спокоен, взаимодействует и выполняет команды;
- уровень 3 — седатирован (трудно пробудить, выполняет простые команды);
- уровень 2 — сильно седатирован (реагирует только на физические стимулы);
- уровень 1 — беспробуден (отсутствие либо минимальная реакция на раздражители).
В приведённых шкалах отчётливо прослеживается определённый субъективизм экспертов в описании уровней (стадий) возбуждения и седации. Выбор той или иной шкалы может зависеть от контингента больных, предпочтений клиницистов, конкретных лечебных задач, решаемых в ОРИТ, и других объективных и субъективных факторов.
Тем не менее целесообразность использования шкал несомненна. Альтернативный подход к оценке глубины седации на основе мониторинга электроэнцефалограммы (ЭЭГ) до настоящего времени распространения не получил.
С позиций доказательной медицины указывают, что мониторинг биспектрального индекса, слуховых вызванных потенциалов, показателей энтропии и других индексов ЭЭГ не рекомендуется в качестве основного метода оценки глубины седации у больных без комы, не получающих миорелаксанты.
Вместе с тем мониторинг ЭЭГ может использоваться у больных, получающих миорелаксанты, а также при необходимости объективно оценить эффективность охранительного торможения. Регистрация индексов ЭЭГ может использоваться как дополнение к субъективным шкалам, способствуя повышению качества оценки седации.
Седация является полноценным компонентом лечения в ОРИТ, требующим применения специальных методических приёмов. За рубежом сформулированы принципы выбора седативного агента, который должен базироваться на:
- специфических показаниях и цели седации у конкретного больного;
- клинической фармакологии лекарственного средства, включая время начала и конца эффекта, возможные побочные эффекты и особенности у конкретного больного;
- анализа финансовых затрат и общей стоимости лечения.
Как уже упоминалось, наиболее распространёнными препаратами для седации в мире остаются бензодиазепины и пропофол. Клиническая фармакология этих лекарственных средств изучена и описана в достаточной степени полно, в том числе и в отечественной литературе, новым для российской анестезиологии-реаниматологии препаратом является специфический агонисте α2-АР дексмедетомидин.
Дексмедетомидин вызывает седацию такого же качества, как пропофол и мидазолам, однако при его использовании улучшается контакт с больными, ускоряется их реабилитация. Препарат имеет антиноцицептивные свойства, не вызывает депрессию дыхания, перспективен при лечении делирия.
Завершая анализ современного состояния проблемы седации, можно констатировать, что последняя отчётливо влияет на результаты интенсивного лечения в ОРИТ. Седация, несомненно, требует чёткого соблюдения ряда принципов и реализации современных рекомендованных методических подходов.
Выработке таких рациональных рекомендаций в настоящее время посвящают специальные доказательные исследования, что свидетельствует о большой значимости проблемы. Важным аспектом является выбор оптимального препарата для седации.
И. А. Козлов