Среди наиболее частых соматических диагнозов, выставляемых врачами общей практики и участковыми терапевтами лицам молодого возраста, является синдром вегетативной дисфункции (СВД). Синонимы СВД — вегетососудистая дистония и соматоформная вегетативная дисфункция (код F45.3).
Вегетативные нарушения являются одной из актуальнейших проблем современной медицины, что, прежде всего, обусловлено их значительной распространенностью. По данным эпидемиологических исследований, распространенность синдрома вегетативных дисфункций (СВД) весьма значительна и колеблется от 12,1 до 82% в популяции.
Такие противоречивые сведения о частоте этой нозологии можно объяснить различными взглядами на сущность заболевания, а также недостаточно однородными подходами практических врачей к критериям диагноза и его терминологическому оформлению (очень часто понятия «нейроциркуляторная дистония” и «синдром вегетативной дисфункции” на практике неправомерно используют как синонимы).
Кроме того, терминологические неточности не позволяют правильно сравнивать клинические проявления, затрудняют создание дифференцированных схем лечения, нарушают преемственность ведения больных с этой патологией.
Заболевание встречается в любом возрасте, но наиболее часто в молодом, преимущественно у женщин, которые болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины. Юношеский возраст — один из критических этапов в жизни человека, характеризующийся завершением процесса развития организма и становлением в психологическом и социальном плане.
В силу анатомо-физиологических особенностей, характерных для этого периода, организм становится наиболее уязвимым и незащищенным к воздействию различных факторов внешней среды. В развитии СВД у молодых людей особое значение имеет определенная адаптационная уязвимость периода гормональной перестройки, являющегося самостоятельным мощным стрессовым фактором. У молодых людей в это время наблюдается физиологическая катехоламинергическая и симпатикотоническая гиперактивность и воздействие любого неблагоприятного фактора ведет к появлению разнообразных моторно-вегетативно-трофических нарушений сердца и сосудов.
До сих пор, отсутствуют точные сведения о распространенности СВД у учащихся средне-специальных учреждений. Современная образовательная среда предъявляет достаточно высокие требования к учащимся, зачастую превышающие их психофизиологические возможности, и может способствовать, таким образом, возникновению функциональных нарушений со стороны различных органов и систем.
Студенты колледжей — это особый социальный слой населения. Большие интеллектуальные нагрузки, резкие изменения привычного образа жизни, формирование межличностных отношений вне семьи, необходимость адаптации к новым условиям труда, проживания и питания позволяет отнести их к группе значительного риска развития заболеваний.
Постоянные психические и физические перегрузки у учащихся средне-специальных учреждений, нарушения режима труда, отдыха, питания, а также новая климатогеографическая среда, возможно, могут привести к срыву процесса адаптации, развитию различных функциональных нарушений и заболеваний, снижающих эффективность учебного процесса.
Выявление признаков такой дезадаптации на ранних стадиях развития СВД может позволить начать профилактические мероприятия и вовремя провести коррекцию нарушенного состояния, а, возможно, и предупредить трансформацию СВД в органическую патологию.
С данной нозологией особенно часто приходится встречаться врачам общей практики, кардиологам, неврологам. Среди больных терапевтического и кардиологического профилей, по сводным данным разных авторов, эта патология выявляется в 30-50% случаев.
До настоящего времени значимых показателей заболеваемости СВД нет. Данное обстоятельство, во-первых, связано с тем, что не все больные обращаются к врачу, большинство из них либо не обращают должного внимания на имеющиеся у них симптомы, либо занимается самолечением. Во-вторых, изучение истинной распространенности СВД в популяции затруднено из-за отсутствия четкого определения и «золотого” диагностического стандарта. Нет достоверных сведений и о частоте трансформации СВД в гипертоническую болезнь, в бронхиальную астму и другие заболевания.
До настоящего времени среди врачей нет единого мнения, кто именно должен лечить таких больных: терапевт, невролог, кардиолог, эндокринолог, психолог или психиатр. Это в первую очередь обусловлено обилием жалоб, которые предъявляет данная категория больных.
Часть врачей относится скептически к диагнозу СВД, не считая его даже самостоятельным заболеванием. Так, ряд авторов считают, что синдром вегетативной дисфункции является обобщающим термином, который включает в себя все локальные нарушения сегментарного характера и генерализованные проявления надсегментарного уровня и системные нарушения в работе внутренних органов (сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и др.).
Однако некоторые авторы утверждают, что синдром вегетативной дисфункции может выступать и как самостоятельная нозологическая форма, т.к. она имеет свою этиологию, патогенез, факторы риска.
Некоторые врачи, проводя поверхностный опрос и осмотр больного, выставляют этот диагноз практически каждому второму молодому человеку, не желая вникать в суть проблемы, или не имея на это времени.
Само определение СВД говорит о том, что в основе этого заболевания лежит дисфункция вегетативной нервной системы. Вегетативная система регулирует деятельность внутренних органов и функционально делится на 2 части: симпатическую и парасимпатическую. Как правило, симпатические нервные окончания усиливают деятельность органов, а парасимпатические, наоборот, — ослабляют.
Практически любой фактор, который по силе своего воздействия превышает функциональные возможности вегетативной нервной системы, может способствовать развитию СВД. В то же время, несмотря на большое количество работ по данному вопросу, недостаточно изучен вклад различных факторов риска в формирование СВД у лиц молодого возраста. Так, некоторые авторы пишут, что ведущая роль в этиологии вегетативных дисфункций принадлежит стрессу.
Не изучено влияние на развитие СВД социально значимых факторов. Некоторые авторы сообщают о том, что психоэмоциональное напряжение у лиц молодого возраста, связанное с неблагополучной домашней обстановкой, конфликты с преподавателями, умственное и физическое переутомление может привести к развитию СВД. Другие авторы не считают социальные факторы решающими в развитии этой нозологии.
Между тем, выяснение этих факторов риска, способствующих развитию СВД и выяснению роли вегетативной дисфункции при этом заболевании, могло бы помочь разработать мероприятия, направленные на первичную и вторичную профилактику СВД, и улучшить качество жизни таких больных.
При формировании СВД преобладающей будет либо симпатическая (симпатикотония) либо парасимпатическая система (ваготония). Исходя из этого, у больных наблюдаются самые разнообразные жалобы.
Основной клинической особенностью больных СВД является наличие у них многочисленных жалоб, многообразие различных симптомов и синдромов, что обусловлено особенностями патогенеза, вовлечением в процесс гипоталамических структур. Г.М. Покалев описывает у больных СВД около 150 симптомов и 32 синдрома клинических нарушений.
В зависимости от преобладания нарушений со стороны симпатической и парасимпатической нервной систем клиническая картина характеризуется яркой выраженностью и обилием жалоб неспецифического характера. Клинические симптомы СВД, как правило, диффузные, захватывают одновременно несколько систем, но их выраженность может быть различной. Авторы выделяют множество рабочих классификаций клинического течения СВД.
Основные синдромы, встречающиеся в данной нозологии, можно распределить на 4 группы:
- Вегетативная дисфункция, включающая особенности вегетативного статуса, кардиальный синдром.
- Сосудистая дистония (синдром цереброваскулярных нарушений).
- Психоличностный синдром (синонимы: синдром адаптационных нарушений, астенический синдром, синдром психических нарушений).
- Другие синдромы (гипервентиляционный или респираторный синдром, нейрогастральный синдром, синдром обменно-тканевых и периферических сосудистых нарушений и др.).
Наиболее часто СВД проявляется изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, реже пищеварительной системы. Разновидность СВД с преобладанием жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы носит название нейроциркуляторной дистонии (НЦД) или СВД кардиального типа.
Различные боли в прекардиальной области встречаются почти у всех больных СВД (от 80 до 100%). Именно они обусловливают гипердиагностику органической патологии сердца, что в свою очередь чревато серьёзными последствиями: отлучение от занятий физкультурой и спортом, освобождение от воинской службы, предостережение относительно беременности и родов, легкомысленное удаление миндалин, ненужное назначение тиреостатических, противовоспалительных, антиангинальных и других средств.
Данные о механизмах возникновения данного синдрома, особенности его течения до конца весьма противоречивы и неоднозначны и требуют дальнейшего изучения. Среди ведущих кардиальных синдромов следует выделить: кардиалгический, тахикардиальный, брадикардический, аритмический, гиперкинетический, встречающиеся с различной частотой у больных СВД.
Выраженность болевых ощущений разнообразна — от просто неприятных до «мучительных и невыносимых», лишающих человека сна и отдыха. Часто эти боли сопровождаются страхом смерти. Весьма разнообразны оттенки болевых ощущений — ноющая (61%), колющая, режущая (88%), щемящая, сжимающая (25%), грызущая, саднящая, ощущение присутствия инородного тела в груди. Иногда больные заявляют, что сердце «как в тисках», «его когтями раздирают» и т.д. У большинства (86%) больных встречаются болевые ощущения разных типов.
Практическому врачу достаточно сложно объективно оценить состояние вегетативной нервной системы. В таких ситуациях диагностика больше носит субъективный характер и основывается больше на клиническом опыте врача.
Для объективной диагностики СВД оценивают вариабельность сердечного ритма с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ). На оборудовании, используемом для снятия обычной ЭКГ, больному двукратно записывают 100 циклов сердечных сокращений. Первый раз в покое после 5-минутного отдыха лёжа, а второй раз сразу же в положении стоя. Резкий переход из горизонтального в вертикальное положение является своеобразным стрессом для вегетативной нервной системы больного и позволяет оценить её функцию.
Анализ электрокардиограммы на основе полученных данных позволяет сделать заключение о преобладании одного из звеньев вегетативной нервной системы. В результате формируется объективный диагноз: СВД с преобладанием симпатикотонического (ваготонического) типа реактивности или нормальной реактивности.
При вегетативной дисфункции нарушается иннервация внутренних органов, в результате чего развивается дискинезия ЖКТ, мочевой системы, функциональные изменения со стороны сосудов. Поэтому наличие у больного синдрома вегетативной дисфункции может служить поводом для появления у него жалоб со стороны любого органа.
При отсутствии должного лечения и профилактики дисфункция вегетативной нервной системы переходит в более конкретное и понятное для большинства больных и врачей заболевание. Проявляется это чаще уже в зрелом возрасте в виде артериальной гипертензии, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни. И часто эти проблемы, несмотря на доброкачественное течение и благоприятный прогноз СВД, снижают качество жизни больного.
Особенностям качества жизни у молодых больных СВД посвящены единичные работы. Так, Л.П. Великанова и соавт. (2007) пишут о значимом снижении качества жизни и успеваемости, риске формирования ряда хронических заболеваний у больных СВД (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и др.).
СВД и его трансформация в органическую патологию может привести к временной и стойкой утрате трудоспособности. О значимости СВД говорит тот факт, что временная нетрудоспособность больных СВД составляет 3,5-5,9% всех ее случаев в поликлинике и 1,8-3,7% в стационаре. По количеству дней нетрудоспособности и степени снижения работоспособности потери от СВД ориентировочно в 2-4 раз выше, чем от эпилепсии, и в 3-6 раз выше, чем от заболеваний двигательной системы.
Исследования, проведенные в развитых странах, в частности США, демонстрируют, что прямые материальные затраты вследствие СВД составляют в США 10 млрд., в Европе — около 15 млрд, долларов в год. В то же время непрямые издержки, связанные с уменьшением работоспособности больных СВД, составляют около 36 млрд, долларов в год. Таким образом, СВД приводит к большим экономическим потерям.
Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что в настоящее время данные о распространенности СВД, роли различных факторов (социально-психологических, особенностей питания, вегетативного статуса, и др.) в формировании СВД и их клинических особенностей у учащихся средне-специальных учреждений неоднозначны и противоречивы.
В то же время, СВД, по-видимому, значительно снижает качество жизни таких больных, приводит к большим экономическим затратам и поэтому является актуальной медико-социальной проблемой, которая требует дальнейшего исследования.
Аникина Е.А., Балабина Н.М.
2011 г.