При расширяющемся арсенале технических средств выполнения хирургического пособия при колоректальном раке (КРР) и непрерывно совершенствующихся анестезиологических технологиях приходится с сожалением признать, что задача обеспечения периоперационной безопасности пациентов (БП) и приемлемого физического и психологического комфорта для них пока не решена.
По сводным данным американских авторов, особенностью современной колоректальной хирургии является непропорционально высокая частота осложнений и продолжительность стационарного пребывания по сравнению с другими разделами хирургии. Текущие показатели крупных учреждений и национальных программ по изучению эффективности свидетельствуют о том, что 25% от всех операционных осложнений в плановой хирургии приходится на случаи лечения пациентов с КРР, что выражается также в 31% от всех случаев пролонгированного сверх стандартной продолжительности послеоперационного лечения, который для КРР в среднем составляет 8—12 дней.
Знание основных факторов периоперационного риска и их негативных последствий легло в основу структурированного подхода к выбору превентивной периоперационной стратегии. В этой связи на сегодня известно, что наличие значимых интеркуррентных заболеваний, а также злоупотребление пациентом алкоголем и курением способствуют росту общих осложнений. Дефицит нутритивного статуса замедляет репарацию и приводит к росту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Чрезмерный хирургический стресс является фактором гиперкатаболизма и иммуносупрессии, а гемотрансфузии повышают риск рецидива рака и инфекционных осложнений.
T.R. Vogel и соавт., в рамках общенационального американского исследования, охватывающего более 46000 операций на толстой кишке, выполненных пациентам старше 40 лет, исследуя значение факторов риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), установили прямую зависимость роста частоты ИСМП от продолжительности предоперационного нахождения пациента в стационаре.
При выполнении операции в день госпитализации, а таковых в США было 79,2%, частота ИСМП составила 8,46%, при одном предоперационном дне она достигла 14,53%, при 2—5 днях — 15,53%, при 6—10 днях — 20,56% (р<0,0001 для всех периодов), что реализовалось в росте суммарных материальных затрат на каждый эпизод лечения с 13,660 до 25,307 долларов США (р<0,0001). Наибольшая зависимость от продолжительности предоперационного стационарного пребывания была продемонстрирована для инфекций респираторного тракта и мочевых путей.
В послеоперационном периоде нарушение моторной и эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта не позволяет начать раннюю энтеральную нутритивную поддержку, что, в свою очередь, усугубляет синдром кишечной недостаточности, усиливающий неизбежный гиперкатаболизм, приводя к дисбиозу и росту инфекционных осложнений. Послеоперационная гипоксемия способствует росту сердечно-сосудистых осложнений, а длительная иммобилизация является значимым фактором респираторных и венозных тромбоэмболических осложнений.
В середине 90-х годов прошлого столетия датским анестезиологом H. Kehlet была разработана технология быстрого восстановления после хирургии «Fast Track Surgery» (FTS), в последующем чаще именуемая большинством исследователей как «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS) — ускоренное выздоровление после хирургии, базирующаяся на мультимодальном подходе.
Эволюция понимания термина FTS в ERAS имеет концептуальное значение, поскольку от «быстрого пути» к «быстрой реабилитации» самый надежный способ — это повышение безопасности хирургического лечения, иначе понимаемое как сокращение частоты осложнений и летальности, поскольку высокая частота повторной госпитализации при соблюдении первоначальных принципов FTS побудила исследователей искать пути оптимизации периоперационного ведения пациентов.
Программа ускоренного выздоровления (ПУВ) ERAS основана на принципах доказательной медицины и на слаженной, консолидированной работе мультидисциплинарной команды специалистов. В результате она акцентирована на уменьшение последствий операционной травмы, создание комплексных условий для ранней функциональной реабилитации и, тем самым, снижение числа осложнений и, как логический результат этого, на сокращение сроков госпитализации.
Базовыми принципами ПУВ являются: нивелирование негативной стрессовой реакции на хирургическую агрессию, уменьшение выраженности боли и последствий ее медикаментозного купирования, минимизация неизбежной периоперационной дискоординации нутриционного, водно-электролитного, температурного, иммунологического и когнитивного статусов пациента.
Согласно концепции ERAS, в реабилитационную стратегию интегрированы около двух десятков компонентов успешного периоперационного ведения больных. Конечной точкой приложения ПУВ является нивелирование выраженности болевого синдрома и достижение безрисковой ситуации во время и после операции. Структурированный по видам осложнений подход к профилактике негативных исходов операции, базирующийся строго на патофизиологических механизмах межорганного и межсистемного взаимодействия всех систем обеспечения гомеостаза, реализовался в наилучшие на данный момент результаты реабилитации хирургических пациентов.
Внедрение ПУВ предъявляет дополнительные требования и к медперсоналу, поскольку для ее успешной реализации от хирурга и анестезиолога требуется достаточно специфическое взаимодействие на всех этапах лечения, с готовностью к более частой смене вектора индивидуального участия, а это требует дополнительных личностных качеств и профессиональных навыков. Пациенты, получающие лечение в рамках ПУВ, требуют гораздо меньше ухода и времени со стороны среднего медперсонала, и, в то же время, обязательным условием ее внедрения является качественно иная квалификация медсестер.
Поскольку мультимодальность предусматривает соблюдение четкой преемственности и временной зависимости одних компонентов от других, обязательным условием внедрения ПУВ является реорганизация работы как хирургических, так и анестезиолого-реанимационных структурных подразделений лечебного учреждения для слаженного решения общих задач. Результат работы при этом в достаточно равной степени зависит от эффективности как среднего, так и врачебного медперсонала.
Авторский вариант ПУВ FTS-ERAS включал 18 тщательно интегрированных в мультимодальную реабилитационную стратегию принципов пред-, интра- и послеоперационного ведения больных. Последующие исследования доказали эффективность технологии мультимодального подхода даже при включении меньшего числа компонентов программы в различных сочетаниях.
История применения ПУВ на модели хирургического лечения КРР имеет наиболее многочисленные и убедительные результаты. Многочисленные исследования, посвященные FTS-ERAS, отличались широким разнообразием сочетаний компонентов ПУВ и разноречивыми в деталях результатами.
Показательны результаты рандомизированного исследования, проведенного S. Muller и соавт. в университетской клинике г. Цюриха, свидетельствующие о значительном преимуществе применения ПУВ в виде снижения количества общих осложнений (21% в группе ПУВ против 49,3% в контрольной группе), хирургических осложнений (11% против 28% соответственно). Общее число пациентов с осложненным течением в группах было 17% и 37% соответственно. В группе, где применяли ПУВ, сократилась длительность госпитализации (медиана 5 и 9 дней соответственно, р<0,001) при статистически незначимой разнице в частоте повторных госпитализаций. По мнению авторов, основной эффект был достигнут за счет ограничения вводимой парентерально жидкости и применения эпидуральной анестезии.
Более объемное обсервационное исследование с включением 425 пациентов из 5 хирургических центров Европы было предпринято коллективом из Нидерландов под руководством J. Maessen. В результате уже к 3-м суткам послеоперационного периода в FTS-группе пациенты признавались готовыми к выписке, однако, с учетом предыдущего опыта, выписка осуществлялась в среднем на 5-е сутки, что благотворно сказалось на частоте повторной госпитализации.
По результатам бразильского одноцентрового нерандомизированного исследования, посвященного оценке эффективности мультимодального протокола (ACERTO) на модели больных раком ободочной кишки пожилого возраста, было достигнуто достоверное снижение продолжительности послеоперационной госпитализации (2 дня против 6 дней) и инфекционных осложнений (2,7% против 19%) в FTS-группе по сравнению с контрольной, что дало им основание постулировать целесообразность применения ПУВ у этой категории пациентов.
ПУВ была апробирована в хирургии рака прямой кишки. В результате средние сроки пребывания в стационаре были короче в мультимодальной группе (5 против 7 дней, р<0,001), причем пациенты контрольной группы в 2,5 раза чаще нуждались в послеоперационном стационарном пребывании свыше 5 дней. В FTS-группе была ниже частота кардиореспираторных осложнений и несостоятельностей анастомозов (2,9% против 8,6%), однако выше частота повторных госпитализаций без летальности (в контрольной группе летальность составила 5,7%).
Эффективный аудит ранних результатов применения FTS позволил добиться того, что проблема повторной госпитализации в более поздних исследованиях перестала выявляться, и частота регоспитализаций не отличалась от таковой при традиционном подходе. Следовательно, как справедливо отмечают Ю. А. Шелыгин и соавт., оптимизация периоперационного процесса не должна опираться на административный показатель «быстрого пути» — FTS, а должна базироваться на обеспечении «быстрого восстановления» — ERAS, базирующегося на соблюдении определенных критериев выписки.
Количество и качество исследований, подтверждающих преимущества и безопасность ПУВ, непрерывно возрастают, в том числе за счет метаанализов и Кокрановских систематических обзоров. В более раннем систематическом обзоре, опубликованном Cochrane Colorectal Cancer Group в 2011 г., констатируется, что применение мультимодальной программы FTS в хирургическом лечении КРР способствовало существенному сокращению сроков госпитализации и снижению частоты общих осложнений при отсутствии снижения частоты серьезных осложнений. Применение программы FTS признано безопасным, но низкое качество исследований и отсутствие достаточного числа других, кроме выявленных, преимуществ не дают основания признать применение мультимодальной программы FTS в качестве стандарта лечения КРР.
В последующем Кокрановском метаанализе L. Lv и соавт. подтверждено значительное сокращение продолжительности стационарного пребывания (средняя разница — 1,88; р=0,0003) и общей частоты осложнений, без разницы в смертности в ERAS-группе. Эти данные легли в основу разработанных отдельно для ободочной и прямой кишок международных клинических рекомендаций Общества ускоренной реабилитации после операций в плановой колоректальной хирургии (2013).
Российский национальный опыт применения ПУВ также нарастает быстрыми темпами, и уже изданы «Клинические рекомендации по внедрению ПУВ после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке».
Практическое воплощение ПУВ и количество реализованных компонентов в различных учреждениях может отличаться, но неизменными должны оставаться хронологический порядок, слаженность и оперативность выполнения обязательных элементов программы.
Этапность реализации и уровни достоверности основных элементов программы ERAS
До операции
- Информирование пациента (1С)
- Коррекция сопутствующих заболеваний (1А)
- Оценка предоперационного состояния пациента (1А)
- Запрет алкоголя (1С) и табакокурения (1А) (не менее 1 мес.)
- Механическая подготовка толстой кишки не должна рутинно применяться (1А)
- Отказ от предоперационного голодания: разрешить прием жидкости не позднее, чем за 2 ч. и твердой пищи — за 6 ч. до индукции в наркоз (1В), а при наличии сахарного диабета — параллельный прием противодиабетических препаратов (2С)
- Нутритивная поддержка (при нутритивном дефиците) (1С)
- Отказ от премедикации (1А)
- Комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (1А)
- Антибактериальная профилактика (1А)
Во время операции
- Обработка кожи спиртовым раствором хлоргексидина (1А)
- Рациональная внутривенная терапия и ресусцитация водными и углеводными растворами (1А)
- Минимально инвазивные операции и малотравматичные разрезы (1А)
- Протокол сочетанной анестезии (1С)
- Поддержание нормотермии во время операции (1А)
- Минимальное использование назогастральных зондов, дренажей (1А)
- Редукция «хирургического стресса» путем применения короткодействующих анестетиков, оксигенотерапии и отказа от премедикации (1А)
После операции
- Региональная анестезия (эпидуральная и спинальная) (1А) или мультимодальная анальгезия (1В)
- Профилактика тошноты и рвоты (1С)
- Ранняя мобилизация (1С)
- Раннее пероральное питание и прекращение инфузий (1А)
- Сокращение сроков использования мочевых катетеров (1-2 дня) (1А)
Несмотря на стройность и логичность всех постулатов ПУВ, на первом этапе в учреждениях, не имеющих собственного опыта создания мультимодального протокола периоперационного ведения пациентов, следует учесть, что не всегда и не все компоненты ПУВ могут быть успешно внедрены в работу каждого конкретного отделения. Начальный российский опыт применения ПУВ свидетельствует о том, что даже так называемый компонентный подход к реализации ПУВ способствует сокращению сроков лечения и числа послеоперационных осложнений.
Таким образом, БП — ключевой принцип лечения хирургических пациентов. Для повышения периоперационной БП необходимы всеобъемлющие и комплексные усилия на уровне каждой медицинской организации, включая широкий спектр мер по соблюдению техники безопасности операции и по управлению рисками на протяжении всего периода стационарного лечения.
Несмотря на значительный прогресс в понимании патофизиологических основ стрессовой реакции на операционную травму, тактика наиболее рациональной и эффективной периоперационной терапии для этих пациентов до сих пор не разработана.
Унификация подходов в реализации ПУВ в российском национальном масштабе имеет пока в большей степени академический и образовательный смысл. На локальном уровне созрела безусловная целесообразность апробации мирового опыта в реализации ПУВ в условиях отечественного здравоохранения. В этой связи представляется перспективным и даже необходимым широкое внедрение принципов ускоренной реабилитации хирургических пациентов в отделениях различного уровня организации и оснащения.
Как при внедрении всего нового, следует не просто экстраполировать зарубежный опыт на модель конкретного учреждения, а осознанно и планомерно адаптировать прогрессивную технологию в практическую деятельность отлаженного и успешно функционирующего хирургического «механизма». Принципы взаимодействия персонала в успешно функционирующих хирургических отделениях не следует кардинально ломать без глубокого понимания физиологических основ технологии ERAS, тщательного анализа собственных материально-технических и кадровых возможностей, а также без принятия во внимание особенностей организации и функционирования системы медико-социального страхования нашей страны, без учета которых технология не проявит стойкой жизнеспособности.
А. М. Карсанов, А. А. Кульчиев, Е. А. Берсенева
2018 г.