Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с целью поддержания адекватного газообмена является базовым принципом оказания реанимационной помощи в ситуациях, сопровождающихся дестабилизацией респираторной функции или требующих их полного или частичного замещения. От корректного и своевременного предупреждения или устранения критической гипоксии и восстановления альвеолярной вентиляции напрямую зависит качество и конечный результат оказания медицинской помощи новорождённым, как на этапе родильного зала, так и при проведении пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Интубация трахеи (лат. intubatio; in – в, внутри + tuba – труба) – способ обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, который заключается во введении эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в трахею. Этот метод используется для проведения ИВЛ, в том числе в комплексе анестезиологического пособия, а также при проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.
Гофрированная ЭТТ из нержавеющей стали впервые была использована в 1878 г. W. Macewan во время оперативного вмешательства в качестве устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей у больного с объемным образованием ротовой полости.
В педиатрической практике методика слепой интубации трахеи металлической ларингеальной трубкой была предложена J. O’Dwyer при истинном дифтерийном крупе у детей как альтернатива трахеотомии. Позже трубка О’Двайера с успехом применялась в торакальной хирургии.
В 1913 г. Henry H. Janeway был разработан ларингоскоп, предназначенный специально для интубации трахеи. Инструмент был снабжен источником света, расположенным на дистальном конце клинка, который имел небольшой изгиб, предназначенный для облегчения введения эндотрахеальной трубки за голосовую щель. В устройстве был использован автономный источник питания лампочки, что послужило широкому его применению, как для интубации трахеи, так и с диагностической целью.
IvanMagill впервые предложил методику слепой назотрахеальной интубации с использованием мягких трубок. С целью предотвращения травмы верхних дыхательных путей, им было предложено использование резиновых интубационных трубок со скошенным срезом, которые широко использовались вплоть до изобретения трубок с манжетами. Кроме того, I. Magill в 1920 году предложил использовать изогнутые щипцы в комплексе с методикой прямой ларингоскопии для выполнения назотрахеальной интубации. Этот способ нашел широкое применение в педиатрической анестезиологии и способствовал увеличению частоты успешных интубаций. Щипцы Magill (МейДжила) до сих пор используются как вспомогательный инструмент во время введения интубационной трубки в просвет трахеи.
В настоящее время интубация трахеи является рутинной манипуляцией, которая широко используется как способ обеспечения проходимости дыхательных путей во время проведения ИВЛ у новорожденных различного гестационного возраста и массы тела при рождении. В нашем обзоре мы хотим описать основные и альтернативные методы интубации трахеи в неонатальной практике, а также сделать акцент на ряде практических аспектах, связанных с выполнением этой манипуляции.
Оротрахеальная интубация без проведения ларингоскопии
Оротрахеальная мануальная интубация – это способ интубации трахеи, при котором ЭТТ устанавливается «слепым» методом, а в качестве направляющей используется указательный палец доминирующей руки. Метод известен с 1941 года, и был описан J.D. Russ и Robert A. Strong (1941) в руководстве по оказанию первичной реанимационной помощи детям, рожденным в состоянии тяжелой асфиксии. Спустя 27 лет, техника постановки ЭТТ с использованием пальца была описана Woody N.C. et al. (1968), как один из способов обеспечения проходимости дыхательных путей в неонатальной практике.
На сегодняшний день известно, что способ введения ЭТТ «по пальцу» может быть использован у новорожденных с нормальной анатомией в ситуациях, требующих экстренной интубации, и занимает не более 3-5 секунд у специалистов, владеющих этим навыком. Несомненным преимуществом метода является отсутствие необходимости в специальном оборудовании (ларингоскоп).
Основными этапами установки ЭТТ являются:
- введение указательного пальца не доминирующей руки в полость рта и его расположение вдоль языка. В качестве направляющего пальца может быть использован любой другой, в зависимости от массы тела ребенка;
- продвижение пальца вдоль языка до тактильного контакта с надгортанником;
- отклонение пальца и его прижатие к задней стенки глотки;
- введение ЭТТ в ротовую полость и ее продвижение вдоль направляющего пальца до дистальной фаланги с использованием доминирующей руки;
- фиксация гортани большим пальцем не доминирующей руки и введение ЭТТ в трахею на 1-2 см. При этом, не допускаются чрезмерные усилия;
- введение ЭТТ в трахею сопровождаются характерными тактильными ощущениями под пальцем, фиксирующим гортань. Наряду с этим, в случае наличия дыхательной активности при корректной постановке ЭТТ, выслушиваются дыхательные шумы, а на внутренней поверхности трубки появляется конденсат.
В исследовании, проведенном Jose Henrique et. al. (2006), сравнивался слепой метод интубации «по пальцу» и способ, предполагающий использование прямой ларингоскопии. Манипуляция выполнялась персоналом, в равной степени свободно владеющим обоими навыками. Процент успешной интубации слепым методом составил 90,5 %, длительность манипуляции всего 8,2 секунды, а при использовании ларингоскопа – 50,0 % и 13,1 секунды соответственно. Таким образом, авторами показана воспроизводимость и целесообразность применения данного способа интубации трахеи у новорожденных.
Несмотря на доступность и простоту исполнения, вышеуказанный вариант интубации может привести к ряду осложнений, таких как интубация пищевода, непреднамеренная эндобронхиальная интубация, травма мягких тканей и кровотечение из дыхательных путей. Помимо этого, использование метода значительно ограничено у новорожденных с низкой массой тела при рождении.
Оротрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии
Оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии – это вариант интубации, предполагающий введение ЭТТ в трахею через рот под визуальным контролем c использованием ларингоскопа. Метод оротрахеальной интубации широко используется для обеспечения проходимости дыхательных путей, проведения вентиляции под положительным давлением и заместительной терапии сурфактантом как на этапе родильного зала, так и в отделении интенсивной терапии.
Большинство исследований, посвященных изучению оротрахеальной интубации у новорожденных, сфокусировано на анализе навыков и умений медицинского персонала и обучаемых, использованию премедикации и потенциальных осложнениях, связанных с этой манипуляцией.
В исследовании, проведенном в 2015 г. и включающем в себя 167 пациентов (48,0 % детей младшего возраста и 52,0 % новорожденных), было установлено, что риск неудач при оротрахеальной интубации трахеи достоверно выше у новорожденных. Использование в комплексе премедикации бензодиазепинов и миорелаксантов, согласно приведенным в исследовании данным, значительно увеличивает шанс успешной интубации. Наряду с этим, ограничение применения медикаментозных средств для седации и миорелаксации у младенцев, приводит к учащению случаев неуспешной интубации. Помимо этого, среди факторов, способствующих трудной интубации, авторы отмечают использование ЭТТ без манжеток, ЭТТ малого диаметра (менее 2,5 мм) и наличие патологии дыхательных путей.
Работа, проведенная Lane B., et al. (2004), была основана на анализе длительности 50 успешных интубаций у новорожденных. Время, необходимое на оротрахеальное введение ЭТТ, в среднем составило 31,9 секунды для специалистов первого уровня, 27,5 секунд для второго уровня и 23,6 секунд для третьего уровня. Авторами исследования было установлено, что частота неудачной интубации в 20-секундном временном интервале существенно выше чем в 30-секундном, а значимых изменений, связанных с дестабилизацией сердечной деятельности у новорожденных не отмечалось.
По данным исследования O’Donnell, et al. (2006), которое было основано на анализе видеозаписей из родильного зала, частота успешной оротрахеальной интубации практикующими врачами составляла 62,0 %. Авторами подчеркивается, что длительность манипуляции зачастую превышала 30 сек. и максимально достигала 49 с. Наряду с этим было показано, что применение неклинических способов верификации ЭТТ (определение СО2 в выдыхаемом воздухе) и опыт врача значительно увеличивали шансы успешной интубации.
В канадском исследовании, опубликованном в 2010 году, было проанализировано 50 случаев интубации новорожденных и детей старшего возраста, из которых 73,0 % были успешными. Частота неудач при интубации была значимо выше среди неонатологов и педиатров I и II уровней (63,0 и 69,0 % соответственно), а общее время интубации составляло 51±28 с, что более чем в два раза превышает действующие в Канаде рекомендации.
Особую значимость техника выполнения интубации трахеи приобретает у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении. Было установлено, что неврологические нарушения и смертность достоверно чаще встречаются в группе новорожденных с ЭНМТ, которые были интубированы со второй и последующих попыток. В исследовании Matthew B. Wallenstein, et al. (2016) подчеркивается необходимость максимально быстрого и бережного обеспечения проходимости дыхательных путей у детей с массой тела при рождении менее 1 000 граммов и выполнение манипуляции опытным персоналом с целью профилактики неврологических нарушений в виде внутрижелудочковых кровоизлияний.
Таким образом, можно утверждать, что оротрахеальная интубация представляет собой манипуляцию, успешность исполнения которой зависит от уровня владения навыком и опыта специалиста. Реальная длительность выполнения манипуляции не всегда соответствует официально регламентированным временным интервалам, однако количество попыток и техника исполнения манипуляции могут играть значимую роль в формировании тяжелых неврологических исходов у недоношенных новорожденных.
Применение стилета с целью придания формы и жесткости ЭТТ может быть использовано в качестве метода, увеличивающего вероятность успешной оротрахеальной интубации.
В базе данных Cochrane (2017)опубликован систематический обзор исследований, в котором были проанализированы 302 попытки интубации 232 младенцев с использованием стилета и без него. Было установлено, что статистически значимые различия в частоте неудачных интубаций в группах «со стилетом» и «без стилета» отсутствуют (р=0,47). В изучаемых группах также не было разницы в количестве попыток, длительности манипуляции и частоте случаев травм дыхательных путей. Помимо этого, авторы исследования отмечают, что только 25,0 % случаев интубации имели длительность менее 30 секунд.
Одним из новых методов оротрахеальной интубации, используемых для улучшения визуализации голосовой щели, является метод непрямой ларингоскопии или видеоларингоскопия. Эта методика позволяет визуализировать изображение дыхательных путей на внешнем LCD-мониторе с возможностью цифровой обработки и масштабирования, а также записи на цифровой носитель проведения всей манипуляции. Видеоларингоскопия применяется в клинических ситуациях с «трудными дыхательными путями» или с диагностической целью.
В 2017 г. был опубликован метаанализ, основанный на 12 независимых исследованиях (803 случая интубации), главной задачей которого было установить основные преимущества видеоларингоскопии для интубации трахеи у детей разных возрастных групп (новорожденные в исследования не включались). Авторы обзора отмечают, что рассматриваемый метод позволяет лучше визуализировать голосовую щель, однако, наряду с этим, описывают отчетливую тенденцию к увеличению длительности интубации. Связь методики с неблагоприятными гемодинамическими эффектами и травмами дыхательных путей установить не удалось ввиду отсутствия единых стандартов дизайна анализируемых исследований.
Обезболивание во время процедуры интубации трахеи
Проведение интубации трахеи у новорожденных вызывает сильный стресс и боль и может приводить к высокому риску гемодинамических нарушений, формирования ларингоспазма, повышения внутричерепного давления и механического повреждения дыхательных путей. Актуальность использования фармакологических и нефармакологических способов обезболивания увеличивается при плановой и срочной интубации, необходимость которой может возникнуть при прогрессировании дыхательной недостаточности (ДН), требующей начала ИВЛ, непреднамеренной экстубации, тотальной обструкции ЭТТ, а также в комплексе анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах.
В метаанализе Stevens B., et al. (2010) была показана эффективность и безопасность применения per os сахарозы у доношенных и недоношенных новорождённых при обезболивании медицинских манипуляций. В обзоре было показано, что использование сахарозы у младенцев значительно уменьшает интенсивность плача и лицевых гримас, а также частоту сердечных сокращений. Концентрация раствора используемой сахарозы в анализируемых исследованиях была разной, а количество разовой дозы варьировало от 0,012 до 0,6 граммов. Помимо этого, остается открытым вопрос об эффективности и целесообразности использования сахарозы у новорожденных с ЭНМТ и комбинированное применение этого метода с другими фармакологическими и нефармакологическими (например, непитательное сосание) видами аналгезии.
Использование седативных препаратов бензодиазепинового ряда, опиоидных анальгетиков и/или миорелаксантов перед интубацией трахеи у взрослых и детей старшего возраста – стандартизированная практика, однако у новорожденных не является общепринятой.
Прямая ларингоскопия и интубация трахеи новорожденного в сознании и с сохраненной двигательной активностью затруднительна для специалиста и крайне некомфортна для пациента, что значительно увеличивает риск неудачной попытки интубации и реализации осложнений, ассоциированных с манипуляцией. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что премедикация перед плановой интубацией трахеи применяется всего лишь у 13,0-44,0 % новорожденных. Отделения интенсивной терапии новорожденных в Великобритании используют рутинную премедикацию при плановых интубациях в 37,0 % случаев. Только в 14,0 % случаев применение премедикации перед интубацией регламентируется формально рекомендациями по оказанию реанимационной помощи.
Проведение аналгезии и седации перед интубацией в родовом зале, по данным Walter-Nicolet Е., et al. (2007), проводится только в 21,0 % случаев. Остается спорным вопрос, касающийся выбора медикаментозных средств для премедикации, их дозировки и способа комбинации между собой. В Австралии и Новой Зеландии в состав премедикации наиболее часто входят препараты группы бензодиазепинов и миорелаксантов, включая как сукцинилхолин, так и недеполяризующие средства для миоплегии.
В работе VanLooy J.W., et al. (2008) показано, что схема мидазолам 0,1 мг/кг в сочетании фентанилом 2,0 мкг/кг эффективно препятствует развитию острых физиологических реакций на манипуляцию и увеличивает шансы успешной интубации. Показана эффективность и безопасность применения современных опиоидных аналгетиков, таких как ремифентанил у недоношенных новорожденных и его положительное влияние на стабилизацию гемодинамических показателей.
Группой отечественных исследователей установлено, что использование недеполяризующего миорелаксанта короткого действия (атракуриум бесилат) перед интубацией трахеи снижает количество неудачных плановых попыток манипуляции.
Применение опиоидных анальгетиков и ингаляционных анестетиков (фентанил и/или севофлюран) перед интубацией трахеи у доношенных новорожденных предотвращает увеличение ЧСС и артериального давления (АД) в ответ на манипуляцию и предотвращает стрессовую реакцию симпатической нервной системы.
Согласно сообщению Raban M.S., et al. (2014), в странах Южной Африки в 20,8 % случаев применения медикаментозной подготовки к интубации, наряду с вышеуказанными препаратами, отдается предпочтение кетамину.
Особого внимания заслуживает исследование 2018 года, в котором показана эффективность методики неинвазивного (назального) введения мидазолама и кетамина для премедикации при экстренной интубации недоношенных новорожденных в родовом зале. Отмечается, что при интраназальном использовании 0,1 мл раствора мидазолама увеличивается частота случаев успешной оротрахеальной интубации и укорачивается время, необходимое на проведение манипуляции.
Применение атропина в комплексе премедикации с целью уменьшения вагусных влияний на кардиореспираторную функцию при интубации также обсуждается многими специалистами.
Таким образом, интубация трахеи без использования анальгезии, седации и миоплегии может проводиться только для экстренной реанимационной помощи в родовом зале или в других опасных для жизни ситуациях, когда нет возможности обеспечения венозного доступа и введения препаратов для аналгезии/ седации.
Осложнения, связанные с оротрахеальной интубацией
Осложнения, связанные с оротрахеальной интубацией, могут увеличить заболеваемость и смертность среди новорожденных. После анализа доступной обзору литературы, мы установили, что сообщения, описывающие острые и отсроченные осложнения интубации трахеи у новорожденных, немногочисленны.
Большинство авторов к острым осложнениям этой манипуляции относят:
- осложнения, связанные непосредственно с интубационной трубкой (неправильное положение, дислокация и окклюзия ЭТТ вязким секретом, непреднамеренная экстубация);
- респираторные осложнения (апноэ, орофарингеальная аспирация, синдромы утечки воздуха, ателектотравма);
- системные осложнения (нарушения гемодинамики, гипоксия);
- острые травматические осложнения (рваные раны языка, десен, глотки, надрыв/отрыв надгортанника, голосовых связок, перфорация пищевода или трахеи), кровотечение из верхних дыхательных путей.
Хронические осложнения, связанные с интубацией трахеи, представляют собой различные анатомо-физиологические нарушения и, как правило, являются следствием длительного механического воздействия ЭТТ на анатомические структуры (гранулемы, кисты, пролежни и стриктуры мягких тканей ротовой полости, над- и подсвязочные стенозы и др.).
В исследовании специалистов из Тегерана, включающем в себя описание 131 случая оротрахеальной интубации ЭТТ без манжетки, осложнения были документированы в 61,0 % случаев. Применение премедикации значимо снижало частоту развития осложнений, а длительность манипуляции не влияла на частоту их возникновения. Наиболее часто встречались повреждение гортани и голосовых связок, а также эпизоды случайной экстубации в результате ненадлежащей фиксации и/или повышенной двигательной активности пациента.
По данным Dankle S.K., et al. (1987), около 30 % младенцев требуют реинтубации в связи с обструкцией ЭТТ, неудачной интубацией или внеплановой экстубацией. Среди прочих осложнений описаны стридор и отек гортани в течение нескольких часов после экстубации, а также эпизоды кровотечений из верхних дыхательных путей. Авторы сообщают о развитии воспаления в результате развития внутригоспитальной инфекции органов дыхания, связанной с интубацией в 10,0 % случаев. RiveraR., et al. (1992) сообщают о развитии пневмонии, связанной с интубацией в 2,3-2,7 % случаев.
Среди редких осложнений при установке ЭТТ специалистами описаны: эндобронхиальная обструкция пластиковым фрагментом стилета, миграция фрагмента катетера закрытой системы для санации с развитием рецидивирующего пневмоторакса и дислокация лампы ларингоскопа в желудок во время введения сурфактанта.
В заключении можно сделать вывод, что оротрахеальная интубация трахеи является самым распространенным методом обеспечения проходимости дыхательных путей в неонатальной практике. Может быть выполнена как при помощи ларингоскопа, так и без него. Отсутствует достоверная разница в исходах между проведением интубации трахеи с использованием стилета и без него.
Проведение обезболивания и седации во время плановой и срочной интубации трахеи снижает риски осложнений и облегчает манипуляцию. Ключевую роль в обеспечении безопасности выполнения процедуры интубации трахеи играет обучение и систематические тренинги специалистов, оказывающих помощь новорожденным детям.
А.Л. Карпова, А.В. Мостовой, С.С. Межинский, Н.В. Харламова