Необходимость сортировки пациентов, поступающих в отделения экстренной медицины, признана во всем мире. Своевременное и правильное распределение пациентов по группам в зависимости от тяжести состояния и нуждаемости в медицинской помощи позволяет не только обеспечить эффективное лечение поступающих больных, но и оптимизировать труд персонала отделений.
Ведущую роль в борьбе с избыточной нагрузкой играет грамотное и продуманное разделение пациентов на тех, кто нуждается в максимально быстрой госпитализации в специализированные отделения; тех, кто должен продолжить лечение, находясь на койке отделения, и тех, кто может ожидать оказания медицинской помощи, сидя перед кабинетом врача.
В этом помогает широко используемый во всем мире инструмент — триажная шкала. Она представляет собой сортировочный алгоритм, который определяет экстренность лечебно-диагностических мероприятий, основываясь на состоянии пациента, поступившего или находящегося в стационаре. Все шкалы исповедуют один принцип: распределение пациентов исходя из нуждаемости в медицинской помощи и имеющихся ресурсов подразделения.
Триажная шкала должна быть максимально проста и удобна в использовании, иметь единственно возможное толкование, позволять направлять пациента именно в то место в стационаре, где ему будет своевременно оказана вся необходимая помощь с учетом его состояния.
В мировой практике используется несколько шкал, которые, несмотря на общее сходство, имеют определенные отличия. Наиболеераспространеннымииизвестнымивмировойпрактикеявляютсяшкалы
- ESI (the Emergency Severity Index),
- ATS (the Australian Triage Scale),
- CTAS (the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale),
- RETTS (the Rapid Emergency Triage and Treatment System),
- MTS (the Manchester Triage System),
- SATS (the South African Triage Score),
- FRENCH (FRench Emergency Nurses Classification at Hospital).
Шкала ESI
Шкала ESI (the Emergency Severity Index) — инструмент, используемый для сортировки в отделениях экстренной медицины в США. Концепция ESI была предложена врачами экстренной медицины Richard Wuerz и David Eitel в 1998 г. В 2003 году две основные профессиональные организации работников экстренной медицины — the Emergency Nurses Association (ENA) и the American College of Emergency Physicians (ACEP) — приняли решение о повсеместном внедрении и использовании ESI в отделениях экстренной медицины.
ESI представляет собой простой в применении пятиуровневый сортировочный алгоритм, который позволяет осуществлять быструю, клинически обоснованную стратификацию пациентов с учетом одновременно их экстренности и потребности в ресурсах учреждения. Первоначально триажная сестра оценивает срочность оказания помощи пациенту. Если пациент не расценивается как экстренный (уровень 1 или 2), то сестра определяет сортировочный уровень исходя из планируемых к применению ресурсов учреждения (уровень 3, 4 или 5). Именно эта составляющая сортировочного алгоритма отличает ESI от остальных шкал.
К пациентам первого уровня относятся нуждающиеся в восстановлении проходимости дыхательных путей, проведении сердечно-легочной реанимации, имеющие признаки тяжелой дыхательной недостаточности, глубокого угнетения сознания, продолжающегося массивного кровотечения. Помощь начинают оказываться незамедлительно в отделении экстренной медицины, в котором имеется необходимое для этого оборудование, оснащение и подготовленный медицинский персонал.
Ключевой разницей между пациентами первого и второго уровня является время ожидания врача. Первым он начинает оказывать помощь незамедлительно, ко всем остальным врач приходит «as soon as possible» (быстро, насколько возможно). В ESI нет четких временных рамок появления врача возле пациента, исключением является только первый уровень.
Пациенты второго уровня — это те, чье состояние в отсутствие медицинской помощи состояние может прогрессивно ухудшиться. Ожидание лечения для них необходимо свести к минимуму, а первые лечебные мероприятия может начать триажная сестра, исходя из существующих рекомендаций и протоколов.
Пациенты, чье состояние не соответствует 1-2 уровню, считаются более стабильными. Их распределяют по трем уровням (3-5), в зависимости от количества специальных лечебно-диагностических мероприятий (ресурсов), которые должны быть проведены в условиях отделения экстренной медицины.
Пациенты 4-5 уровня не нуждаются в оказании срочной медицинской помощи и могут ждать ее в течение нескольких часов. Их лечением чаще всего занимается опытная медицинская сестра (аналог фельдшера) в специальной зоне отделения экстренной медицины, именуемой Fast Track.
Шкала ATS
ATS (the Australian Triage Scale) — это пятиуровневая шкала, которая получила широкое распространение на Австралийском континенте с конца XX века. Прообразом ее была NTS (the National Triage Scale), которая осуществляла градацию пациентов на пять групп, сопровождая ее цветовым кодом для упрощения передачи информации между сотрудниками.
Категории больных, определяемые ATS, имеют более расширенное описание:
- жизнеугрожающее состояние;
- вероятное развитие жизнеугрожающего состояния в ближайшее время; необходимость незамедлительного начала лечения; выраженный болевой синдром;
- потенциальная угроза жизни, неотложное состояние, требующее начала лечения в течение 30 мин;
- тяжелое заболевание, требующее начала лечения в течение 60 мин;
- менее острые состояния или клинико-административные проблемы.
Триаж осуществляется медицинской сестрой, обладающей необходимым клиническим опытом. Решение принимается на основании клинических симптомов у пациента, не предпринимая попыток сформулировать медицинский диагноз. Распределение происходит исходя из потребности в экстренных вмешательствах, потенциальной угрозы для жизни, необходимости облегчить страдание больного.
Оценивается комплекс физиологических параметров пациента, на основании которых определяется его категория: проходимость дыхательных путей, функция внешнего дыхания, кровообращение, уровень сознания, выраженность болевого синдрома, неврологическая и сосудистая симптоматика, психический статус, выраженность поражения глаз. Помимо этого, медсестра может рассматривать пациента, как более тяжелого, учитывая его возраст, механизм получения повреждения, наличие сопутствующих заболеваний, сыпи и т.д.
Удобство использования данной шкалы для сортировки пациентов обусловлено во многом наличием кратких табличных алгоритмов, опирающихся в большей степени на клиническую симптоматику и не требующих от триажной сестры более глубокого анализа ситуации.
Шкала CTAS
Сортировочная шкала для отделений экстренной медицины Канады была разработана на основе австралийской шкалы ATS в 90-е годы XX века врачами экстренной медицины в NewBrunswick. С 1997 года в отделениях началось повсеместное испытание, а в последующем и внедрение в рутинную клиническую практику сортировочной шкалы CTAS (the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale).
Согласительный протокол, принятый Национальной Рабочей Группой (NWG), состоящей из сестер и врачей экстренной медицины, каждые четыре-пять лет претерпевает некоторые изменения, в основе которых лежит приобретаемый опыт использования CTAS.
Шкала является пятиуровневой. Каждый уровень определяется определенным цветом для простоты передачи информации.
Градация пациентов по шкале CTAS
- Реанимационные мероприятия – Немедленно – Синий
- Экстренный – 15 мин – Красный
- Срочный – 30 мин – Желтый
- Отсроченный – 1 час – Зеленый
- Плановый – 2 часа – Белый
К первому уровню относятся пациенты, состояние которых представляет существенную угрозу для жизни или риск ухудшения состояния неизбежен, и это требует немедленного агрессивного вмешательства. Врач должен начать заниматься больным немедленно, до стабилизации проводя постоянную оценку его состояния.
Второй уровень — это пациенты, у которых есть потенциальная угроза для жизни, что может потребовать быстрого медицинского вмешательства. Перечень возможных состояний достаточно обширен, для каждой из пораженных систем или нозологической группы оговариваются многочисленные критерии, по которым больной может быть отнесен ко второму уровню. В числе прочих это и интенсивные абдоминальные боли, выраженность которых оценивается по десятибалльной шкале.
Третий уровень — состояния, которые потенциально могут прогрессировать с развитием ситуации, требующей экстренного вмешательства. Также они могут проявляться значительным дискомфортом и влиять на повседневную жизнь пациента.
К четвертому уровню относятся пациенты, за которыми необходимо наблюдать после назначения терапии в течение 12 часов вследствие их возраста, заболевания, риска развития осложнений. Пятый уровень — это пациенты с хроническими заболеваниями либо больные, лечение которых может производиться в плановом порядке.
В CTAS выделяется обширный перечень параметров и симптомов, которые используются для определения уровня сортировки. Помимо клинических признаков, в CTAS широко используются для оценки состояния различные шкалы, например, ISS, шкала ком Глазго. При стратификации пациента триажная сестра должна оценить не только выраженность нарушения витальных функций, но также тяжесть и специфику полученной травмы, площадь ожоговой поверхности, выраженность и характеристику болевого синдрома. Большой набор критериев существенно повышает достоверность шкалы, однако алгоритм становится достаточно объемным.
Шкала RETTS
Проблема с перегрузом пациентами наблюдается и в отделениях экстренной медицины скандинавских госпиталей. Это явилось одной из причин того, почему в Швеции, Норвегии, а в последующем и в Дании была принята на вооружение сортировочная пятиуровневая шкала RETTS (the Rapid Emergency Triage and Treatment System). Постепенное внедрение шкалы началось с 2003 года, а в 2010 году Шведский Совет по оценке технологий в здравоохранении рекомендовал ее к повсеместному использованию в Швеции.
Во главу угла в RETTS поставлена сортировка, которая базируется на жизненно важных характеристиках организма, основных жалобах, симптомах и признаках заболевания. Шкала содержит алгоритм для оценки витальных функций и 45 алгоритмов для оценки неотложных симптомов и признаков (ESS — emergent symptoms and signs).
Финальный уровень сортировки может быть изменен с учетом основных жалоб: исходя из алгоритмов ESS триажная сестра может повысить сортировочный уровень. Процесс обычно занимает не более 10 минут. Использование небольшого количества объективных критериев диагностики для распределения пациентов по категориям делает шкалу RETTS доступной для широкого применения в отделениях экстренной медицины.
Сортировочный алгоритм жизненно важных функций в шкале RETTS
- Красный – 0 мин – Экстренный – нарушение проходимости дыхательных путей, SatО2 <80% без О2, SatО2 <90% с О2, ЧД >35 или <8, Пульс >140 в мин, АДсист <80 мм рт. ст., Без сознания, ШК Глазго <8, судороги, температура <32 °C
- Оранжевый – 10-15 мин – Неотложный – Потенциальная угроза нарушения проходимости, SatО2 <90% без О2, SаtО2 <95% с О2, ЧД >30, Пульс >120 или <40 в мин, АДсист <90 мм рт. ст., Сонлив, ШК Глазго 9–13, температура) >40 °C, 32–34 °C
- Желтый – 60 мин – Срочный – Свободное дыхание, SatO2 90–95% без О2, ЧД >25, Пульс >110 или <50 в мин, Спутан, ШК Глазго 14, температура >38 °C, <35 °C
- Зеленый – 120 мин – Плановый – Свободное дыхание, SatO2 90–95% без О2, ЧД 8–25, Пульс 50–100 в мин, Тревожен, ШК Глазго 15, температура 35–38 °C
- Синий – 240 мин
Шкала FRENCH
В 90-х годах XX века наплыв пациентов в отделения экстренной медицины вынудил французское здравоохранение пойти по пути создания собственной сортировочной шкалы. Она была названа FRENCH (FRench Emergency Nurses Classification at Hospital). Первая версия шкалы, как и многие другие шкалы в мире на тот момент, представляла собой пятиуровневый алгоритм. В ходе дальнейшей доработки шкала была несколько видоизменена, получив свой окончательный вид в 2006 году.
Французская триажная шкала несет в себе некоторые элементы ESI, а именно учитывает количество ресурсов учреждения, которые возможно будут использоваться в лечебно-диагностическом процессе. Также в ней указаны временные рамки появления среднего и врачебного персонала. Во Франции врач занимается всеми поступившими пациентами, однако время ожидания может достигать 4 часов.
Шкала состоит из двух таблиц. Первая представляет собой перечень уровней, с общим описанием тяжести состояния, планируемых мероприятий, места их выполнения. В нижней строке есть модератор симптомов — звездочка; наличие ее у симптома во второй таблице требует более интенсивного подхода к сортировке, диагностике и лечению.
Вторая таблица представляет собой перечень симптомов, сгруппированных с учетом клинического подхода (кардиологическая, респираторная, неврологическая, инфекционная, эндокринологическая, токсикологическая, травматологическая и другие группы). Совмещение информации из двух таблиц позволяет выбрать необходимый комплекс мероприятий для данного клинического случая.
Градация пациентов по шкале FRENCH
- красный — Тяжелое заболевание с отрицательным прогнозом для жизни в короткий срок — Немедленно
- оранжевый — Нарушение функционирование жизненно важных органов или их травматическое поражение с угрозой для жизни; возможное развитие таких расстройств в течение нескольких часов — 20 мин
- синий — Повреждения или функциональные нарушения, которые, вероятно, ухудшатся в течение 24 часов. Клиническая ситуация, оправдывающая использование нескольких видов госпитальных ресурсов. Возможна госпитализация — 60 мин
- зеленый — Нетяжелое заболевание или повреждение организма, которое требует использование минимум одного госпитального ресурса. Госпитализация маловероятна — 120 мин
- желтый — Нет повреждений или функциональных нарушений. Госпитализация не нужна — 240 мин
Шкалы CTS И SATS
CTS (Cape Triage Score) появилась в 2004 году в провинции Western Cape в ЮАР. Необходимость появления сортировочной шкалы была обусловлена серьезной нагрузкой на стационары, оказывающие скорую помощь. Это привело к формированию на базе нескольких крупных медицинских университетов согласительной группы, которая разработала и предложила внедрить в клиническую практику CTS.
Специфичной для данного региона является выделение синего уровня — это пациенты, доставленные мертвыми. Для определения уровня первоначально используется шкала TEWS (Triage Early Warning Score). Она позволяет балльно (от 0 до 3) оценить основные физиологические параметры: подвижность, частота дыхания и пульса, систолическое давление, температура, уровень сознания, наличие или отсутствие травмы. Полученная сумма баллов используется при сортировке пациентов с учетом основных характеристик заболевания. С течением времени CTS с минимальными изменениями получила широкое распространение в ЮАР под названием SATS (South African Triage Score).
Шкала MTS
Манчестерская сортировочная шкала (Manchester Triage Scale) начала использоваться в Великобритании с 1997 года. К началу XXI века 82% отделений экстренной медицины Великобритании перешли на этот сортировочный алгоритм. Как и во многих из вышеперечисленных шкал, выделяется пять групп пациентов.
Несмотря на это сходство с другими алгоритмами, сама стратификация пациента выполняется несколько отличным способом. Первым шагом является выбор одной из 52 блок-схем, исходя из основных жалоб пациента. Следующим шагом является использование 6 ключевых дискриминаторов: угроза жизни (нарушена проходимость дыхательных путей, отсутствует дыхание и кровообращение), боль, кровотечение, сознание, температура, острота заболевания (например, острое начало расценивается как более опасное состояние в сравнении с заболеванием недельной давности). Кроме шести основных, в блок-схемах фигурируют порядка двухсот дискриминаторов, позволяющих быстро и с высокой степенью достоверности определить «цвет» больного.
Высокая эффективность подобного сортировочного алгоритма достигается регулярным тренингом медицинского персонала. В противном случае некоторая его громоздкость на начальном этапе (необходимость использования в самом начале большого количества алгоритмов) может замедлить процесс стратификации пациента в ту или иную группу.
Сравнивая различные алгоритмы сортировки и анализируя многообразие существующих шкал, мы видим, что нет одной, универсальной и единственной. Каждая из шкал в той или иной степени адаптирована к своему региону, действующей системе здравоохранения. Многие триажные системы по-прежнему продолжают эволюционно развиваться.
Необходимость внедрения сортировочного алгоритма определяется и «Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», где прописана необходимость сортировки пациентов в стационарных отделениях скорой помощи.
Согласно закону Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», регистрация и осмотр пациентов, доставленных в медицинскую организацию по экстренным медицинским показаниям, проводятся медицинским работником незамедлительно, а повторный осмотр должен проводиться не позднее чем через один час от момента поступления». Таким образом, повсеместное внедрение в стационарных отделениях скорой помощи триажа с определением тяжести поступления фактически предусмотрено законодательно.
Создавая и внедряя подобный алгоритм в работу медицинского учреждения, необходимо понимать, что он должен быть максимально прост и понятен, приспособлен к особенностям сортировки, принятым на данный момент в стационарах, должен учитывать реалии отечественного здравоохранения. И поэтому логичным выглядит создание на начальном этапе трехуровневого алгоритма, так как, согласно действующего «Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», поток пациентов в стационарном отделении скорой помощи распределяется между смотровыми для пациентов в удовлетворительном состоянии, палатами динамического наблюдения для пациентов средней тяжести, реанимационной палатой или шоковой операционной для тяжелых и крайне тяжелых пациентов.
С. Ф. Багненко, В. М. Теплов, Е. А. Карпова,
И. П. Миннуллин, Н. В. Разумный, А. А. Родигин
2015 г.