Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности.
Всемирная Федерация Инсульта, Европейская Организация Инсульта (ESO), Национальная ассоциация по Борьбе с Инсультом (НАБИ) указывают на необходимость единой противоинсультной программы, основанной на системном подходе, при этом главной задачей является снижение смертности путем снижения заболеваемости с разработкой алгоритмов профилактики, а также снижение летальности путем совершенствования медицинской помощи при остром инсульте с применением высоких технологий, разработкой для каждого больного, перенесшего инсульт, индивидуальной программы вторичной профилактики, систем ранней и продолженной нейрореабилитации.
Актуальность проблемы мозгового инсульта, занимающего второе место в структуре смертности и первое по причинам инвалидизации, определила необходимость Хельсингборской Конференцией (г. Хельсинборг, Швеция, март 2006г) разработать единые международные стратегии развития системы медицинской помощи при инсульте на 10 лет (2006-2015), основными целями которой являются:
- выживание 85% больных в течение 1-го месяца;
- 70% выживших больных через 3 месяца полностью независимы в повседневной жизни;
- 80% выживших больных через 2 года продолжают жить;
- повторные нарушения мозгового кровообращения через 2 года не более чем у 10%.
В настоящее время в мире формируется новая идеология оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, основными принципами которой являются:
- признание инсульта таким же неотложным состоянием как инфаркт миокарда или травма;
- экстренная госпитализация всех больных с инсультом и транзиторными ишемическими атаками в кратчайшие сроки в период т.н. «терапевтического окна», которое составляет 3 часа, в соответствии с концепцией «время – мозг»;
- все больные с инсультом и транзиторными ишемическими атаками должны лечиться в специализированных мультидисциплинарных отделениях, т.н. «инсультных центрах», что достоверно снижает риск смертности на 20% и риск инвалидизации на 30%.
Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным с инсультом начинаются с организации отлаженной, комплексной и системной первичной профилактики ОНМК, включающей в себя диспансеризацию, применение компьютерных программ оценки степени риска и разработки индивидуальной профилактики, скрининговые исследования, контроль артериального давления, экспресс-тесты (глюкоза крови, холестерин, ультразвуковые исследования магистральных артерий), выявление и наблюдение за группами риска.
Кроме того, большое значение приобретает т.н. «массовая стратегия» первичной профилактики инсульта с привлечением средств массовой информации, включающая в себя формирование и пропаганду здорового образа жизни, создание образовательных программ для населения и для медиков, с целью ознакомления с первыми признаками нарушения мозгового кровообращения, принципами оказания помощи больным при инсульте, характером неотложных действий на догоспитальном этапе. Население должно быть осведомлено об основных факторах риска и методах профилактики ОНМК.
Совершенствование системы медицинской помощи при острой сосудистой патологии включает в себя следующие мероприятия:
- Оптимизация работы скорой медицинской помощи:
- укрепление материально-технической базы (реанимобили, средства санитарной авиации);
- обучение и повышение квалификации медицинских работников.
Специалист скорой и неотложной помощи обязан заподозрить инсульт по первым признакам, точно определить время начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев, провести неотложные лечебные мероприятия в соответствии со стандартами оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе и в экстренном порядке госпитализировать пациента в ближайший инсультный центр.
- Совершенствование диагностики инсульта включающее в себя повсеместное обеспечение отделений, оказывающих медицинскую помощь больным с ОНМК аппаратами нейровизуализационной диагностики (КТ, МРТ), аппаратами ультразвуковой диагностики, условиями для качественной и своевременной лабораторной диагностики доступные в круглосуточном режиме 7 дней в неделю.
Необходимо совершенствовать систему подготовки медицинских кадров, готовить и повышать квалификацию специалистов лучевой и ультразвуковой диагностики, проводить циклы усовершенствования по вопросам нейровизуализационной диагностики острых сосудистых поражений головного мозга.
- Оптимизация лечения больных с инсультом в остром периоде:
- внедрение высокотехнологичных методов лечения (внутривенный и внутриартериальный тромболизис, реконструктивные нейроангиохирургические операции на магистральных сосудах, включая эндоваскулярные вмешательства, операции на аневризмах и артерио-венозных мальформациях и др.)
- внедрение системы ранней нейрореабилитации, основанной на принципах мультидисциплинарности, комплексности, этапности с использованием роботизированных реабилитационных технологий.
- внедрение методов индивидуализированной вторичной профилактики в остром периоде с оценкой риска повторного инсульта, составлением плана наиболее рационального ведения больного после выписки из стационара и обсуждением его с больным и родственниками, подбором базисной терапии, проведением тематических лекций, т.н. «Школ инсульта» для пациентов, перенесших инсульт и их родственников.
- Индикация качества оказания медицинской помощи больным.
Безусловно, важное значение имеет сбор и статический анализ данных с формированием национального регистра инсульта, что позволит проводить эпидемиологический мониторинг, эффективно управлять и контролировать качество оказания медицинской помощи в рамках конкретного инсультного центра и в республиканских масштабах.
- Подготовка и переподготовка медицинских кадров. Совершенствование системы медицинской помощи при остром инсульте невозможно без адекватной подготовки и повышения квалификации медицинского персонала. Необходимо поэтапное обучение неврологов, реаниматологов, нейрохирургов вопросам интенсивной терапии и реанимации при ОНМК, новым технологиям диагностики, лечения и профилактики инсультов.
Важное значение уделяется подготовке и повышению квалификации кадров мультидисциплинарной реабилитации: нейрореабилитологи, кинезиотерапевты, логопеды, физиотерапевты, психотерапевты, диетологи, социальные работники, массажисты, инструкторы ЛФК, реабилитационные медсестры.
По окончании острого периода инсульта и выписки пациента из инсультного центра необходима комплексная, этапная, мультидисциплинарная продолженная нейрореабилитация. Она включает в себя дальнейшее лечение в отделении любой медицинской организации данной области или города, районного центра, санатория, профилактория для продолженной реабилитации.
В последующем пациенту, перенесшему инсульт показаны амбулаторная реабилитация, лечение в специальных реабилитационных санаториях и реабилитационных центрах, а также реабилитация на дому.
Амбулаторная реабилитация предполагает лечение и наблюдение пациента в условиях реабилитационных отделений и кабинетов поликлиник в форме дневного стационара. В реабилитационных санаториях должны получать восстановительное лечение пациенты, обслуживающие себя и самостоятельно передвигающиеся.
В реабилитации на дому нуждаются больные, не способные к самостоятельному обслуживанию и передвижению. Занятия на дому должны включать в себя упражнения с методистами ЛФК, логопедом, эрготерапевтом с обязательным обучением родственников основным принципам и методам нейрореабилитации.
Наиболее эффективны и соответственно обоснованы активные реабилитационные мероприятия в течение первого года после перенесенного инсульта.
На этапах раннего, позднего восстановительного периодов, а также в период стойких остаточных явлений перенесенного ОНМК безусловную актуальность имеет вторичная профилактика инсульта. План индивидуальной вторичной профилактики должен быть разработан еще в период пребывания больного в инсультном центре, т.е. в остром периоде ОНМК.
Дальнейшее диспансерное наблюдение и контроль адекватности и эффективности мероприятий по вторичной профилактике необходимо контролировать в амбулаторных условиях неврологам, терапевтам, кардиологам, врачам общей практики и другим специалистам первичной медико-санитарной помощи.
В связи с этим огромную роль выделяют обучению специалистов поликлинического уровня терапевтического профиля. Для медицинских работников этого звена необходимо знать принципы и алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе, а также вопросы первичной и вторичной профилактики, владеть методами амбулаторной реабилитации.
Региональный инсультный центр создается на базе многопрофильных организаций здравоохранения областей и городов, оказывающих стационарную помощь, с учетом численности населения из рекомендуемого расчета 30 коек на 250 тысяч населения с учетом географической доступности в период «терапевтического окна» и при условии наличия в нем круглосуточно функционирующих отделений:
- лучевой диагностики с наличием компьютерной томографии или магниторезонансной томографии;
- функциональной и ультразвуковой диагностики;
- лабораторной диагностики;
- нейрохирургии с операционной для проведения экстренных операций больным с ОНМК.
В состав инсультного центра входят блок интенсивной терапии и реанимации и отделение ранней реабилитации с мультидисциплинарной бригадой в составе врачей и инструкторов лечебной физкультуры, врачей физиотерапевтов, логопеда, психотерапевта.
Инсультный центр предназначен для оказания медицинской помощи больным с инсультом согласно международным стандартам с целью максимального восстановления функций организма после перенесенного инсульта и предупреждения повторных инсультов.
Все больные с подозрением на инсульт должны быть госпитализированы в экстренном порядке в инсультные центры. Оказание медицинской помощи больным с инсультом осуществляется поэтапно:
- догоспитальный этап – срочная транспортировка в течение 40 минут – 3 часов;
- госпитальный этап, включающий лечение в блоке интенсивной терапии (от 24 часов до 5 дней) и в отделении ранней реабилитации (16-18 дней) инсультного центра;
- этап продолженной реабилитации (18-20 дней) – восстановительное лечение по мультидисциплинарному принципу в реабилитационных отделениях или в центрах восстановительной медицины и реабилитации, созданных на базе медицинских организаций региона;
- этап поздней реабилитации – по показаниям долечивание в амбулаторно-поликлинических условиях (стационар-замещающая помощь) в первые 2 года после инсульта;
- этап диспансерного наблюдения (через 2 года после инсульта) – вторичная профилактика инсульта у больных со стойкими остаточными явлениями перенесенного инсульта на амбулаторно-поликлиническом уровне.
А.С. Жусупова, Д.С. Альжанова, Ш.А. Нурманова, Б.Р. Сыздыкова, А.С. Джумахаева, Б.С. Алтаева
2013 г.