По данным литературы, беременные с ожирением подвергаются повышенному риску экстренного кесарева сечения, высокой частоте осложненных исходов операции, материнской и перинатальной смертности по сравнению с женщинами с нормальной массой тела.
Однако следует отметить, что во всех крупных исследованиях связь между неблагоприятными исходами и ожирением в основном исследовалась одномерным статистическим методом. Поэтому было бы ошибочным полагать, что ожирение является единственным определяющим фактором.
Поскольку в исходах операции важную роль играет анестезиологическое обеспечение, в анализ должны быть включены и такие переменные, как метод анестезии при родоразрешении, осложнения, связанные с ним, соблюдение профилактических мер, стандартов, повышающих уровень безопасности и др. После этого переменная “ожирение” скорее всего будет исключена из факторов, влияющих на частоту и тяжесть материнских и перинатальных осложнений, или ее вклад окажется очень малым по сравнению с истинными причинами.
Мы полагаем, что только проведение многофакторного анализа поможет сделать обоснованный вывод о причинах, влияющих на вариабельность результата, и оценить степень одновременного влияния на него нередко взаимосвязанных причин.
Во всех современных руководствах “Ожирение при беременности” в разделе “Анестезиологическое пособие” имеется положение, что общая анестезия является фактором, увеличивающим риск анестезиологических осложнений и материнской смертности у данной категории пациентов, в связи с чем ее следует избегать.
К такому выводу пришли на основании сообщений Комиссий по материнским смертельным случаям стран Европы и США. В отчетах комиссий с 1985 по 2008 г. указано, что среди умерших больший процент составляли пациентки с ожирением. По данным анализа материнской смертности, в Великобритании периоперационная смертность прежде всего была связана с аспирацией во время индукции, аспирационным пневмонитом, неэффективной реанимацией после гемодинамического коллапса. В США не зарегистрировано ни одного случая смерти во время индукции общей анестезии.
Все летальные исходы, связанные с анестезией, произошли в результате гиповентиляции или обструкции дыхательных путей во время раннего послеоперационного периода в связи с ранней экстубацией. И в первом, и во втором отчете указывается, что в большинстве случаев в летальном исходе свою роль сыграли системные ошибки анестезиологов. Эксперты пишут, что в части случаев осложнения связаны с неопытностью персонала, а более чем в половине случаев – с отсутствием должного мониторинга и наблюдения анестезиологом во время пробуждения.
Представляется очевидным, что эти случаи материнской смертности предотвратимы. С нашей точки зрения, вывод о том, что общая анестезия у пациенток с ожирением является фактором риска материнской смертности, неправомочен.
Во-первых, при ожирении имеются свои физиологические особенности, которые необходимо знать и учитывать. Если некомпетентный в особенностях проведения общей анестезии у новорожденного специалист в результате своей работы встретится с осложненными исходами, будет ли он винить в этом возраст пациента?
Во-вторых, пациент с ожирением – это “большой” пациент или точнее сказать пациент неудобных для анестезиолога габаритов. Его действительно трудно позиционировать, вентилировать и интубировать. Для того чтобы избежать осложнений, необходимо осваивать технику и иметь необходимое медицинское оборудование, обеспечение для проведения пособия у пациенток с ожирением.
В-третьих, необходимо соблюдать общие стандарты безопасности в анестезиологии и рекомендации для беременных с ожирением. В связи с тем, что ожирение признается фактором риска анестезиологических осложнений, данной категории пациенток рекомендованы дородовые консультации анестезиолога для выявления и обсуждения с беременной возможных рисков анестезии. Однако недавно проведенное исследование эффекта таких консультаций показало, что большинство беременных с ожирением о возможных рисках не знают.
Мы убеждены, что осложнения общей анестезии у беременных с ожирением связаны исключительно с управляемыми факторами.
Согласно отчетам Комиссии по материнским смертельным случаям США, в последние десятилетия материнская смертность, связанная с анестезией, уменьшилась практически на 60%. При этом летальность при общей анестезии снизилась с 16,8 в 1991-1996 гг. до 6,5 на 1 000 000 родившихся живыми в 1997-2002 гг., а при регионарной – выросла с 2,5 до 3,8 на 1 000 000 родившихся живыми соответственно. Неблагоприятные исходы при регионарной анестезии связаны с непреднамеренным интравазальным введением местных анестетиков и чрезмерно высоким регионарным блоком.
Снижение показателя материнской смертности, связанной с общей анестезией в последние годы, означает, что общая анестезия стала более безопасна. Согласно данным систематических обзоров, опубликованных в 2012 г., на современном этапе не существует доказательств превосходства регионарной анестезии по сравнению с общей по материнским и неонатальным исходам.
Однако данное исследование проводилось без учета критерия индекса массы тела (ИМТ) и, если с положением по материнским исходам при ожирении мы позволим себе согласиться, то в отношение отсутствия различий неонатальных исходов для данной категории пациенток выводы делать пока преждевременно. Исследования влияния разных методов анестезии на антенатальные показатели и неонатальные исходы при ожирении единичны, носят фрагментарный характер и не позволяют представить полноты картины.
В 2009 г. опубликована работа C.S. Algert и соавг., посвященная оценке неонатальных исходов при различных видах анестезии. По результатам исследования исходов 50 806 кесаревых сечений авторы пришли к заключению о высокой частоте неонатальных осложнений при общей анестезии. По нашему мнению, выводы о неблагоприятном влиянии общей анестезии на неонатальные исходы неправомочны, так как оценивались лишь краткосрочные результаты по шкале Апгар. Увеличение частоты асфиксии в группе с общей анестезии обусловлено закономерным медикаментозным угнетением плода и не может интерпретироваться как неблагоприятный исход.
В выполненном A. Mancuso и соавт. исследовании, имевшим сходные задачи с предыдущим, также была подтверждена высокая частота угнетения новорожденного в группе пациенток с общей анестезией. Однако межгрупповые различия pH пуповинной крови отсутствовали, а результаты оценки по шкале Апгар на 5-й минуте различались недостоверно. Именно тесты, отражающие выраженность гипоксии плода, могли бы подтвердить правоту сделанных ранее выводов.
Dasgupta и соавт., сравнивая степень асфиксии и показатели pH пуповинной крови новорожденных у женщин с тяжелой преэклампсией, не выявили достоверных межгрупповых различий этих показателей в зависимости от метода анестезии. При исследовании зависимости этих pH показателей от метода анестезии при задержке внутриутробного развития плода и нарушении маточно-фетоплацентарного кровотока, неонатальные исходы также не различались, хотя средние значения Ph артериальной крови пуповины при спинальной анестезии были достоверно ниже, чем при общей (7,23±0,06 против 7,27±0,04; р = 0,01). Нужно отметить, что в группе спинальной анестезии использовались низкие дозы местных анестетиков (МА). Возможно, перинатальные исходы также могут завесить и от режима дозирования МА.
Исследований, посвященных оценке влияния различных методов анестезии на показатели, отражающие степень гипоксии плода у пациенток с ожирением, не проводилось. В единственном исследовании зависимости кислотно-основного состояния пуповинной крови плода от ИМТ пациенток (n = 5742), родоразрешенных путем операции кесарева сечения в условиях спинальной анестезии, было показано, что с увеличением ИМТ происходит значительное снижение pH и рост дефицита оснований крови плода. Интерпретация этих данных затруднена, поскольку в исследовании не изучалась зависимость pH с неонатальными исходами и не сравнивались различные методы анестезии.
В эпидемиологическом исследовании зависимости перинатальной смертности глубоко недоношенных новорожденных (от 27 до 32 нед беременности) от метода обезболивания кесарева сечения (EPIPAGE) полученные результаты свидетельствовали о преимуществах общей анестезии. Неонатальная смертность при общей анестезии составила 10,1%, при спинальной анестезии – 12,2% и при эпидуральной – 7,7%. После внесения поправок на гестационный возраст новорожденных и особенности течения беременности спинальная анестезия была связана с более высоким риском смерти новорожденных, чем общая анестезия – OR 1,7 (95% CI: 1,1-2,6). Получение таких результатов авторы обосновывают большей частотой гемодинамических нарушений у матери во время спинальной анестезии.
В условиях асфиксии плода на перинатальные исходы также влияет продолжительность периода от принятия решения до родоразрешения (decision and delivery interval – DDI), который не должен превышать 15-30 мин. По мнению некоторых авторов, при выраженном ожирении DDI всегда превышает этот временной интервал. М. Beckmann и S. Calderbank в своем исследовании показали, что у пациенток без ожирения DDI при выполнение общей анестезии был почти на 8 мин меньше, чем при спинальной (24,7 мин против 32,6 мин; р < 0,001). Поскольку времени для проведения спинальной анестезии у пациенток с выраженным ожирением требуется значительно больше, возможного преимущества спинальной анестезии в условиях асфиксии плода ожидать не приходится. В связи с этим актуальной задачей является решение проблемы сокращения DDI у пациенток с ожирением.
Таким образом, на современном этапе данные о преимуществах какого-либо из методов анестезии у пациенток с ожирением противоречивы, что требует дальнейших исследований с анализом критериев, объективно отражающих качество исхода.
Как указывалось ранее, не только общая, но и регионарная анестезия у пациенток с ожирением является фактором риска развития осложнений как со стороны матери, так и плода. Основной причиной этих осложнений является выраженная артериальная гипотензия, обусловленная развитием высокого симпатического блока при спинальной анестезии. Уровень симпатической блокады прежде всего зависит от объема субарахноидального пространства и дозы МА. Поэтому для пациенток с ожирением проблема расчета дозы МА остается актуальной.
Существуют несколько методик расчета дозы МА при обезболивании оперативного родоразрешения. Одни основаны на применении фиксированных доз препаратов, другие – на расчете дозы МА по росту пациентки. По данным разных авторов, применение указанных методик не решило проблему высокой частоты артериальной гипотензии при спинальной анестезии у беременных с ожирением.
Симпатическая блокада, распространяющаяся на 3-4 сегмента выше сенсорного блока, является главной причиной вазодилатации, брадикардии и как следствие артериальной гипотензии у данной категории пациенток. У беременных с ожирением происходит снижение объема субарахноидального пространства, что способствует более краниальному распределению раствора анестетика и развитию менее предсказуемого блока. Данная проблема легла в основу разработки методик расчета дозы МА для беременных с ожирением. В последние годы появились публикации, подтверждающие эффективность и безопасность низких доз (5-7,5 мг бупивакаина) МА у пациенток с выраженным ожирением.
В методике, предложенной И.П. Жарковым и соавт., коррекция дозы МА осуществлялась с учетом ИМТ пациентки на момент родоразрешения. Следует отметить, что ИМТ не отражает распределения жировой ткани, а частота развития артериальной гипотензии выше при абдоминальном типе ожирения. ИМТ беременной также зависит от массы плода, количества околоплодных вод, выраженности интерстициальных отеков, скелетной и мышечной массы, в связи с чем показатель ИМТ сложно признать основным критерием прогноза артериальной гипотензии при спинальной анестезии и основанием для коррекции дозы МА.
Одной из наиболее вероятных причин уменьшения объема субарахноидального пространства и цереброспинальной жидкости и как следствие высокого спинального блока при ожирении является высокое внутрибрюшное давление – ВБД.
Способ коррекции дозы МА при спинальной анестезии у беременных с ожирением, предложенный С.И. Ситкиным и соавт., осуществляется по шкале риска развития высокого спинального блока. В основе шкалы лежит балльная оценка трех параметров: роста, ИМТ и ВБД.
- Росту выше 171 см соответствует 1 балл, 170-166 см – 2 балла, 165-161 см – 3 балла, 160-156 см – 4 балла, 155-150 см – 6 баллов.
- ИМТ 20-24,9 кг/м2 соответствует 1 баллу, 25-29,9 кг/м2 – 2 баллам, 30-34,9 кг/м2 – 3 баллам, 35-39,9 кг/м2 – 4 баллам, больше 40 кг/м2 – 5 баллам.
- ВБД меньше 15 см вод. ст. соответствует 1 баллу, 16-21 см вод. ст. – 2 баллам, 22-27 см вод. ст. – 3 баллам, 28-34 см вод. ст. – 4 баллам, больше 34 см вод. ст. – 5 баллам.
На основании суммирования баллов рассчитывается риск развития высокой спинальной блокады. Низкий риск отмечается при 3-6 баллах, умеренный риск – при 7-9 баллах, высокий риск – при 10-12 баллах и очень высокий риск наблюдается при 13 баллах и более. При высоком риске артериальной гипотензии доза МА снижается на 20%, при очень высоком – на 25% от расчетной по росту.
Данный метод предполагает оценку риска артериальной гипотензии только при доношенном сроке беременности. Однако при ожирении отмечается высокая частота преждевременных родов и экстренного кесарева сечения. Поскольку в течении гестации изменяется объем субарахноидального пространства, очевидно, что срок беременности также должен влиять на коррекцию дозы МА.
Также интересным клиническим вопросом является изучение влияния различных методов анестезии и анальгезии на выраженность внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) у пациенток акушерского профиля. Напряжение мышц брюшного пресса в результате боли поддерживает и потенцирует рост ВБД. Так, по данным В.А. Гурьянова и соавт., во время схватки ВБД увеличивается на 5 мм рт. ст., достигая 25 мм рт. ст. Вполне вероятным является предположение, что острое значительное повышение ВБД на фоне исходной ВБГ может крайне негативно повлиять на развитие осложненных исходов со стороны матери и плода. Поэтому изучение влияния различных методов анальгезии на динамику показателей ВБГ в родах представляется важной как с научной, так и с практической точки зрения задачей.
Согласно алгоритму лечения ВБГ, разработанному Всемирным обществом по интраабдоминальной гипертензией (WSACS), для коррекции ВБД должны применяться методы, устраняющие внутрикишечные факторы, повышающие комплайнс брюшной стенки, улучшающие системную и регионарную перфузию. К таким методам относится продленная эпидуральная анальгезия, которая на современном этапе признана методом выбора обезболивания в акушерстве, в том числе и пациенток с ожирением, хотя существуют и альтернативная точка зрения. Эпидуральная анальгезия, на наш взгляд, способна решить задачу коррекции ВБД до родоразрешения, в родах/интра- и послеоперационном периоде.
При невозможности проведения эпидуральной анальгезии альтернативным методом послеоперационного обезболивания может служить блокада нервов нейрофасциального пространства живота (БННПЖ), в англоязычной литературе – Transversus Abdominis Plane block (TAP- block). Данный метод позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в послеоперационном периоде, в том числе у родильниц с ожирением. Хороший анальгетический эффект БННПЖ способствует увеличению комплайнса брюшной стенки и снижению ВБД в родах и послеоперационном периоде.
Таким образом, предпринятый нами анализ литературы позволяет сделать несколько практических выводов и выделить проблемы для дальнейших исследований, результаты которых, возможно, позволят продвинуться вперед на пути решения этих вопросов.
Накопление опыта и внедрение новых протоколов безопасности анестезиологического пособия у пациенток с ожирением привело к снижению частоты анестезиологических осложнений при проведении общей анестезии. Тем не менее отсутствие достоверных данных о преимуществах какого-либо метода анестезии в отношении частоты осложнений со стороны плода и новорожденного у пациенток с ожирением требует дальнейших исследований.
Остается актуальной проблема высокой частоты осложнений, связанных с высоким спинальным блоком и выраженной гипотензии, при проведении спинальной анестезии у пациенток с ожирением. Одним из методов профилактики этих осложнений является индивидуализация расчета дозы местного анестетика.
Можно предположить, что частота акушерских и перинатальных осложнений может быть снижена путем коррекции внутрибрюшной гипертензии и выбор метода анестезии может повлиять на решение этой задачи.
Маршалов Д.В., Салов И.А., Шифман Е.М., Петренко А.П.
2015 г.