Эффективность и безопасность каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) в первичной и вторичной хирургической профилактике ишемического инсульта у пациентов со стенозами внутренней сонной артерии (ВСА) доказана многочисленными и рандомизированными исследованиями. Продемонстрировано преимущество хирургического лечения над оптимальной медикаментозной терапией (антигипертензивная и антиагрегантная терапия, назначение статинов и гипохолестериновая диета, отказ от курения и алкоголя).
Начиная с середины 1950-х годов, КЭЭ традиционно выполнялась под общей анестезией (ОА); в дальнейшем, с 1970-х, для обеспечения анестезиологического пособия у пациентов с высоким хирургическим риском была разработана и внедрена регионарная анестезия (РА), которая стала настоящей альтернативой для ОА. В настоящее время основными направлениями в выборе обезболивания при операциях на сонных артериях являются: общая анестезия, регионарная анестезия, а также комбинированная анестезия (КА), являющаяся их сочетанием.
В клинической практике, в зависимости от конкретной клинической ситуации, предпочтений и возможностей лечебного учреждения, выбор анестезии, как правило, определяется коллегиально группой специалистов (анестезиолог, хирург, невролог, кардиолог), и согласуется с пациентом.
Доля РА в общей структуре обезболивания при КЭЭ колеблется от 6 до 74%, в некоторых клиниках доходя до 99% — такой большой разброс объясняется во многом предпочтениями клиник и их технической оснащенностью.
Проведенные многочисленные исследования все еще не дали однозначного ответа на вопрос — какой из вышеперечисленных методов обладает неоспоримыми преимуществами. Работы и статьи указывают как на преимущества, так и на недостатки каждого из методов обезболивания при КЭЭ.
Основными преимуществами ОА, по данным литературы, являются: неподвижность пациента, снижение метаболизма клеток головного мозга и его защита во время ишемии, адекватный контроль за проходимостью дыхательных путей, функцией внешнего дыхания и концентрацией углекислого газа, снижение реакции на операционный стресс.
Главным недостатком ОА, по мнению Unic-Stojanivic D. et al., является невозможность контроля за неврологическим статусом пациента во время операции, объясняющая позднее (лишь после окончания наркоза) выявление неврологического дефицита и осложнений. Среди других недостатков ОА отмечают нестабильность гемодинамики (интраоперационные гипотензия или резкие колебания АД; послеоперационная гипертензия), и более высокую частоту использования временного внутрипросветного шунта.
РА лишена многих проблем, характерных для общего обезболивания. Главным преимуществом РА является возможность постоянного контроля за неврологическим статусом пациента в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде, клиническая оценка его когнитивных, вербальных и двигательных функций, т.е. так называемый динамический неврологический мониторинг.
Lee J. et al. (2016), оперируя под РА, за 5 минут до пережатия ВСА выполняли так называемый «awake test», включающий оценку речи пациента, сжимания резинового мячика контралатеральной кистью и движения большого пальца контралатеральной стопы; тест повторяли тотчас же после пережатия ВСА и далее с периодичностью в 5 минут на протяжении всего периода кросс-клампинга. Динамический нейромониторинг позволяет оценить сохранность высших корковых функций и адекватность коллатерального кровотока во время пережатия ВСА, а в случае появления неврологической симптоматики обеспечивает быстрое выявление церебральной ишемии.
Еще одним важным преимуществом РА, по мнению ряда авторов, является сокращение частоты применения временного внутреннего шунта (ВВШ), использование которого может сопровождаться 5% ишемических осложнений.
Основными причинами ишемических осложнений являются повреждение шунтом интимы ВСА, диссекция ВСА, эмболия фрагментами атеросклеротической бляшки, тромбоэмболия, воздушная эмболия, окклюзия шунта, а само использование ВВШ может выступать как причина тромбоза ВСА в раннем послеоперационном периоде и приводить к поздним рестенозам артерии. По данным Bourke V. C. et al. (2016), внутренний шунт является значимым независимым фактором риска развития новых ишемических событий (по данным МРТ головного мозга).
С другой стороны, AbuRahma A. F. et al., проанализировав литературу в PubMed и Medline до 2010 г., подсчитали, что рутинное использование ВВШ во время КЭЭ сопровождается меньшей частотой периоперационного инсульта (1,4%), чем при отказе от его применения во время операции (2%). Bellosta R. et al. (2006) эффективно использовали рутинное шунтирование ВСА в 99,4% случаев с частотой осложнений менее 2%. Lobo M. et al. (2015) выявили, что достоверно реже внутренний шунт использовался в группе пациентов с РА (n=540, ВВШ у 3%, p<0,05) в сравнении с когортой больных, оперированных под ОА (n=197, ВВШ у 14%). Частота применения ВВШ при операциях под РА значительно ниже и колеблется от 2,4 до 13%.
При операциях под ОА Kolkert JLP et al. (2017) рекомендуют устанавливать ВВШ при величине ретроградного среднего давления в ВСА ниже 40 мм рт. ст.. Необходимо помнить, что предельно допустимая величина ретроградного среднего давления в ВСА, обеспечивающая адекватность коллатерального кровотока — 25 мм рт. ст.. При операциях под РА основным показанием для установки шунта является появление клиники церебральной ишемии. Однако пациенты, у которых появилась отрицательная неврологическая симптоматика, потребовавшая установки ВВШ, имеют высокий риск развития периоперационного инсульта и смерти.
В качестве других преимуществ РА указываются следующие: сохранение ауторегуляции мозгового кровотока, стабильность центральной гемодинамики (отсутствие значимых колебаний артериального давления во время операции и в раннем послеоперационном периоде), меньшая потребность в вазопрессорной и волемической поддержке, меньшее число кардиореспираторных осложнений, отсутствие болевого синдрома в течение первых 6-8 часов после операции, меньшая потребность в наркотических анальгетиках после операции и сокращение сроков госпитализации.
По мнению Demirel S. et al. (2016), более управляемая гемодинамика при РА, включающей блокаду нерва каротидного синуса, обусловлена угнетением чувствительности каротидных барорецепторов на фоне их химической денервации. Соответственно, Hoefer J. et al. (2015) рассматривают РА как эффективную и безопасную методику обезболивания при операциях на сонных артериях.
Еще одним преимуществом РА перед ОА, Schechter M. A. et al. (2012), указывают на достоверно меньшее время операции (99±36 минут против 119±53 минуты, p<0,0001) и время анестезии (52±29 минуты против 64±37 минуты, p<0,0001). Пациенты после РА достоверно чаще выписывались на следующий день после КЭЭ (77% против 64,4%, p<0,0001).
Кроме того, в ряде работ продемонстрированы экономические преимущества РА перед ОА при операциях на ВСА. На основании анализа хирургического лечения 346 пациентов Siu A. et al. (2016), сравнив результаты КЭЭ под РА и ОА, сделали следующие выводы: РА экономически более целесообразна (РА — $7122; ОА — $10140), сокращает время оперативного вмешательства и сроки госпитализации. Пациентам, оперированным под ОА, чаще требовалось наблюдение в условиях отделения реанимации. По мнению авторов, РА является наиболее экономически эффективным и оптимальным методом анестезиологического пособия.
Изучив экономическую составляющую анестезии при КЭЭ в исследовании GALA, Gomes M. et al. (2010) выявили небольшое преимущество в финансовом плане у РА, заключающееся в экономии $250 на пациента. По-видимому, это связано с отсутствием затрат на общую анестезию. Schechter M. A. et al. (2012) подсчитали, что техника анестезии при КЭЭ, не влияет на общие результаты КЭЭ, однако РА может снижать общую стоимость лечения по сравнению с ОА и КА. Это связано со следующими причинами: 1) общее время анестезии при РА обычно на 30 минут короче, 2) время пребывания в стационаре после операции может быть сокращено до 1 койко-дня.
Среди недостатков РА ряд авторов указывают на: отсутствие защиты головного мозга во время пережатия ВСА, отсутствие надежного контроля за проходимостью дыхательных путей, функцией внешнего дыхания и концентрацией углекислого газа, возможность развития периоперационной артериальной гипертензии, более высокий уровень операционного стресса, а также вынужденное положение пациента во время операции.
Показаниями к РА являются: наличие эмбологенной бляшки в оперируемой ВСА, отсутствие УЗ-окна для проведения ТК УЗДГ, тяжелое поражение коронарного русла, выраженные стенозы аортального и митрального клапанов, низкая фракция выброса левого желудочка, нарушения ритма и проводимости сердца, заболевания дыхательной системы, отказ пациента от общей анестезии.
Кроме того, по мнению Kavakli A. S. et al. (2015), РА наиболее показана у пациентов с критическим контралатеральным стенозом ВСА, когда особенно важно оценить необходимость установки внутреннего шунта. Интересным фактом в работе Dellaretti M. et al. (2016), явилась степень контралатерального стеноза ВСА: у пациентов, оперированных под РА и нетолерантных к пережатию ВСА средняя степень контралатерального стеноза артерии составила 57,5%. С другой стороны, среди больных толерантных к пережатию ВСА данная степень контралатерального стеноза была в среднем 27,8%.
Противопоказаниями к РА при операциях на сонных артериях являются: невозможность словесного контакта с больным, неадекватность пациента, контралатеральный парез диафрагмального или возвратного нерва, нарушения свертывания крови, отказ пациента от РА. Lee J. et al. (2016) указывает, что высокое расположение стеноза сонной артерии (уровень второго шейного позвонка) также является противопоказанием к РА. По мнению Брауна Д. Л. (2009), следует избегать двусторонней блокады шейного сплетения, т. к. существует риск блокады обоих диафрагмальных нервов.
Техника РА, как правило, варьирует среди разных авторов, и может представлять собой комбинацию или один из следующих компонентов: блокада ипсилатерального глубокого шейного сплетения (превертебральное пространство, на уровне C2-C4), блокада ипсилатерального поверхностного шейного сплетения (подкожная клетчатка вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы), или промежуточная блокада (аналогичное пространство под поверхностной фасцией шеи на уровне C4 и на глубине около 15 мм от кожи).
Кроме того, желательна также интраоперационная блокада нерва каротидного синуса, который не относится к шейному сплетению, а является ветвью языкоглоточного нерва.
Шейная эпидуральная анестезия для КЭЭ используется крайне редко, поскольку развивающаяся двусторонняя блокада шейного, плечевого сплетений и верхних грудных корешков опасна развитием побочных эффектов — артериальной гипотензии, брадикардии и нарушений дыхания; кроме того, имеется риск таких грозных осложнений как эпидуральная гематома, высокий спинальный блок и повреждение шейного отдела спинного мозга. Данная анестезия выполняется на уровне С6-С7, катетер заводится на 4 см краниально, вводится тест-доза (3 мл) анестетика (0,25% раствор бупивакаина или 0,75% раствор ропивакаина); при отсутствии ухудшения состояния пациента через 5 минут вводятся оставшиеся 7 мл раствора.
Выбор препарата для регионарной анестезии
Из местных анестетиков для блокады шейного сплетения используются аминоамиды. Как правило, применяются препараты длительного действия (ропивакаин, левобупивакаин или бупивакаин) в изолированном виде или в сочетании с анестетиком средней продолжительности действия (1-2% лидокаин). Бупивакаин (0,5%) позволяет добиться хирургической анестезии длительностью около 4-6 ч, а ропивакаин (0,75%) — длительностью 2-4 ч.
В качестве адьюванта к раствору местного анестетика может быть добавлен дексмедетомидин в дозе 1 мкг/кг (0,5-1,0 мл), который позволит ускорить время наступления блокады и увеличить ее продолжительность до 12 ч.
Регионарная анестезия под ультразвуковой навигацией, по данным ряда авторов, обладает рядом преимуществ в сравнении с техникой введения вслепую. Поверхностное шейное сплетение определяется как гипоэхогенное образование в виде медовых сот, которое лежит латеральнее и глубже заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Поперечные отростки выглядят как гиперэхогенные линии, создающие акустические тени позади себя.
Для промежуточной блокады игла вводится у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне бифуркации общей сонной артерии. Ультразвуковой контроль позволяет близко подвести иглу в плоскости датчика к наружной оболочке общей сонной артерии и увидеть распространение раствора местного анестетика в пространстве рядом с ней в форме полумесяца. Kokofer A. et al. (2015) показал, что при точной локализации шейного сплетения с помощью УЗ-навигации возможно использовать гораздо меньшие концентрации растворов при одинаковом объеме (0,375% ропивакаин вместо 0,75% в количестве 20 мл) с сопоставимой клинической эффективностью.
Результаты применения РА под ультразвуковым наведением показаны в статье Madro P. et al. (2016). УЗ-контроль позволял снизить общий объем вводимого анестетика, уменьшить болевые ощущения и такие субъективные жалобы как охриплость, кашель и затруднение при глотании.
С другой стороны, в работе Alilet A. et al. (2016) сравнивались две группы пациентов (n=86), оперированных под РА (ропивакаин 0,475%): группа больных с промежуточной блокадой под УЗ-наведением и группа больных с блокадой поверхностного шейного сплетения без УЗ-навигации. По показателям дополнительного применения лидокаина для обезболивания, конверсии РА в ОА и частоте осложнений РА обе группы не продемонстрировали каких-либо преимуществ друг перед другом. Leblanc I. et al. указывает, что при соблюдении правильных технических условий, РА под ультразвуковым наведением является простым, надежным и безопасным методом обезболивания.
Сравнив результаты комбинированной блокады (глубокого и поверхностного сплетений) под УЗ-навигацией с промежуточной блокадой под УЗ-наведением, Kavakli A. S. et al. (2016), получили следующие результаты: комбинированная блокада сопровождалось меньшей необходимостью в обезболивании, меньшими баллами по визуальной аналоговой шкале боли и более высокой удовлетворенностью пациентов.
В работе Hoefer G. et al. (2015) было показано, что РА под УЗ-наведением, по сравнению с ОА, сопровождалась достоверно более высокой интраоперационной артериальной гипертензией и частотой сердечных сокращений, а также достоверным повышением уровня кортизола в крови; остальные гормоны и маркеры (метанефрин, норметанефрин, тропонин I, креатининфосфокиназа, про-натрийуретический N-концевой пептид B-типа) достоверной разницы не показали.
Индивидуальная переносимость местных анестетиков варьирует в широком диапазоне. Нужно отметить, что анестетики длительного действия, особенно бупивакаин, более кардио- и церебротоксичны, чем препараты средней продолжительности действия. Системные токсические реакции развиваются либо вследствие передозировки анестетика при правильной технике его введения, либо при случайном внутрисосудистом введении даже небольшой его дозы.
Обычно ЦНС более восприимчива к действию местных анестетиков по сравнению с сердечно-сосудистой системой. Церебральная и кардиальная симптоматика нарастают по мере увеличения концентрации местного анестетика в крови и, кроме того, усиливаются в условиях гипоксии и ацидоза. Следует помнить, что бупивакаин и левобупивакаин в токсических концентрациях могут приводить к полной блокаде синтеза АТФ в миокарде.
Церебральная симптоматика сначала проявляется психомоторным возбуждением, спутанностью сознания, судорогами, нарушениями зрения и слуха, а при нарастании концентрации препарата следуют угнетение сознания, вплоть до комы, и остановка дыхания. Кардиальная симптоматика начинается тахикардией и артериальной гипертензией, и прогрессирует до брадикардии, артериальной гипотонии, нарушений ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии.
Лечение системной интоксикации местными анестетиками включает оксигенотерапию/искусственную вентиляцию легких, пропофол/тиопентал натрия, инфузионную терапию, атропин, а при их неэффективности — 20% липидные эмульсии внутривенно в общей дозе не более 10 мл/кг.
Учитывая потенциальную токсичность местных анестетиков и близость расположения многих важных анатомических структур, при выполнении РА возможно развитие целого ряда осложнений: системные токсические реакции (см выше); блокада плечевого сплетения, проявляющаяся парезом верхней конечности с одноименной стороны; блокада диафрагмального нерва, проявляющаяся парезом и подъемом купола диафрагмы с одноименной стороны; блокада возвратного гортанного нерва, проявляющаяся охриплостью; блокада шейного и шейно-грудного симпатических ганглиев, проявляющаяся синдромом Горнера (птоз, миоз, энофтальм); высокий спинальный блок; шейная эпидуральная блокада; пневмоторакс; дисфагия; кашель.
Pandit J. J. et al. (2007 г.) выявили, что серьезные жизнеугрожающие осложнения развиваются при блокаде глубокого шейного сплетения в 2,1 раза чаще, чем при блокаде поверхностного сплетения.
Несмотря на значительное число методик, оценивающих толерантность головного мозга к ишемии при пережатии сонных артерий (измерение ретроградного давления в ВСА, определение скорости кровотока в средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии, церебральная оксиметрия, электроэнцефалография, вызванные соматосенсорные потенциалы головного мозга), ни один из этих методов не позволяет точно оценить ишемию головного мозга во время операции и применяется в основном у пациентов, оперируемых под общей анестезией. Поэтому в клинической практике оптимально использовать мультимодальный нейромониторинг (например, ТКД+ЦО+ЭЭГ), который позволяет уменьшить недостатки каждого из методов.
Тем не менее, Kolkert J. L. P. et al. (2017) подчеркивают, что добавление модальностей нейромониторинга увеличивает стоимость анестезии — средние затраты на стационарное лечение в группе изолированного измерения ретроградного давления в ВСА составили €4946, а в группе ТКД+ЭЭГ выросли до €7447.
Противоречивы мнения относительно необходимости медикаментозной седации пациентов во время КЭЭ под РА. По мнению Lawrence P. F. et al. (1998), медикаментозная седация не должна применяться, либо использоваться минимально при беспокойстве и возбуждении пациента, так как существует необходимость в постоянном контроле за неврологическим статусом пациента во время операции под РА.
По данным Calderon A. L. et al. (2015), необходимость в дополнительной седации (ремифентанил или мидазолам) имела место у 35% больных. Barringer C. et al. (2005) с целью седации рутинно применяли инфузию пропофола по целевой концентрации, средние значения которой составили 1,5 мкг/мл, с учетом веса и возраста пациента.
В работе Lee J. et al. (2016), пациенты оперировались под РА на фоне внутривенной седации селективным агонистом альфа-2-адренорецепторов дексмедетомидином (нагрузочная доза 1 мкг/кг/мин, поддерживающая доза 0,4-0,6 мкг/кг/мин). Целевой уровень седации составлял минус два балла по Ричмондской шкале седации-ажитации (легкая седация). Авторы рассматривают дексмедетомидин как безопасный и удобный препарат для седации при КЭЭ.
На положительные стороны внутривенной седации дексмедетомидином при РА (препарат оказывает седативный и обезболивающий эффект, не угнетает дыхательную функцию, не увеличивает частоту использования ВВШ) указывают и ряд других авторов.
McCutcheon C. A. et al. (2006) провели рандомизированное двойное слепое исследование c 56 пациентами, оперированных под РА. Оценивалась гемодинамика у группы пациентов, оперированных с седацией дексмедетомидином, и когорта больных, у которых КЭЭ выполнялась под седацией мидазоламом и фентанилом. Группа пациентов с дексмедетомидином показала свои преимущества по следующим параметрам: менее часто требовалось медикаментозное лечение артериальной гипертензии и тахикардии, с достоверно меньшей частотой требовалось дополнительное обезболивание в отделении реанимации.
В статье Carter R. et al. (2014) были проанализированы 4 рандомизированных работы, посвященных сравнению эффективности применения дексмедетомидина и ремифентанила. Дексмедетомидин также показал лучшие результаты по обеспечению более адекватной седации, без угнетения дыхательных функций; также препарат способствовал большей стабильности гемодинамики и неврологического статуса во время операции. Оказывая более благоприятное влияние на гемодинамику в интра- и послеоперационном периоде дексмедетомидин снижал частоту развития гиперперфузионного синдрома со всеми его возможными осложнениями.
Pasin L. et al. (2015) применяли интраоперационно ремифентанил (0,025-0,05 мкг/кг/мин) у пациентов с РА, достигая при этом оптимального уровня комфортности и сотрудничества с хирургической и анестезиологической бригадой. О положительном отношении пациентов к РА, при условии адекватного объяснения данной методики анестезии, указывают и другие авторы. Для дополнительной фармакологической защиты головного мозга при КЭЭ под РА, Mendonca C. T. et al. (2014) использовали внутривенную инфузию алфентанила и дексаметазона.
Выбор препарата для общей анестезии
Внутривенные анестетики. Пропофол и тиопентал натрия снижают потребление мозгом кислорода (до 50% от нормальных значений) и в относительно меньшей степени снижают мозговой кровоток. Бензодиазепины оказывают аналогичное, но менее выраженное действие на метаболизм и кровоток в головном мозге.
Тиопентал натрия обеспечивает хорошую защиту головного мозга во время ишемии, однако после продолжительной инфузии характеризуется замедленным пробуждением и требует продленной искусственной вентиляции легких. При болюсном введении пропофол и тиопентал натрия оказывают отрицательное действие на центральную гемодинамику за счет снижения сердечного выброса и системной вазодилатации. Поэтому при введении одного из этих препаратов во время вводного наркоза требуется особая осторожность — расчетные дозы препаратов рекомендуется вводить медленно, в 2-3 этапа.
Тимербаев В. Х. и соавт. (2013 г.) предлагают использовать инфузию пропофола с контролем по целевой концентрации (около 4 мкг/мл), которая обеспечивает стабильность системной и церебральной гемодинамики.
Ингаляционные анестетики. Изофлуран обеспечивает хорошую защиту головного мозга от ишемии, однако в концентрации более 1,2 об.% (1 МАК) повышает внутричерепное давление и мозговой кровоток. Кроме того, изофлуран расширяет коронарные артерии и может вызвать синдром обкрадывания миокарда.
Десфлуран слабее изофлурана в отношении нейропротекции; повышает мозговой кровоток и внутричерепное давление, однако обеспечивает быстрое пробуждение после наркоза и позволяет проводить более раннюю неврологическую оценку.
Севофлуран в средних (1 об.%) и высоких (1,5 об.%) дозах уменьшает потребление мозгом кислорода, снижает концентрацию белка S-100 и нейрон-специфической энолазы (NSE) в сыворотке крови, достоверно улучшает когнитивную функцию. В концентрации 0,8 об.% в конце выдоха севофлуран значительно снижает количество кардиальных осложнений во время КЭЭ и в послеоперационном периоде: уменьшает частоту развития инфаркта миокарда, защищает эндотелий сосудов от ишемического и реперфузионного повреждения. За счет вазодилатации севофлуран может вызывать мозговое обкрадывание и ишемию головного мозга, а в высоких концентрациях (более 3 об.%) — значительно нарушать ауторегуляцию мозгового кровотока.
Одни авторы считают ингаляционную анестезию севофлураном наиболее оптимальной методикой общей анестезии, способную обеспечить адекватную мозговую перфузию, нейропротекцию и стабильность центральной гемодинамики. Другие авторы указывают на выраженные нарушения ауторегуляции мозгового кровотока и опасность развития синдрома гиперперфузии при анестезии севофлураном.
Закись азота повышает потребление мозгом кислорода и мозговой кровоток, не оказывает нейропротективного действия и при операциях на сонных артериях обычно не используется.
Комбинированная анестезия позволяет снизить расход наркотических анальгетиков во время и после операции, а также обеспечить дополнительную защиту от вагусных реакций при манипуляциях на сонных артериях. Большинство недостатков ОА при этом сохраняется. По данным Шмелева В. В. и соавт., комбинированная анестезия (блокада шейного сплетения + тотальная внутривенная анестезия тиопенталом натрия + ИВЛ) не защищает пациентов от ишемического повреждения мозга, сопровождаясь незначительным повышением маркеров нейронального повреждения (энцефалотогенного протеина, протеина S-100, нейронспецифической энолазы).
Частота конверсии РА в ОА, т. е. вынужденная комбинированная анестезия, по данным различных авторов, колеблется от 0,3 до 2,3%. Основными причинами конверсии РА в ОА, по данным литературы, являются: угнетение сознания, психомоторное возбуждение, неэффективность внешнего дыхания или необходимость фармакологической защиты головного мозга.
Шмигельский А. В. (2008 г.) предложил следующий метод перехода от регионарной анестезии к комбинированной (ОА+РА). Если во время операции под регионарной анестезией у больного развивается угнетение сознания с выраженной депрессией спонтанного дыхания, анестезиолог быстро устанавливает ларингеальную маску и больной переводится на ИВЛ.
Для установки ларингеальной маски не требуется изменять положения головы пациента или использовать ларингоскопию. Это позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей, но при этом существенно не влиять на работу хирургов. При восстановлении адекватного спонтанного дыхания ларингеальная маска может быть удалена. Таким образом, ларингеальная маска позволяет нивелировать недостаток регионарной анестезии, связанный со сложностями контроля вентиляции пациента во время операции в сознании.
Множество работ сравнивает частоту интра- и послеоперационных осложнений КЭЭ, проведенных под ОА или РА, при этом демонстрируются как преимущества, так и недостатки обеих методик.
Многие исследования не выявили различий между РА и ОА. В работе Lobo M. et al. (2015) продемонстрировано отсутствие преимуществ РА перед ОА по таким показателям как инсульт, инфаркт миокарда, повреждение черепно-мозговых нервов и раневые осложнения. Однако в группе РА сроки нахождения в стационаре были достоверно меньше по сравнению с больными, оперированных под ОА.
Schechter M. A. et al. (2012), выполнили ретроспективный анализ 24716 операций КЭЭ — достоверной разницы по частоте развития инфаркта миокарда/инсульта/летальности в первые 30 дней получено не было (2,6% при ОА против 2,2% при РА; p=0,13). Такой же вывод сделали Hussain A. S. et al. (2017), проанализировав результаты КЭЭ, выполненных под ОА и РА (4558 пациентов) — достоверной разницы по частоте цереброваскулярных событий и инфаркта миокарда не отмечено.
В исследовании GALA было рандомизировано 3526 пациентов с симптомными и асимптомными стенозами ВСА: 1753 больных оперированы под ОА, 1773 пациента — под РА. Первичными конечными результатами были инсульт, инфаркт миокарда и смерть. Обе группы не показали достоверных различий, как по частоте первичных конечных результатов, так и по влиянию на качество жизни, продолжительность госпитализации.
Vaniyapong T. et al. (2013) проанализировали данные по анестезиям при КЭЭ за последние 33 года (с 1980 по 2013 гг.), собрав информацию из 14 рандомизированных исследований, включая крупнейшее многоцентровое исследование GALA. Всего в анализ вошли 4596 операций КЭЭ. Статистически достоверных различий между группами ОА и РА, как по частоте инсульта в течение 30 дней после операции (3,5 против 3,2%), так и по частоте летального исхода за этот период (1,5% против 0,9%) получено не было. Авторы указали, что выбор анестезии был во многом обусловлен конкретной клинической ситуацией, предпочтениями хирурга и анестезиолога.
По данным Sideso E. et al. (2011), в группе РА 30-дневная частота развития инсульта, месячная летальность и показатель инсульт + летальность были ниже; однако острый инфаркт миокарда, транзиторные ишемические атаки и годовая летальность оказались чаще у пациентов, оперированных под ОА. Достоверных различий по вышеуказанным показателям между двумя группами получено не было. Авторы указывают, что РА не оказала существенного влияния на результаты КЭЭ.
Hussien G. Z. et al. (2017) выявили, что ишемия головного мозга, оцененная на основании концентрации лактата и пирувата во внутренней яремной вене на контралатеральной от КЭЭ стороне, развивалась достоверно чаще в группе ОА.
Hoefer J. et al. (2015), не получили достоверной разницы по концентрациям кардиоспецифических ферментов у пациентов, оперированных под РА и ОА. Несмотря на вышеизложенное, многие исследователи считают, что РА позволяет снизить частоту кардиальных осложнений в интра- и послеоперационном периоде, и является предпочтительной у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений. В работе Pasin L. et al. (2015) острый инфаркт миокарда случился лишь у одного пациента из 2439, оперированных под РА (0,04%).
В исследовании Kfoury E. et al. (2015) было продемонстрировано преимущество РА перед ОА по развитию острого инфаркта миокарда в течение 30 дней после операции: 0,4 против 0,86%, p=0,012. При этом достоверной разницы по частоте развития послеоперационного инсульта и летальности получено не было. Авторы указывают, что в группе пациентов с высоким риском кардиальных осложнений, РА может снизить риск развития инфаркта миокарда в послеоперационном периоде.
В более ранней работе, Kfoury E. et al. оценили частоту развития инфаркта миокарда в трех группах пациентов в течение 30 суток после операции: КЭЭ под ОА, КЭЭ под РА и стентирование ВСА. Частота инфаркта миокарда была выше среди больных, оперированных под ОА, и составила 1,2%; при РА — 0,2% (p=0,044); при стентировании ВСА — 1,1%. Авторы указали, что РА не приводит к увеличению кардиальных событий по сравнению со стентированием ВСА.
Проведя анализ результатов КЭЭ большой клинической базы данных (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program), включившей 41442 пациента, Chou E. L. et al. (2016) продемонстрировали достоверно меньшую 30-ти дневную частоту развития инфаркта миокарда при РА по сравнению с ОА (0,4 против 0,8%, p<0,01).
Leichtle S.W. et al. (2012) также выполнили сравнительный анализ частоты развития послеоперационного инсульта, инфаркта миокарда и летального исхода при ОА и РА. Показатели для ОА составили 1,63, 0,6, 0,7% для ОА и 1,44, 0,27, 0,67% в группе РА. После статистического анализа, авторы указали, что ОА является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда в послеоперационном периоде, особенно у пациентов, имевших клинику стенокардии в пределах 30 дней до операции КЭЭ.
Liu J. et al. (2014) сравнили результаты ОА (32718 пациентов) и РА (5384 пациентов), при этом были выявлены преимущества РА по следующим параметрам: в группе РА достоверно реже развивался острый инфаркт миокарда (0,35 против 0,8%, p=0,039), в группе ОА чаще требовалась внеплановая повторная интубация трахеи (1,21 против 0,55%, p=0,001). Случаи аспирации и необходимость в продленной вентиляции достоверно чаще были в группе ОА: 0,61 против 0,19% (p=0,014) и 1,02 против 0,54% (p=0,044), соответственно.
Авторы небольших исследований сделали противоположные выводы. Исследование Mendonca C. T (2014) показало относительно высокую частоту периоперационного инфаркта миокарда и летальность от него среди пациентов, оперированных под РА, — инфаркт миокарда развился у 3 из 117 больных (2,4%) и стал причиной смерти одного из них (0,8%).
Tasar M. et al. (2015) сравнили результаты КЭЭ под РА у трех групп пациентов с различными степенями риска сердечно-сосудистых осложнений (низкий, умеренный и высокий): инфаркт миокарда развился у 5 больных из 126 (4%), цереброваскулярные осложнения — у 7 (5,6%); летальный исход — у 6 (4,8%). Из-за малой выборки не было выявлено достоверной разницы между группами различного кардиологического риска по данным параметрам.
В работе Hussain A. S. et al. (2017) было показано, что пациенты, оперированные под ОА, имели более высокие показатели смертности (1,0 против 0,0%), повторных внеплановых интубаций трахеи (2,1 против 0,6%), пневмонии (1,3 против 0,0%), сепсиса (0,8 против 0,0%) и повторной госпитализации (9,2 против 6,1%).
Послеоперационный делирий является частым осложнением у пациентов в сосудистой хирургии; в частности, после КЭЭ он развивается у 8% больных. Pol R. A. et al. обнаружили, что у пациентов >80 лет делирий встречается достоверно чаще (p<0,0001). Paraskevas K. I. et al. считают, что РА способна снизить частоту развития послеоперационного делирия. Для профилактики послеоперационного делирия и когнитивной дисфункции следует избегать снижения артериального давления, детерминант доставки кислорода и уровня PaCO2 во время операции.
Таким образом, до сих пор не существует единого мнения относительно выбора оптимального вида анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии, что говорит о необходимости проведения дальнейших крупномасштабных рандомизированных исследований. Проблемами, требующими дальнейшего изучения, являются: методика проведения РА, доза и вид вводимого местного анестетика, УЗ-навигация, необходимость седации при РА и другие.
О. В. Симонов, И. Н. Тюрин, А. Д. Прямиков, А. Б. Миронков
2018 г.