Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию предпочтения блокад периферических нервов и сплетений блокадам нейроаксиальным, спинальная анестезия (СА) в большинстве лечебных учреждений Российской Федерации продолжает оставаться доминирующей методикой регионарной анестезии.
Частота ее использования в среднем составляет около 90% (в отдельных клиниках выше) в общей структуре регионарных анестезий. Столь широкое применение этой технически несложной и высокоэффективной методики анестезии предъявляет высокие требования к ее безопасности, минимизации осложнений и побочных эффектов, которых она, увы, не лишена.
Выбор спинальной иглы и постпункционная головная боль
Проблема постпункционной головной боли (ППГБ) существует, как известно, уже в течение более 100 лет. Обычно ППГБ развивается в течение 12-48 ч сов после пункции и в 50% случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. К 10-м сут остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в 1-е сут после операции.
Боль усиливается при нахождении пациента в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном. Часто ППГБ сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечаются снижение слуха, диплопия, светобоязнь, болезненные ощущения в мышцах шеи.
Представления о механизмах ППГБ достаточно противоречивы. Чаще всего ее возникновение объясняют снижением субарахноидального давления за счет подтекания СМЖ через пункционный дефект твердой мозговой оболочки.
Если истечение ликвора происходит со скоростью, превышающей его продукцию (0,3 мл/мин), возникает вероятность смещения («провисания») интракраниальных структур с натяжением мозговых оболочек и обильно снабженных ноцицепторами кровеносных сосудов, особенно значимого при переходе пациента в вертикальное положение. Возникающие при этом болевые импульсы проводятся по тройничному нерву в область лба, по языкоглоточному нерву, ветвям блуждающего нерва и шейным нервам — в область затылка и шеи.
В некоторых исследованиях подтверждена корреляция между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли.
В многочисленных обзорах, посвященных данной проблеме, как правило, учитывается лишь боль после СА и чаще всего в акушерской практике. Практически никогда не принимаются во внимание случаи ППГБ после диагностических люмбальных пункций (ЛП), которые часто выполняются не только в неврологических или нейрохирургических стационарах, но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии (причем иглами достаточно большого диаметра).
В обзорной работе Evans R. и соавт. (2000) анализ электронных баз данных, выполненный по поручению Американской академии неврологии, начиная с 1966 г., позволил сделать вывод, что средняя частота ППГБ у пациентов, перенесших диагностическую ЛП, составляет около 32%, после СА в акушерстве — 18%, в общей популяции после СА — 13%. Что касается СА, данные по частоте ППГБ представляются нам явно завышенными и, очевидно, обусловлены включением в это исследование показателей 60-70-х гг. прошлого века. Использование современных спинальных игл позволило снизить ее до 1-5% даже в группах пациентов повышенного риска.
Выделены клинические факторы риска ППГБ:
- молодой возраст;
- женский пол;
- наличие частых эпизодов головной боли в анамнезе;
- низкий индекс массы тела (менее значимый фактор).
В целом, ППГБ наблюдалась в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Наибольшая частота отмечена в возрастной группе от 18 до 30 лет. Наиболее низкая частота — у детей моложе 13 лет, а также, независимо от пола, у лиц старше 60 лет.
В отдельных исследованиях была выявлена большая частота ППГБ у пациентов с низким индексом массы тела. Таким образом, максимальный риск ППГБ имеют молодые женщины с низким индексом массы тела.
Выявлены технические аспекты, влияющие на частоту ППГБ:
- диаметр иглы;
- дизайн кончика иглы;
- ориентация среза иглы (при использовании игл режущего типа);
- количество попыток пункции;
- выбор местного анестетика;
- удаление стилета из просвета иглы перед ее извлечением.
Диаметр иглы. При использовании игл Квинке частота ППГБ снижалась по мере уменьшения диаметра: с 16 до 19G — приблизительно на 70%, с 20 до 22G — на 20-40%, с 24 до 27G — на 5-12%. Следует отметить, что для диагностической люмбальной пункции не практикуется использование игл диаметром менее 20G.
Дизайн кончика иглы. Иглы типа «pencil-point», т. е. иглы атравматичного, нережущего типа, в частности Уитакра и Шпротте (модификация иглы Уитакра с удлиненным боковым отверстием), чаще используются анестезиологами, только 2% неврологов применяют их в своей практике.
До недавнего времени весьма ограниченной была информация о значении выбора дизайна иглы при выполнении диагностической ЛП. В литературе можно было встретить ссылки на 2 работы, показавшие преимущества игл атравматичного типа в отношении снижения частоты ППГБ в этой ситуации.
Впоследствии по заданию Американской академии неврологии было выполнено исследование с целью оценки роли игл с кончиком «карандашного» типа в снижении частоты ППГБ после диагностической ЛП. В проспективном рандомизированном исследовании с использованием метода двойного слепого контроля у 230 пациентов, перенесших диагностическую ЛП (преимущественно с целью диагностики нейроинфекции), сравнивали частоту ППГБ при использовании атравматичных игл Шпротте 22G и травматичных игл Квинке 22G. В результате ППГБ была отмечена у 24,4% пациентов (28 из 115) в группе Квинке и 12,2% пациентов (14 из 115) группы Шпротте. Достаточно высокую частоту ППГБ объясняют сравнительно молодым средним возрастом пациентов, включенных в исследование (39 лет). Авторы рекомендуют использовать иглы Шпротте для диагностической ЛП.
Имеются достаточно противоречивые данные о снижении частоты ППГБ при использовании атравматичных игл для СА. С одной стороны, существуют доказательства 1-го уровня о снижении частоты ППГБ за счет применения нережущих игл в сравнении с режущими (даже при продольной ориентации среза иглы). С другой стороны, есть сообщения об одинаковой частоте ППГБ (4%) при использовании тонких игл как режущего, так и атравматичного типа у женщин, перенесших перевязку маточных труб в условиях СА.
Направление среза иглы. В анестезиологической литературе до сих пор существует убеждение, что частота ППГБ ниже при ориентации среза иглы параллельно волокнам ТМО. По меньшей мере, в 5 исследованиях продемонстрировано, что параллельная ориентация среза иглы при выполнении СА ассоциировалась с 50%-ным снижением частоты ППГБ, в сравнении с перпендикулярной ориентацией.
Удаление стилета перед извлечением иглы. Повторное введение стилета в просвет спинальной иглы перед ее извлечением снижает частоту ППГБ. В исследовании, включившем 600 пациентов, которым была выполнена ЛП иглами Шпротте 21G, пациенты были разделены на 2 группы. В одной из них перед извлечением иглы в нее повторно вводили стилет. Лишь у 5% пациентов этой группы была отмечена ППГБ, в то время как в группе сравнения — у 16% (извлечение иглы без стилета).
Этот факт объясняют тем, что волокна паутинной оболочки могут попасть в просвет иглы вместе с током СМЖ, при удалении иглы эти волокна могут пролабировать назад через дефект в ТМО и способствовать поддержанию длительной ликвореи. Достоверно неизвестно, снижает ли повторное введение стилета частоту ППГБ при пункции с использованием иглы Квинке, однако есть основания предполагать, что это так.
Факторы, не оказывающие влияния на частоту и интенсивность ППГБ
Объем удаленной спинномозговой жидкости. Показано, что у различных пациентов с одинаковой интенсивностью ППГБ количество теряемой жидкости может варьировать от 10 до 110 мл.
Длительность соблюдения постельного режима после ЛП. Нет достоверных данных о том, что длительное соблюдение постельного режима (до 24 ч) оказывает влияние на частоту ППГБ — доказательства 1-го уровня. Впрочем, данные исследования имеют серьезные методологические погрешности, поэтому нельзя столь однозначно судить о влиянии сохранения горизонтального положения пациентом на вероятность возникновения ППГБ.
Обильное питье. Несмотря на то что некоторые специалисты рекомендуют обильное питье после люмбальной пункции, убедительных данных о влиянии этого фактора на частоту ППГБ не выявлено.
Ориентация среза иглы при пункции и риск ППГБ
На протяжении длительного времени считали, что волокна ТМО имеют преимущественно продольную ориентацию. В связи с этим рекомендовали при пункции субарахноидального пространства ориентировать срез спинальной иглы с режущим кончиком вертикально (вдоль оси спинного мозга), чтобы он не пересекал волокна, а как бы их раздвигал. Позднее при помощи электронной микроскопии выявили достаточно беспорядочное расположение волокон ТМО — продольное, поперечное и частично циркулярное.
Это вовсе не означает, что некорректными являются клинические наблюдения, свидетельствующие, что использование тонких игл, игл типа «pencil-point», а также вертикальная ориентация среза игл типа Квинке снижают частоту ППГБ. Однако некорректны объяснения данного эффекта, в частности, утверждения, что при вертикальной ориентации среза игла не пересекает волокна ТМО, а «раздвигает» их. Данные заявления полностью игнорируют современные представления об анатомии ТМО.
В то же время клетки паутинной оболочки имеют цефалокаудальную ориентацию. В связи с этим при продольной ориентации среза игла оставляет в ней узкое щелевидное отверстие, повреждая меньшее количество клеток, чем при перпендикулярной ориентации. Однако это только предположение, требующее серьезных экспериментальных подтверждений.
Пересмотру подлежит и старое представление о травматичности и атравматичности спинальных игл различного типа. Долгое время считали, что режущие иглы в большей степени травмируют мозговые оболочки (с образованием дефекта по типу «полуоткрытой консервной банки», являющегося предпосылкой длительной ликвореи и т. д.). Позднее были выполнены экспериментальные исследования с использованием электронной микроскопии, показавшие, что иглы с кончиком карандашного типа наносят большую травму с образованием грубого дефекта с неровными краями.
Как же объяснить более низкую частоту ППГБ? Есть мнение, что грубое травмирование оболочек сопровождается выделением значительного количества медиаторов воспаления, индуцирующих выраженное перифокальное воспаление в месте пункции с образованием воспалительного валика, способствующего быстрому уменьшению диаметра дефекта.
Снижение слуха после СА или диагностической ЛП
Снижение слуха после СА или диагностической ЛП может наблюдаться даже при отсутствии выраженной ППГБ. Вестибулокохлеарные нарушения обусловлены снижением давления во внутреннем ухе за счет оттока жидкости из камеры внутреннего уха через улитковый водопровод, обусловленного, в свою очередь, снижением давления СМЖ. Выраженность нарушений слуха прямо зависит от объема потерь СМЖ. Более того, полагают, что снижение слуха находится в прямой зависимости от диаметра спинальной иглы и дизайна ее кончика.
Спинальная пункция как потенциальный фактор риска заноса частиц мягких тканей в субарахноидальное пространство
Еще одна проблема субарахноидальной пункции связана с захватом спинальной иглой частичек мягких тканей (эпидермальных клеток, мышечных волокон и др.) с имплантацией их в субарахноидальное пространство. В этом случае возникает риск:
- инфицирования субарахноидального пространства флорой кожных покровов (вплоть до развития бактериального менингита);
- контаминации частичками антисептика с развитием асептического воспаления (вплоть до асептического менингита);
- крайне редко — образования спинномозговых эпидермоидных опухолей.
Первые два осложнения в комментариях не нуждаются, а вот последнее известно нам в меньшей степени, поэтому о нем чуть подробнее. Захват спинальной иглой эпидермальных клеток возможен при неполном прилегании стилета к просвету иглы или его раннем удалении.
Опухолевый рост происходит медленно: до появления первых клинических симптомов обычно проходит от 2 до 10 лет. Эпидермальные клетки являются единственными клетками организма, способными питаться из окружающей их жидкости или прилегающих тканей. Для роста им не нужны капилляры. Базальные мембраны клеток адгезируются к слоям оболочек спинного мозга. Дальнейший рост приводит к формированию кист, выбухающих наружу и состоящих из слоев ороговевающего эпителия. Размер опухолевидных образований 1,5-3 см, их разрыв приводит к развитию асептического менингита.
Наиболее типичная локализация эпидермоидных опухолей — от L1 до L5, хотя возможно их образование на сакральном и грудном уровнях. Клиника зависит от локализации. Компрессия конского хвоста вызывает боли корешкового характера, иррадиирующие по ходу вовлеченного нерва. Обычно развивается вялый асимметричный парапарез, нарушения функции тазовых органов. При своевременном хирургическом удалении эпидермоидной опухоли — прогноз благоприятный.
В 1977 г. в редакционной статье журнала Lancet было провозглашено, что внедрение в практику новых одноразовых спинальных игл позволит предотвратить данное осложнение. Однако с 1977 по 2006 г. описано более сотни случаев возникновения ятрогенных спинномозговых эпидермоидных опухолей. В качестве определенных мер профилактики предлагается:
- предварительно надсекать кожу в месте пункции толстой иглой или кончиком скальпеля;
- обязательно использовать иглы со стилетом, извлекать который можно только после проведения иглы в субарахноидальное пространство.
Известны данные экспериментального исследования, выполненного на 4 трупах. После обработки кожи раствором антисептика, содержащим 0,1% флуоресцин, производили субарахноидальные пункции через интродьюсер 32 модифицированными иглами 27G каждого из типов: Квинке, Уитакра и Шпротте на уровне L2-5. Под визуальным контролем (трупы были препарированы, спинальный канал вскрыт с вентральной стороны) после успешной пункции кончики игл отсекали и направляли на исследование. 16 игл каждого типа были исследованы при помощи флуоресцентной микроскопии, 16 других центрифугированы с получением тканевых смывов.
Флуоресцирующие частички ткани чаще обнаруживались на кончиках игл Квинке (56%), в сравнении с иглами Уитакра (37%) и Шпротте (37%). При изучении образцов тканей, полученных при центрифугировании, установили, что наибольшие кластеры эпителиоидных клеток, мышечных волокон, волокон твердой мозговой оболочки, вкраплений эритроцитов были получены с игл Квинке.
В общей сложности клеточный материал был обнаружен на кончиках 44% игл. Режущая кромка и отверстие непосредственно на кончике определяют максимальный захват частиц ткани по мере продвижения иглы. Меньшее количество клеток было обнаружено на иглах Уитакра (хотя и там были найдены мелкие частицы мышечной и даже хрящевой ткани) и лишь единичные клетки были получены с кончиков игл Шпротте.
Следует отметить, что в раннем исследовании 1968 г. клеточный материал был получен с 75% игл различных модификаций. Очевидно, с тех пор иглы стали более совершенными.
При электронной микроскопии обращает на себя внимание дизайн бокового отверстия иглы Уитакра, имеющего прямоугольную форму, с острыми неровными краями. При этом боковое отверстие игл Шпротте имеет гладкий овальный контур.
Различия между двумя иглами типа «pencil-point» в отношении вероятности захвата частичек ткани, вероятно, объясняются формой бокового отверстия. Острые и неровные края бокового отверстия иглы Уитакра при продвижении в тканях действуют подобно рубанку (или безопасной бритве). При этом захват частиц ткани происходит независимо от наличия стилета в просвете иглы. Овальное боковое отверстие игл Шпротте с гладкими краями минимизирует риск захвата частичек тканей при субарахноидальной пункции.
Деформация кончика иглы при спинальной пункции
Еще одной технической проблемой субарахноидальной пункции является деформация кончика иглы (особенно игл малого диаметра) при контакте преимущественно с костными структурами.
Тонкие спинальные иглы (27G) используются с целью снижения риска ППГБ (что особенно актуально в акушерской практике, где такие иглы чаще всего и применяются). Деформация кончика иглы затрудняет получение СМЖ при проникновении иглы в субарахноидальное пространство, следовательно, увеличивается количество попыток пункции. Травмирование мозговых оболочек при повторных пункциях, в свою очередь, повышает частоту ППГБ.
Есть данные, что кончики игл Квинке при субарахноидальной пункции деформируются в 15% случаев. Считается, что иглы с кончиком типа «pencil-point» более устойчивы к деформации, в сравнении с иглами «режущего» типа.
Микроскопический анализ, выполненный Parker R. и White P., показал, что около 10% тонких спинальных игл Уитакра подверглись деформациям (чаще искривлению) после субарахноидальной пункции. Кончик иглы Шпротте в меньшей степени подвержен деформациям.
Иглы Шпротте, широко используемые в настоящее время, представляют собой модифицированную версию исходного варианта. В частности, их боковое отверстие было смещено ближе к кончику, а также уменьшено по длине, что позволило сделать иглу более резистентной к деформациям. При этом кончик иглы Шпротте несколько затуплен, в сравнении с кончиком иглы Уитакра, имеющим коническую форму (классический «pencil-point»).
Заключение
В заключении необходимо отметить, что выбор того или иного типа спинальной иглы оказывает влияние на частоту побочных эффектов и осложнений СА, а также на эффективность методики в целом. Использование игл с кончиком режущего типа (Квинке) должно быть ограничено пациентами старших возрастов. При выполнении субарахноидальной пункции иглами Квинке срез иглы должен быть ориентирован параллельно оси спинного мозга, что снижает риск возникновения ППГБ (доказательства I уровня).
Уменьшение диаметра используемой иглы снижает частоту возникновения ППГБ (доказательства II уровня). Для снижения частоты ППГБ рекомендуется перед удалением иглы ввести в ее просвет стилет (доказательства I уровня).
Применение игл с кончиком карандашного типа является предпочтительным как с точки зрения минимизации частоты ППГБ, так и в отношении снижения риска постпункционных нарушений слуха, опасности заноса в субарахноидальное пространство частиц мягких тканей при пункции, снижения частоты неудач самой пункции.
Анализ имеющихся литературных данных позволяет сделать вывод об определенных преимуществах использования игл типа Шпротте перед прочими иглами карандашного типа. В частности, применение игл Шпротте сопряжено с минимальным риском захвата частиц тканей по ходу иглы, минимальной вероятностью деформации иглы при случайном контакте с костными структурами (и то, и другое обусловлено особенностями дизайна кончика иглы).
А. М. Овечкин
2014 г.