Пневмонии до недавнего времени рассматривали не как инфекционные заболевания, вызываемые широким спектром возбудителей, а как синдромное заболевание без этиологической расшифровки.
В январе 2013 г. впервые в России Главным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко были введены в действие МУ 3.1.2.3047- 13 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями», поэтому данная тема актуальна для врачей-эпидемиологов. Большое внимание разделу эпидемиологии отведено в монографиях о пневмонии Ю.В. Лобзина, В.К. Таточенко, В.А. Цинзерлинга, А.Г. Чучалина. Исследования этих учёных внесли основной вклад в изучение данной болезни.
Распространённость
Распространённость внебольничной пневмонии (далее – ВП) в европейских странах составляет более 3 млн. человек в год, в США – более 5 млн. случаев. Согласно расчётам, истинная заболеваемость ВП в России достигает 14-15 ‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек.
При этом заболеваемость ВП у взрослых колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6 ‰, среди военнослужащих, проходивших службу по призыву – 29,6 ‰; в старших возрастных группах – 25-44 ‰. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией среди взрослых отмечена в Сибирском и Северо-Западном федеральных округах (4,18 ‰ и 3,69 ‰, соответственно), наименьшая – в Центральном федеральном округе (3,07 ‰).
В Европе заболеваемость пневмонией детей младше 5 лет составляет 34-40 случаев на 1000 детей в год. В России из числа всей популяции чаще болеют пневмонией дети в возрасте 0-14 лет. В структуре заболевших данной возрастной группы первое место занимают дети до 3 лет (20-40 на 1000 детей в год), с возрастом уровень заболеваемости пневмонией снижается в 3-4 раза.
Пневмония также является ведущей причиной смертности детей раннего возраста во всем мире. Ежегодно она уносит жизни примерно 1,4 млн. детей в возрасте до 5 лет. В нашей стране пневмонии составляют 74,3% в структуре младенческой смертности от болезней органов дыхания. Наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста. Одним из типичных для нашей страны факторов риска летального исхода является позднее обращение пациентов за медицинской помощью.
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1- 3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьёзной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь лёгких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжёлого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания >30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность), этот показатель достигает 15-30%.
Неслучайно, известный патолог И.В. Давыдовский назвал в своё время пневмонию «могильщиком стариков». У амбулаторных больных летальность от ВП составляет менее 1%. Среди пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии -21,7%.
Этиология
Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки). Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы лёгких вызвать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.
Типичными бактериальными возбудителями ВП являются: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Начиная с 1940-х гг. для обозначения интерстициального или сегментарного поражения лёгких более лёгкого течения, чем типичная пневмококковая долевая пневмония, использовался термин «атипичная пневмония».
Позднее атипичной стали считать пневмонию с необычными клиническими проявлениями, которые могут протекать как в стёртой форме, так и с выраженным интоксикационным синдромом. В ряде случаев под атипичной пневмонией стали понимать ещё и вирусную пневмонию в странах Индокитая, однако для клинической практики наибольшее значение имеют пневмонии, вызванные микроорганизмами преимущественно внутриклеточной локализации: микоплазменными, хламидийными и легионеллёзными.
В подавляющем большинстве случаев корректное микробиологическое обследование пациентов с пневмонией не проводится. Когда исследования всё же выполняются, 20-60% результатов оказываются отрицательными. Пневмония вызывается целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки.
По данным российских авторов, при ВП от пациентов удалось выделить: Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae – в 3-20% случаев, Staphylococcus aureus – в 3-10%, Н. influenzae – в 6%, Legionella spp. – 2-8%, Chlamydia psittaci – 3-6%. В России по расчётным данным на пневмонии пневмококковой этиологии приходится 60-90% случаев.
Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных. У новорожденных в раннем неонатальном периоде (до 7 дня жизни включительно) основными возбудителями являются Е. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes; в возрасте от 7 дней до 6 месяцев жизни – помимо вышеуказанных агентов – S. aureus, Chlamydia trachomatis и вирусы.
У детей первых 6 месяцев жизни ВП можно разделить на 2 группы, отличающиеся по клиническим проявлениям и этиологии: типичные и атипичные пневмонии. Типичные пневмонии чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как манифестация муковисцидоза и иммунных дефектов. Основные возбудители – кишечная палочка и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко М. catarrhalis. Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является С. trachomatis, инфицирующая ребёнка при родах, значительно реже – Pneumocystis jiroveci (у недоношенных, а также ВИЧ-инфицированных).
ВП у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет в 70- 88% случаев вызывает S. pneumoniae, Н. influenza типа b выявляются у 10% больных. S. pneumoniae – самый частый возбудитель пневмонии во всех возрастных группах. Антитела, полученные трансплацентарно от матери во время беременности, защищают ребенка до 1-2 месячного возраста. По мере уменьшения их количества, устойчивость ребёнка к возбудителям инфекции снижается, и у 30-50% детей в возрасте до 2 лет отмечается колонизация слизистой оболочки верхних дыхательных путей пневмококками.
Атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются в 15% случаев, вызванные С. pneumonie – у 3-7%. Из вирусов в этом возрасте чаще всего выявляются респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы, часто вместе с бактериальными возбудителями. При смешанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, выступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.
У детей старше 5 лет 35-40% случаев составляют пневмококковые пневмонии, атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae и Ch. pneumoniae – в 23-44% и 15-30% соответственно. В редких случаях пневмонию вызывает пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах.
Большинство авторов считают, что самый высокий уровень заболеваемости М. pneumonia – у школьников, на 2 месте – дети до 5 лет. При длительном совместном пребывании 50-80% членов коллектива инфицируются М. pneumonia, причём вспышки заболевания в закрытых коллективах и внутрисемейные случаи микоплазмоза могут продолжаться несколько месяцев. Заболевание может протекать в виде клинически выраженных форм пневмонии или в виде малосимптомных форм острого респираторного заболевания с длительным носительством возбудителя.
М. pneumonia является вторым по значимости этиологическим агентом после пневмококка также среди трудоспособного населения. Ch. pneumoniae вызывает инфекцию у 10% больных молодого возраста и практически не наблюдается у пожилых больных. Определённую роль здесь играет и сопутствующая патология. У больных бронхиальной астмой хламидийная инфекция нередко провоцирует учащение приступов удушья. Н. influenzae и М. catarrhalis имеют этиологическое значение у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом.
Одной из этиологических особенностей пневмоний у лиц старших возрастных групп является роль орофарингеальной флоры, среди которой основное место занимают анаэробные и грамнегативные микроорганизмы. Это обусловлено повышенным риском аспираций у больных пожилого и старческого возраста. Риск аспирационной пневмонии у лиц старше 75 лет в 6 раз выше, чем у лиц моложе 60 лет.
Верификация аспираций часто трудна, поскольку у пожилых они не всегда манифестируются (кашель, попёрхивание), а носят латентный характер. Удельный вес отдельных патогенов в общей этиологической структуре ВП у пожилых различен и определяется многими факторами (функциональное состояние больного, тяжесть пневмонии, характер и тяжесть сопутствующей патологии и др.).
Сезонность
Сезонный фактор можно отметить у разных этиологических агентов пневмонии: пневмококк чаще всего вызывает заболевание в холодное время года, а легионелла – летом и осенью. Частота микоплазмеиных пневмоний возрастает во время эпидемических вспышек, повторяющихся каждые 4-5 лет, и может достигать в среднем 20% от общего числа ВП в осенне-зимний период. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в осенне- зимнее время.
Заболеваемость пневмониями трудоспособного населения характеризуется постепенным нарастанием с начала осени, максимумом в марте и плавным снижением к лету. При этом заболеваемость пневмониями отстаёт от ОРВИ примерно на один месяц.
Сезонность при гриппе выражена намного сильнее: значительный подъем наблюдается с января по март, а в летние месяцы заболеваемость практически не регистрируется. Несмотря на эти различия, отмечается умеренная корреляция заболеваемости пневмониями внутри года как с ОРВИ, так и с гриппом у трудоспособного населения.
Среди лиц старше 60 лет отмечается зимне-весенняя сезонность смерти от пневмонии. Смертность и заболеваемость при пневмонии повышаются одновременно, далее наблюдается достаточно резкое снижение этих показателей. При гриппе сезонность выглядит иначе. Кроме того, коэффициент корреляции 0,2 свидетельствует о том, заболеваемость гриппом вносит в смертность от пневмоний небольшой и не решающий вклад.
Таким образом, заболеваемости внебольничными пневмониями в каждой возрастной группе населения способствуют факторы, связанные с увеличением возможности возбудителя проникнуть в нижние отделы дыхательных путей. При том, что возбудители могут быть чрезвычайно широкого спектра, относиться к разным видам микроорганизмов и вызывать сходную клиническую картину поражения лёгких.
Яковенко О.Н., Кравченко Н.А.
2014 г.