Проблема лечения тяжелых механических повреждений во многих странах заняла одно из ведущих мест. Она определяется гигантскими масштабами травматизма и тенденцией к постоянному его возрастанию. Тяжелая механическая травма является одной из трех основных причин смертности, причем у населения до 40 лет эта причина выходит на первое место.
Несмотря на то, что пострадавшие с политравмой, подлежащие стационарному лечению, составляют всего 8—10%, на них приходится до 70% летальных исходов от всех травм.
В настоящее время число молодых и трудоспособных граждан России, которые погибают и становятся инвалидами от последствий и осложнений травм, сопоставимо с потерями нашей страны в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних 60 послевоенных лет. Это превратило политравму в национальную проблему.
Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в нашей стране нельзя назвать удовлетворительным. На месте происшествия и входе транспортировки погибают около 80% пострадавших. Госпитальная летальность варьирует от 14% до 62% даже в многопрофильных стационарах. При этом до 60% пострадавших умирают в острый (в течение двух суток) период политравмы.
По мнению большинства специалистов, высокая смертность пострадавших с политравмой во многом обусловлена проблемами в организации оказания медицинской помощи, как на догоспитальном этапе, так и в лечебных учреждениях.
Особое место среди управляемых причин смертности населения занимают повреждения, полученные вследствие дорожно-транспортных происшествий. Ряд авторов подчеркивают, что смертность среди пострадавших в ДТП в 12 раз выше, чем у лиц с иной травмой, инвалидизация — в 6 раз выше, а показания для экстренной госпитализации — в 7 раз выше.
Сочетанная травма представляет собой одну из сложнейших проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью она требует привлечения реаниматологов, хирургов, травматологов, всех узких специалистов, а также иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов.
Поэтому наиболее актуальным вопросом травматологии и хирургии повреждений на современном этапе является систематизация знаний по проблеме политравмы.
На протяжении последних десятилетий в связи с ростом урбанизации, высотного строительства, числа автомобилей на дорогах отмечается возрастание удельного веса множественных и сочетанных травм, которые в отечественной литературе объединяются в единый термин «политравма».
При описании механических повреждений выделяют изолированные повреждения и политравму (множественные и сочетанные повреждения). Изолированная травма — повреждение одного внутреннего органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательной системы.
В политравме различают множественную травму, когда повреждено два или более внутренних органа в одной полости или несколько сегментов опорнодвигательной системы, и сочетанную травму, когда повреждено два и более внутренних органа, но в разных полостях, или внутренние органы и опорнодвигательная система.
Политравма — это высокоэнергетическое повреждение двух и более анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) человеческого тела.
Пострадавшие с политравмой — самый тяжелый и сложный контингент больных для здравоохранения. У этих пациентов самая высокая летальность и вероятность инвалидизации, которые обратно пропорциональны быстроте и качеству оказываемой медицинской помощи.
По данным зарубежных авторов, при политравме повреждения конечностей наблюдаются в 86% случаев, головы — в 69%, груди — в 62%, живота — в 36%, таза — в 28%, позвоночника — в 19%. Среди всего количества травмированных больных пострадавшие с политравмой составляют 20—25%, а при катастрофах — 50—75%.
Оценка тяжести травмы
В настоящее время существует много разных систем оценки тяжести травмы (ISS, PTS, SOFA, Apache II, ВПХ-СГ, шкала Ю.Н. Цыбина), на практике используются не все, но и те, которые применяются не лишены недостатков.
Так как основу патогенетических процессов политравмы составляют травматический шок и кровопотеря, то и оценка состояния пострадавших сводится к определению тяжести шока и величины кровопотери.
Для оценки тяжести травматического шока на догоспитальном этапе и определение объема кровопотери на госпитальном этапе широко используется простой и доступный метод, основанный на определении индекса Альговера.
Индекс Альговера — это соотношение частоты пульса к уровню систолического АД. В норме он равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере крови в объеме 0,2 л или 4% ОЦК.
При индексе 0,8 можно думать о шоке I степени (кровопотеря 500 мл), при 0,9—1,2 — II степени (кровопотеря около 1000 мл), при 1,3—1,4 — III степени (обратимый), кровопотеря составляет 1500 мл и > 1,5 — III степени (необратимый), кровопотеря > 2000 мл, потеря ОЦК 40%.
Сегодня не потеряла своей значимости трехстепенная классификация шока, в основу которой положен принцип Кисса. Данный принцип основывается на критерии измерения уровня систолического артериального давления.
Ряд авторов предложили современную интерпретацию этой классификации:
- травматический шок I степени — АД систолическое 90—100, ЧСС 80—90, исход обратимый;
- шок II степени — АД систолическое 85—75, ЧСС 90—100, исход условно обратимый;
- шок III степени (тяжелый) — АД систолическое 70 и ниже, ЧСС 120 и более, исход необратимый.
Данный метод диагностики шока доступен и прост, а самое главное, что он уже условно ориентирован на исход травмы.
Современные представления о политравме не отвечают на все лечебно-организационные вопросы, а в частности, нет общепринятых шкал оценки тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших и прогнозирования лечения и исхода травм.
Лечение политравмы
На сегодняшний день организация помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой основывается на концепции травматической болезни, золотого часа, полиорганной недостаточности.
Суть концепции «золотого часа» заключается в том, что в течение одного часа после травмы у тяжело-пострадавших должны быть восстановлены жизненно важные функции — иначе в органах и тканях развиваются необратимые изменения с летальным исходом в ближайшее время или позднее, через серию тяжелых осложнений.
При неоказании помощи в первые 30 минут пострадавшим с множественной и сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, летальность возрастает в 3 раза и возрастает с той же пропорциональностью каждые 30 минут.
Речь идет о детерминированной фазности патологических и адаптивных процессов, возникающих у пострадавших, что позволяет проводить эффективную упреждающую терапию возможных осложнений и требует преемственности лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.
В настоящее время осознание проблемы на государственном уровне привело к созданию специализированных бригад на догоспитальном этапе и травмоцентров (I, II уровня) на базе областных и многопрофильных стационаров (Приказ от 15.12.2009 г. № 991н «Об утверждении порядка оказания медпомощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»; Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»).
Лечение политравмы проводится поэтапно. Медицинская помощь таким пострадавшим на всех этапах лечения должна оказываться настолько быстро и в таких объемах, чтобы обгонять патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций.
Данный принцип позволяет вывести пострадавших из состояния травматического шока, как посредством проведения консервативной интенсивной терапии, так и выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.
Многие исследователи считают, что оказание помощи на догоспитальном этапе должно быть направлено на максимально быструю поддержку жизненно важных функций организма. Целью догоспитального этапа является предупреждение развития морфологических изменений в организме пострадавшего при травматическом шоке и скорейшая транспортировка больного в стационар.
Клинически эти изменения проявляются в виде нарушений функций внешнего дыхания, гипотонии, выраженной болевой чувствительности. Поэтому первоочередной задачей догоспитального этапа является диагностика этих патологических состояний и проведение мероприятий, направленных на их устранение.
Стабилизация гемодинамики достигается путем комплексного применения инфузионных средств, а это натрийсодержащие кристаллоиды, синтетические коллоиды, и кортикостероидных гормонов. Инфузионная терапия в зависимости от тяжести шока может проводиться в 1—2 периферические вены.
Согласно методическим рекомендациям по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации, а также рекомендациям всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WADEM), устранений нарушений функций внешнего дыхания на догоспитальном этапе обеспечивается путем выполнения тройного приема Сафара, использования ротоглоточного воздуховода, либо ларингеальной маски, либо пищеводно-трахеальной комбинированной трубки типа «Combitube».
Золотым стандартом для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и предотвращения аспирации является выполнение интубации трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева и проведение аппаратной искусственной вентиляции легких по показаниям.
С целью прерывания болевой афферентации широко используются наркотические и ненаркотические препараты, регионарное и местное обезболивание, адекватная транспортная иммобилизация.
Условия оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в силу патофизиологических изменений приводят к решению вопроса о соотношении принципа времени, необходимого на оказание помощи, и адекватного объема выполняемой помощи. Важнейшим критерием выбора между минимизацией времени и максимально возможным объемом помощи является состояние пострадавшего, выраженность и глубина нарушений витальных функций.
Госпитальный этап
На втором этапе — госпитальном осуществляется активная инструментальная диагностика повреждений, проведение противошоковой реанимации и выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств. Основными задачами в лечении травматического шока на госпитальном этапе является коррекция нарушений кровообращения, дыхания, обезболивание.
Коррекция нарушений кровообращений должна проявляться в стабилизации гемодинамики, в первую очередь, систолического артериального давления (САД) выше критического уровня (> 70 мм рт. ст.).
Важной задачей в лечении шока является предотвращение снижения онкотического давления плазмы крови. Дефицит ОЦП (объем циркулирующей плазмы) достигает 20% у пострадавших с шоком II степени и 40% — III степени.
Доля коллоидных препаратов в составе инфузионно-трансфузионной терапии должна составлять ориентировочно в первые часы от начала терапии около 30% у пострадавших с шоком II степени и достигать 50% у пострадавших с шоком III степени.
Для достижения положительного гемодинамического эффекта у пострадавших с шоковой травмой необходимо применение полиионных глюкоз-электролитных растворов и препаратов с антигипоксантными свойствами, что подтверждается рядом исследований. Дефицит ОЦК (объем циркулирующей крови), как правило, возмещается гемотрансфузиями, трансфузией естественных и синтетических коллоидных препаратов.
Резервным средством остается использование адрено- и симпатомиметиков. Они позволяют повысить не только систолический объем сердца, но и ОПС (общее периферическое сопротивление сосудов), способствуя восстановлению компенсаторных механизмов, обеспечивающих адекватную органную гемоперфузию.
Некоторые исследователи полагают, что при кровопотери не превышающей 1,0 л показана инфузия плазмозамещающими растворами общими объемом до 2,0 — 2,5 л в сутки.
При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК должно проводиться за счет совместного использования препаратов донорской крови и плазмозаменителей в соотношении 1:1, общий объемом до 3,5 — 4,0 л в сутки.
Если кровопотеря превышает 2,0 л, то необходимо переливать препараты крови и плазмозаменителей в соотношении 2:1, а общий объем вводимой жидкости в этом случае должен превышать 4,0 л.
Все перечисленные группы препаратов должны использоваться в комплексе. Исключение из терапии тяжелого шока каких-либо препаратов сделает противошоковые мероприятия неэффективными.
Грамотное проведение инфузионно-трансфузионной терапии при шоковой травме невозможно без констатации показателей гемодинамики (АД, пульс), центрального венозного давления, диуреза.
Травматический шок сопровождается острой кровопотерей и снижением кислородной емкости крови и, даже при отсутствии признаков нарушения функции внешнего дыхания, как правило, показан тот или иной вид респираторной поддержки.
Повысить парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе достигается при помощи применения инсуффляций кислорода, вспомогательной или искусственной вентиляции.
Потребление кислорода организмом пострадавшего значительно увеличивается при шоке II степени, достигает максимальных значений у пострадавших с «обратимым» шоком III степени, возрастая на всем протяжении острого периода. Исключение составляют только пострадавшие с «необратимым» шоком, кратковременная тенденция к увеличению потребления кислорода у которых отмечается только в фазе временной стабилизации функций.
Выбор респираторной поддержки зависит от исходного состояния пострадавшего, уровня сознания, тяжести кровопотери, пульсоксиметрии, наличие или отсутствие повреждений аппарата внешнего дыхания.
Наиболее рациональным способом обезболивания пострадавших с травматическим шоком является наркоз. При выборе обезболивания (проводниковая, эпидуральная, спинальная, общая анестезия) учитывается характер и локализация повреждений, тяжесть состояния пострадавшего и его сопутствующая патология.
Не вызывает противоречий тот факт, что экстренные оперативные вмешательства (трепанация черепа, лапаротомия, торакотомия, ампутация конечности) у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой необходимо выполнять в условиях общего наркоза с тотальной миоплегией и ИВЛ на фоне адекватной инфузионной терапии.
Хирургическая фиксация переломов является лучшим методом предупреждения респираторного дистресс-синдрома, тромбоэмболии, жировой эмболии, синдрома воспалительного ответа, а, следовательно, и полиорганной недостаточности.
Раннее восстановление некоторых видов повреждений опорно-двигательной системы само по себе является компонентом противошоковой терапии. Поэтому оно выполняется в срочном порядке, вслед за экстренными хирургическими вмешательствами.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные вопросам оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой на разных этапах, остаются некоторые аспекты недостаточно раскрытыми и требуют проработки.
В литературе мало освещено вопросов, связанных с применением малоинвазивных восстановительных методик в ранний период травматической болезни у пострадавших с разной степенью тяжести травматического шока, детально не изучены и не рассмотрены особенности формирования полиорганной дисфункции.
Несмотря на формирование новой системы организации скорой медицинской помощи пострадавшим с политравмой, направленная на экстренное устранение витальных расстройств, на современном этапе развития интенсивной терапии отсутствует общепринятая программа лечебной тактики при политравмах на догоспитальном и госпитальном этапах в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, количества пораженных систем и специфики органной дисфункции.
Не разработаны единые подходы оценки тяжести состояния пострадавшего, необходимые для выбора объема интенсивной терапии, клинического мониторинга оценки эффективности лечения. Из-за отсутствия общепринятых шкал оценки тяжести пострадавших и тяжести травм нет полноценного обобщения и сравнения результатов лечения пациентов в различных травмацентрах на территории Российской Федерации, нет единых стандартов диагностики и лечения политравмы на догоспитальном и госпитальном этапах.
Г.П. Котельников, И.Г. Труханова, А.Ю. Шабанова
2014 г.