Чемерица Лобеля (чемерица лобелева, кукольник, чемеричный корень, чемерка, чермис, черемица, волчок — Veratrum lobelianum Bernh) — это многолетнее травянистое растение, насчитывающее около 25 видов, содержащее более 200 различных алкалоидов, которые являются токсичными.
Растение произрастает на Украине (Карпаты), в области центрального Кавказа, в Краснодарском крае и на северном Кавказе (Дагестан), в северных районах Ленинградской области и Карелии. Растет по сырым лугам и кустарниковым зарослям в поймах рек, на болотах. На некоторых территориях растение находится под охраной, в том числе в Карелии и Ленинградской области.
Алкалоиды чемерицы
Ядовитые алкалоиды содержатся во всех частях чемерицы (корни, стебель, листья). Выделено и изучено около 15 алкалоидов, изучение свойств других является перспективным для дальнейших исследований. Установлено противовоспалительное и антипролиферативное действие некоторых из них.
Изучено влияние ряда алкалоидов чемерицы на функцию сердечно-сосудистой, нервной систем и желудочно-кишечного тракта. Например, провератрин и вератрамин обладают длительным гипотензивным эффектом, вызывают брадикардию, уменьшают минутный объем сердца и оказывают гипотермическое действие.
Гермитрин и неогермитрин возбуждают сосудистые барорецепторы, повышают возбудимость сосудодвигательного центра. Из корней растения выделен псевдоиервин — хлороформ.
Токсичность чемерицы обусловлена модификацией стероидного ядра или кислотными радикалами, входящими в состав молекулы алкалоидов. Вероятно, имеется несколько механизмов токсичности, и некоторые из них изучены лишь частично.
Одним из наиболее актуальных патофизиологических механизмов можно считать открытие натриевых каналов. Алкалоиды увеличивают проницаемость натриевых каналов клеток, оказывая возбуждающее действие, которое быстро сменяется функциональным истощением.
Брадикардию объясняют увеличением вагусного тонуса. Усиление стимуляции, связанное с блуждающим нервом, приводит к триаде симптомов, известных как рефлекс Бецольда—Яриша: гипотензия, брадикардия и апноэ.
Считают, что другие изменения на ЭКГ, помимо брадикардии, вызваны прямым токсическим действием алкалоидов чемерицы на миокард. Это предположение подтверждается тем фактом, что атропин устраняет брадикардию, но не другие патологические изменения на ЭКГ.
Порошок чемерицы при нанесении на кожу или слизистые оболочки оказывает раздражающее действие, которое сменяется анестезирующим. Рвота обусловлена прямым действием чемерицы на моторику желудка.
Различные экстракты чемерицы пытались применять в качестве антигипертензивных препаратов, но из-за малой широты терапевтического действия эти средства были выведены с рынка.
В народной медицине применяются спиртовые или водочные настои из чемерицы, водные отвары и мази как болеутоляющее средство при воспалительных заболеваниях суставов, ревматизме, невралгиях и миальгиях и как радикальное средство при педикулезе.
Отравление чемерицей
Наиболее часто отравления чемерицей происходят при использовании ее настоев для самостоятельного лечения алкоголизма на дому. Возможны казуистичные случаи отравления при приеме внутрь настойки чемерицы для усиления эффекта опьянения или в результате «поискового поведения» при хроническом алкоголизме.
Бывают случайные отравления, когда используют дикорастущие растения в супы и салаты, принимая геллеборус (Veratrum album) за дикий чеснок (Allium ursinum) или за горечавку желтую (Gentiana lutea), а также пользуются народными рецептами лечения. Например, до сих пор на Северном Кавказе (Дагестан) используют порошок корневища чемерицы с медом при лечении малярии.
Отравления, вызываемые чемерицей, являются одной из причин вызова «скорой помощи». Количество обращений по поводу отравления чемерицей невысокое, однако в ряде регионов эти состояния составляют десятую часть от общего количества отравлений. Случаи отравления чемерицей не широко известны и недостаточно освещены в медицинской литературе.
Часто отравления чемерицей проходят под другими диагнозами, например: нарушение ритма и проводимости сердца неясного генеза, интоксикации неизвестной этиологии.
Клиническая картина
Отравление алкалоидами чемерицы обусловливает типичную клиническую картину, описанную еще в XVIII веке основателем гомеопатии Ганеманом:
«Геллеборус производит угнетение всех функций организма, часто нельзя определить, видит ли и слышит ли больной и владеет ли он хоть одним чувством. Голова поворачивается из стороны в сторону, сильное оцепенение или сопорозный сон; жажда к воде; сморщенный лоб, покрытый холодным потом; расширение зрачков. Глубокая меланхолия с тоской и отчаянием. Острый или хронический отек мозга вызывает судороги, хорею, эклампсию. Часто единственным признаком отравления являются диспепсические расстройства, Геллеборус вызывает сильное урчание и вздутие живота (тошнота, рвота, жидкий стул) и резкое замедление пульса со стойким падением артериального давления».
Появление симптомов происходит в период от 30 минут до 4 часов, а продолжительность заболевания может колебаться от 1 до 10 дней; однако с помощью поддерживающей терапии, пациенты, как правило, полностью выздоравливают в течение 24 часов. Нередки летальные исходы в результате отсроченной помощи и высокой токсичности вещества.
При приеме внутрь настойки, порошка высушенного растения или молодой зелени наблюдаются первые проявления интоксикации: тошнота, многократная рвота, слюнотечение, головная боль, нарушения зрения, парестезии, головокружение, боли в животе, диарея.
Далее следуют сердечно-сосудистые нарушения, такие как брадикардия, нарушения сердечной проводимости, аритмии, артериальная гипотензия. При тяжелых отравлениях развиваются клонико-тонические судороги, коллапс и смерть.
Особенностью отравлений является вариабельность степени выраженности клинических проявлений и изменений на ЭКГ, вызванных нарушениями ритма и проводимости. Изучение электрокардиографических изменений при отравлении чемерицей показало, что обычно наблюдаются синусовая брадикардия до 38–40 в 1 мин, желудочковая экстрасистолия, синоатриальные блокады, отказ синусного узла с замещающим узловым ритмом, АВ-блокады разной степени, а также нарушения реполяризации (изменения зубца T, депрессия сегмента ST).
Даже при тяжелом отравлении алкалоиды чемерицы в крови пациентов обнаруживают не всегда. Иногда удается найти алкалоиды чемерицы в содержимом желудка. Это делает тщательный сбор анамнеза наиболее актуальным в диагностике отравления и подчеркивает необходимость исследования промывных вод.
Лечебные мероприятия
Лечение состоит в поддерживающей терапии с акцентом на стабилизацию гемодинамики, введение атропина и вазопрессоров. Способствуют быстрому устранению действия токсинов кардиотропные средства, препараты аденозинтрифосфорной кислоты, кокарбоксилаза, витамины группы B и внутривенные инфузии глюкозы, калия хлорида, магния сульфата.
В случае диагноза отравления чемерицей необходимо:
- придать горизонтальное положение, принять меры, предупреждающие аспирацию;
- обеспечить внутривенный доступ;
- провести ЭКГ-диагностику нарушений ритма;
- внутривенно ввести атропин в дозе 1 мг внутривенно, с повторным введением до купирования брадикардии (обычно достаточно 2 мг);
- начать интенсивную инфузионную терапию с 1000 мл кристаллоидных растворов, 500 мл 5% раствор глюкозы с панангином 20,0 мл (или 10,0 мл 4% раствора калия хлорида и 5,0 мл 25% раствора сульфата магния), скорость инфузии ориентировочно в 1-й час — 1000,0 мл, во 2-й час — 500,0 мл. Коллоидные растворы (растворы декстрана, гидроксиэтилированого крахмала) вводят в соотношении 1 : 2, 1 : 3 в зависимости от тяжести состояния больного;
- при токсическом шоке ввести глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 2–3 мг/кг массы тела, дексаметазон или гидрокортизон в эквивалентной дозе;
- при стойкой артериальной гипотензии назначить вазопрессоры: дофамин 200 мг или 1–2 мл 0,2% раствора норэпинефрина в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, титруя до стабилизации АД (допустимо введение эфедрина, мезатона, кордиамина, кофеина);
- выполнить промывание желудка через зонд, ввести энтеросорбент (активированный уголь, ваулен, СКН в виде водной взвеси через рот или зонд), слабительное средство.
Т. П. Мишина, И. Ю. Лукьянова, Ф. М. Бидерман, И. В. Афанасьева