Почечно-клеточный рак составляет примерно 3% всех случаев злокачественных новообразований у взрослых, в большинстве случаев гистологически эти опухоли представлены светлоклеточной карциномой, хотя в большинстве публикаций по эпидемиологии не проводят различий между гистологическими подтипами почечно-клеточной карциномы.
В США ежегодно регистрируется 15,6 случая рака почки на 100 000 мужчин и женщин. В мире распространенность заболевания значительно ниже (4 случая на 100 000 человек в год), наиболее высокая распространенность в Европе, Северной Америке и Австралии. Наименее высокие показатели распространенности регистрируются в Китае, Индии, Японии и Африке. В России в 2015 г. было выявлено 22 846 новых случаев злокачественных новообразований почек, и в настоящее время они занимают 10-е место в структуре онкологической заболеваемости.
В последние 10 лет отмечается резкий рост выявления новых случаев почечно-клеточного рака (в среднем на 0,7% в год), что в значительной степени связано с увеличением числа случайно выявляемых при визуализирующем обследовании опухолей небольшого размера.
Смертность ежегодно снижается в среднем на 0,9% в период с 2005 по 2017 г. Пятилетняя выживаемость при раке почки без метастазирования и прорастания составляет в США 92,6%, но резко снижается до 66,7% в случае поражения регионарных лимфоузлов и до 11,7% при метастазировании в отдаленные лимфоузлы. В настоящее время пик заболеваемости попадает на шестое десятилетие жизни, 80% случаев выявляются у пациентов в возрасте от 40 до 69 лет.
Выявлены различные негенетические этиологические факторы риска развития почечно-клеточного рака. Наиболее важным доказанным независимым фактором риска является курение; распространенность почечно-клеточного рака у курильщиков в 2-3 раза выше, чем в общей популяции, и является дозозависимой. Избыточная масса тела также является независимым фактором риска. Артериальная гипертензия является доказанным фактором риска развития почечно-клеточного рака, особенно среди афроамериканцев и лиц с протекающей длительное время неконтролируемой гипертонией. Сахарный диабет представляет собой фактор риска развития как почечно-клеточного рака, так и хронической болезни почек.
Клиническая симптоматика
Почечно-клеточный рак длительное время клинически не проявляется, лишь у 10% пациентов заболевание сопровождается классической триадой гематурии, боли в пояснице и формирования пальпируемой опухоли в поясничной области. У пациентов с типичной триадой опухоль обычно обнаруживается на далеко зашедшей стадии. Примерно у 40% больных боль в пояснице или гематурия присутствуют в качестве изолированных симптомов, а в процессе дообследования обнаруживается почечно-клеточный рак.
К другим симптомам почечно-клеточного рака относят уменьшение массы тела, гипертонию, ночную потливость, слабость и появление варикоцеле. Следует отметить, что почечно-клеточный рак часто сопровождается паранеопластическим синдромом, включая лихорадку, анемию, гиперкальциемию, эритроцитоз, а также возникновением отложений амилоида типа А и полинейропатии.
По мере расширения применения высокотехнологичных визуализирующих методик увеличивается частота выявления опухолей на ранних стадиях, что приводит к улучшению результативности лечения. Так, у 25-35% пациентов почечно-клеточный рак стали выявлять при выполнении визуализирующих обследований по другим показаниям, причем в большинстве таких случаев обнаруживают локализованные опухоли небольшого размера.
Диагностика
Основными методами диагностики почечноклеточного рака являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Предпочтительным методом является тонкослойная КТ почек с контрастным усилением. В большинстве случаев такого исследования достаточно для выявления и определения стадии опухоли, а также для планирования операции без дополнительных визуализирующих исследований.
МРТ проводят пациентам с имеющимися противопоказаниями или аллергией на рентгеноконтрастные вещества, а также в спорных случаях. Ультразвуковое исследование помогает уточнить архитектуру опухоли (выявление кистозных и плотных областей).
В настоящее время растет роль позитронно-эмиссионной томографии в обследовании и наблюдении пациентов с почечноклеточным раком, позволяющей определить наличие метастазов или прогрессирования заболевания. Также в последние годы активно применяется методика 3D-моgелирования, выполняемая на основе данных компьютерной томографии. С помощью данной методики можно более точно оценить анатомические структуры в зоне развития патологического процесса, что существенно облегчает ориентацию во время операции и дает возможность оценить резектабельность на дооперационном этапе.
Рост применения визуализирующих исследований приводит к тому, что у большой доли пациентов выявляют небольшие (<3-4 см) опухоли почек, которые в 25-30% случаев являются доброкачественными или медленно растущими с низкой степенью злокачественности (до 65% случаев).
Хирургические методы лечения
Несмотря на то, что радикальная нефрэктомия (РН) доказала свою эффективность, многие исследователи публикуют результаты нефрон-сохраняющих операций (НСР), указывающие на адекватность данного подхода, особенно в случаях невозможности выполнения радикальной резекции. Кроме того, многочисленные ретроспективные исследования демонстрируют увеличение выживаемости при нефрон-сохраняющих операциях в результате сохранения почечной функции.
В то же время рандомизированное клиническое исследование Европейской организации по исследованию и лечению рака продемонстрировало снижение общей выживаемости при проведении НСР по сравнению с РН. В то же время выполнение НСР приводило к снижению распространенности умеренно выраженной почечной недостаточности.
Czerny впервые описал нефронсохраняющие операции при лечении опухолей почек в 1890 г. В 1950 г. V. Vermooten предложил локальное удаление периферических окруженных капсулой новообразований почки с захватом определенного объема нормальной паренхимы, окружающей опухоль. Сегодня в соответствии с рекомендациями Европейской урологической ассоциации, НСР является стандартом лечения для опухолей размером <4 см.
Целью НСР является резекция опухоли почки с сохранением максимального объема функционирующей паренхимы. На выбор техники оперативного вмешательства оказывают влияние несколько связанных с опухолью факторов, определяемых в процессе визуализирующих исследований, включая размеры и положение опухоли, глубину ее расположения в тканях органа.
Наиболее распространенная техника НСР — пережатие почечной артерии с последующим удалением опухолевой ткани. Временный период пережатия почечных сосудов носит название «периода тепловой ишемии». Безопасный период тепловой ишемии остается предметом дискуссий; обычно говорят о безопасном периоде 20-30 мин. Удаление опухоли и здоровой ткани почки в пределах толщины слоя 1 см может приводить к повышению риска развития осложнений, таких как кровотечение, потенциальное повреждение ворот почки, собирательной системы, необходимости пережатия сосудов почки и увеличения длительности ишемии органа.
Когда концепция НСР была впервые предложена, техника включала резекцию здоровой ткани почки толщиной 1 см вокруг опухоли для обеспечения отрицательного хирургического края. По данным разных авторов, опубликованным в последние десятилетия, объем удаления интактной паренхимы почки, окружающей опухоль, может быть ограничен несколькими миллиметрами, без потери онкологической безопасности НСР. Несмотря на то, что средняя толщина безопасного края резекции во многих опубликованных исследованиях составляет от 2,5 до 5,0 мм, в некоторых исследованиях установлено, что минимальная толщина хирургического края может составлять 0-1 мм. Ряд исследователей указывают на отсутствие взаимосвязи толщины хирургического края при НСР опухолей почки небольших размеров и частотой рецидива почечно-клеточного рака.
Преимуществом НСР по сравнению с классической резекцией является сохранение почечной функции, что положительно сказывается на выживаемости. F. Bouliere и соавт. демонстрируют преимущества НСР по сравнению с классической резекцией в отношении сохранения почечной функции даже при расширении показаний по сравнению с традиционным порогом в 4 см в диаметре опухоли.
При НСР, особенно в случаях единичных опухолей небольшого (<4 см) размера в пределах почки, онкологические исходы сопоставимы с результатами РН на фоне более полного сохранения почечной функции. Это особенно важно у пациентов с единственной функционирующей почкой.
У многих пациентов отмечаются явления почечной недостаточности, поэтому НСР позволяет обеспечить повышение качества жизни за счет увеличения периода без проведения диализа с сохранением выделительной функции почек. По некоторым данным, благодаря выполнению НСР удается достичь 5-летней выживаемости на уровне до 97%. Несмотря на то, что максимальный размер опухоли для выполнения НСР установлен на уровне 4 см, в определенных случаях при тщательном отборе пациентов возможно удаление опухолей размером до 7 см с сохранением органа.
При НСР используют техники простой энуклеации и энуклеорезекции. Почечно-клеточные карциномы небольших размеров часто имеют четкие границы и отделены псевдокапсулой. Псевдокапсула не является капсулой в истинном виде и может быть инфильтрирована опухолевыми клетками. Таким образом, удаление опухоли без захвата здоровой почечной паренхимы может привести к неполной резекции с оставлением микроскопических резидуальных опухолей. По этой причине при простой энуклеации опухоли проводят исследование замороженных образцов резекционного края и коагуляцию ложа опухоли.
При выполнении энуклеорезекции опухолевую массу отделяют от здоровой ткани с помощью каутеризации, отступив 1-5 мм от псевдокапсулы в сторону здоровой ткани. При простой энуклеации опухоль удаляют методом тупой диссекции по ходу капсулы опухоли, оставляя видимую границу здоровой почечной ткани.
Впервые L. Lapini и соавт. опубликовали результаты энуклеации небольших почечно-клеточных опухолей (медиана 2,5 см) в сочетании с коагуляцией опухолевого ложа с использованием спрей-коагуляции или аргона. Период наблюдения за 107 пациентами составил 88,3 мес. Пятилетняя и десятилетняя онкоспецифическая выживаемость составила 99 и 97,8% соответственно. Пятилетняя и десятилетняя выживаемость без прогрессирования составила 98,1 и 94,7% соответственно. В то же время недавние исследования показали, что энуклеация без абляции опухолевого ложа может обеспечивать сходные результаты в отношении выживаемости.
Minervini и соавт. опубликовали результаты серии наблюдений пациентов, которым проводили энуклеацию без абляции опухолевого ложа. По данным авторов, у всех пациентов не был получен положительный хирургический край и лишь у 3 (1,8%) из 164 пациентов отмечен местный рецидив, причем только у одного пациента (0,6%) был зарегистрирован истинный местный рецидив в пределах опухолевого ложа. На сегодняшний день в данном исследовании представлена наиболее многочисленная группа последовательно поступивших пациентов, которым проводили энуклеацию опухоли по поводу почечно-клеточного рака без абляции опухолевого ложа.
В ходе исследования, проведенного M. Balasar и соавт. (2015), только у 1 из 72 пациентов, которым была проведена простая энуклеация или энуклеорезекция, отмечалось развитие метастазов/местного рецидива при положительном хирургическом крае в течение в среднем 40,7 мес наблюдения. Через 2 года у данного пациента, которому выполнялась энуклеорезекция, были обнаружены метастазы в ипсилатеральный надпочечник и контралатеральную почку, гистологически была диагностирована папиллярная почечно-клеточная карцинома.
Согласно результатам мета-анализа, проведенного W. Li и соавт. (2014), показатель онкологической смертности при выполнении НСР значительно ниже, чем при резекции почки, у пациентов с почечно-клеточной карциномой на фоне отсутствия значимых различий по частоте рецидивирования опухоли и осложнений. Анализ в подгруппах в рамках данного мета-анализа продемонстрировал сходные результаты с общим анализом, что позволяет предполагать отсутствие влияния размеров опухоли на общие результаты.
Таким образом, современные данные указывают на возможность проведения НСР не только при опухолях размерами <4,0 см, но и при опухолях большего размера. Однако следует принимать во внимание значительное влияние стадии опухоли на выживаемость.
Прогнозирование исходов
На сегодняшний день системы оценки сложности опухолей почки демонстрируют высокую валидность и позволяют планировать хирургическое лечение, прогнозировать время теплой ишемии, почечную функцию в послеоперационном периоде, агрессивность опухоли и послеоперационные осложнения.
С целью прогнозирования исходов, а также риска длительной теплой ишемии или хирургических осложнений при оперативных вмешательствах при опухолях почки в настоящее время применяют три анатомические классификации и системы оценки: нефрометрическую шкалу R.E.N.A.L, индекс Padua и индекс центральности (C-index).
Индекс R.E.N.A.L позволяет определить периоперационное ведение пациентов при опухолях почки. В ходе проведенного исследования частичной роботизированной нефрэктомии была обнаружена сильная положительная корреляция между индексом R.E.N.A.L и временем теплой ишемии. Для уменьшения объема кровопотери при НСР часто накладывают зажим на почечную ножку. В то же время результаты исследований указывают на возможность тяжелого повреждения тканей почки при периоде теплой ишемии более 20 мин.
Лапароскопические НСР связаны с увеличением продолжительности оперативного вмешательства по сравнению с другими доступами, что может способствовать более продолжительной ишемии почки и необратимому повреждению. R.H. Thompson и соавт. продемонстрировали, что длительный период ишемии у пациентов с единственной почкой оказывает значительное неблагоприятное влияние на почечную функцию.
В настоящее время НСР выполняют открытым, лапароскопическим, ретроперитонеоскопическим доступом, а также с применением роботизированных методик, однако ключевым моментом является сохранение функции почки. M. Marszalek и соавт. указывают на уменьшение продолжительности теплой ишемии почки при открытой НСР по сравнению с лапароскопическим вмешательством при одинаковых показателях кровопотери.
Lucas и соавт. опубликовали исследование, включающее 96 пациентов с опухолями почки, средний размер которых составил 2,3 см, нефрометрический индекс в среднем составил 6. Авторы указывают на сопоставимые показатели сохранения функции, распространенности осложнений и частоты положительного хирургического края для всех трех (робот-ассистированных, лапароскопических, открытых), вариантов проведения операции. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 147 мин в группе НСР открытым доступом, причем продолжительность теплой ишемии была значительно меньше, чем в других группах (в среднем 12 мин). Объем кровопотери составлял >250 мл.
Исследование, опубликованное М. Balasar и соавт. (2015), включало 72 случая НСР, средний размер опухоли составил 36,8 мм в группе простой энуклеации и 40,4 мм в группе энуклеорезекции. Индекс R.E.N.A.L составил 4,55 ± 0,87 и 4,64 ± 0,78 соответственно. Средний объем кровопотери в ходе резекции составил 301,4 ± 157,5 мл. Пережатие почечной ножки не выполнялось, поэтому орган не подвергался теплой ишемии.
Дооперационные аспекты и измерения, используемые для анатомической классификации (P.A.D.U.A.), а также индекс, оценивающий радиус, экзофитный/эндофитный рост, близость к собирающей системе, переднее/заднее расположение (R.E.N.A.L.), представляют собой системы оценки, включающие сходные компоненты и методологию и позволяющие подробно описать размеры опухоли, ее полярность, расположение, близость к собирательной системе почки. Каждому из оцениваемых компонентов присваивается определенный балл, что позволяет получить непрерывную переменную.
Индекс центральности (С-Index) представляет собой совершенно отличную систему, включающую в себя достаточно сложную математическую концепцию, при этом обеспечивающую очень простой с практической точки зрения инструмент для оценки степени центральности расположения опухоли на основании соотношения расстояния опухоли от центра почки и радиуса опухоли.
У пациентов с опухолями коркового вещества почки, которым планируется проведение операции, предоперационное планирование и прогноз в значительной степени определяются характеристиками опухоли, такими как размер. Преимуществом применения стандартизированной системы оценки является возможность одновременной оценки нескольких важных переменных для получения более точных совокупных характеристик опухоли. A.P. Sharma и соавт. (2018) получили доказательства высокой надежности всех трех систем оценки – P.A.D.U.A, R.E.N.A.L и С-Index в когорте пациентов. M.N. Simmons и соавт. ранее также продемонстрировали высокую надежность и прогностическую ценность C-index на 22 пациентах. Кроме того, авторы обнаружили, что кривая обучения достигается уже на 14 пациентах. Используя когорту из 131 пациента, M.K. Sampalski и соавт. показали, что опухоли более высокой сложности по результатам оценки с использованием C-index были связаны со значительно большей продолжительностью теплой ишемии и последующим снижением скорости клубочковой фильтрации.
В небольшой когорте пациентов D. Canter и соавт. продемонстрировали увеличение риска образования мочевых свищей в послеоперационном периоде на 35% после лапароскопической резекции сложных опухолей по оценке с применением шкалы RENAL. V. Ficcara и соавт. также показали значительный рост числа осложнений при частичной резекции опухолей умеренной и высокой сложности по результатам применения индекса PADUA.
Однако, несмотря на потенциальные преимущества, многие хирурги в клинической практике не применяют системы оценки опухоли в связи с тем, что вычисление индекса требует затрат времени, а преимущества систем оценки по сравнению с клинической оценкой дискутабельны.
Заключение
Почечно-клеточный рак представляет собой злокачественную опухоль и является одним из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний, к факторам риска развития которого относят курение, ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет и др. Несмотря на улучшение методов диагностики, заболевание часто выявляется на поздних стадиях в связи с отсутствием ярко выраженной клинической симптоматики.
Основой лечения почечно-клеточного рака является хирургическое удаление опухоли. Традиционным методом лечения является радикальная нефрэктомия, однако в настоящее время органосохраняющие операции (резекция и энуклеация почки) находят широкое применение в связи с имеющимися неоспоримыми преимуществами. Выживаемость пациентов при данном типе операций сопоставима с таковой при радикальной нефрэктомии, однако для окончательного решения об оперативном вмешательстве необходимо учитывать размер и стадию опухоли.
Г.А. Машин, Е.В. Шпоть
2018 г.