Алгоритмы диагностики и лечения легочных кровотечений

Частота легочных кровотечений составляет 1—4% от общего количества кровотечений, при этом летальность от этого осложнения достигает 50—80%. Летальные исходы при легочном кровотечении (ЛК) даже при небольшом его объеме обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией.

Причинами ЛК могут быть десятки заболеваний различных органов и систем. Если степень ЛК можно предположить, основываясь на клинических методах обследования, то диагностика причины ЛК всегда вызывает большие сложности. В отечественной и зарубежной литературе существует множество различных классификаций ЛК, учитывающих как их интенсивность, так и объем, а также реакцию организма на кровопотерю.

В зависимости от интенсивности выделяют следующие степени ЛК:

1 степень — кровохарканье:

1а — 50 мл/сутки;
1б — 50-200 мл/сутки;
1в — 200-500 мл/сутки.

2 степень — массивное легочное кровотечение:

2а — 30-200 мл/ч;
2б — 200-500 мл/ч.

3 степень — профузное легочное кровотечение:

3а — 100 мл одномоментно;
3б — более 100 мл одномоментно + обструкция трахео-бронхиального дерева, асфиксия.

В зависимости от объема выделяют:

малое легочное кровотечение — от 50 до 100 мл/сутки;
среднее легочное кровотечение — от 100 до 500 мл/ сутки;
тяжелое легочное кровотечение более 500 мл/сутки;
особо тяжелое — обильное легочное кровотечение более 500 мл, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.

Важное практическое значение имеет классификация, учитывающая не только количественные критерии кровопотери, но и реакцию организма на нее:

I степень кровотечения — кровопотеря до 300 мл/сутки (крови с кашлем в сутки):

Однократное:

скрытое;
явное.

Многократное:

скрытое;
явное.

II степень кровотечения — кровопотеря до 700 мл/сутки:

Однократное:

со снижением АД и гемоглобина;
без снижения АД и гемоглобина.

Многократное:

со снижением АД гемоглобина;
без снижения АД и гемоглобина.

III степень кровотечения — кровопотеря свыше 700 мл/ сутки:

Массивное легочное кровотечение — при этом учитывают одно- или многократность повторения эпизодов выделения крови, изменения артериального давления, лейкоцитарной формулы крови.
Молниеносное легочное кровотечение с летальным исходом — обильное (более 500 мл), возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.

В зависимости от клинических вариантов течения легочных кровотечений выделяют:

асфиксическое (молниеносное) кровотечение;
непрерывное или ложно рецидивирующее кровотечение;
нарастающее кровотечение;
состоявшееся (закончившееся) легочное кровотечение;
рецидивирующее легочное кровотечение.

Установить изначальный вариант ЛК достаточно трудно, так как они легко трансформируются друг в друга особенно на фоне многокомпонентной гемостатической терапии. При торпидно протекающих хронических изменениях в легких кровохарканья, малые легочные кровотечения, даже повторные, как правило, редко непосредственно угрожают жизни больных на протяжении ряда недель и даже месяцев. Наиболее опасно для жизни больных усиление темпа и интенсивности легочного кровотечения.

Патогенез возникающих вследствие ЛК нарушений, в первую очередь, связан с аспирацией и нарушением проходимости дыхательных путей излившейся и свернувшейся кровью, а также с гиповолемией и анемией, возникающих при острой и хронической кровопотере, хотя это обстоятельство не всегда принимается во внимание.

Основными факторами патогенеза легочного кровотечения являются:

Морфологические (сосудистые);
Гемодинамические;
Коагулопатические.

Сущность морфологических факторов заключается в том, что в зонах хронического воспаления и пневмосклероза формируются тонкостенные сосудистые сплетения, напоминающие гемангиомы, стенки которых не содержат эластических волокон. Эти сплетения легко разрываются при повышении артериального давления и резких перепадах внутригрудного давления. Важное значение имеет и непосредственное поражение воспалительным или опухолевым процессом стенок сосудов, в результате чего развиваются аррозивные кровотечения.

Гемодинамический фактор выражается в наличии при различных заболеваниях легких и сердца повышенного в 3—5 раз выше нормы давления в малом круге кровообращения, а также подъемов в силу различных причин артериального давления, которые приводят к разрыву измененной стенки сосуда. Легочная гипертензия является важнейшим негативным фактором для больного с легочным кровотечением.

Нарушения свертывающей системы крови проявляются в первоначальной гиперкоагуляции с последующим длительным повышением активности фибринолитических факторов. Это препятствует образованию полноценного тромба в дефекте сосуда и становится одним из дополнительных факторов, определяющих своеобразную готовность организма больного к рецидиву кровотечения.

Таким образом, легочные кровотечения, могут формировать целую систему порочных кругов взаимного отягощения. Поэтому оказание помощи больным с ЛК должно осуществляться только в условиях стационаров, где имеются возможности использования современных методов диагностики, консервативного и хирургического лечения этого крайне тяжелого осложнения различных заболеваний и травм.

Клиническая картина легочного кровотечения состоит из симптомокомплекса общей кровопотери, признаков наружного кровотечения и проявлений легочно-сердечной недостаточности, обусловленной как основным заболеванием, явившимся причиной кровотечения, так и обструкцией трахеобронхиального дерева излившейся кровью.

Почти всегда из анамнеза этих больных удается выяснить наличие существовавшего легочного заболевания (острые или хронические гнойные заболевания, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь). Однако возможны случаи, когда легочное кровотечение является первым проявлением основного заболевания.

Необходимо отметить, что возможной причиной кровохарканья и ЛК, особенно у пациентов старшей возрастной группы, является опухоль легкого. На втором месте по частоте стоит бронхоэктатическая болезнь и хронический атрофический бронхит. Остальные заболевания, при которых наблюдаются ЛК (туберкулезные каверны, абсцесс легкого, аневризма легочного сосуда, ранение или травма легкого и др.), в практической работе встречаются значительно реже.

При этом общепринятые, физикальные приемы врачебного обследования часто дают возможность получить весьма важную информацию, во многом определяющую содержание, последовательность и объем проведения более сложных, специальных инструментальных исследований.

Наиболее информативным методом исследования диагностики ЛК является эндоскопический, позволяющий не только установить сам факт ЛК и его вероятный источник, но и осуществить весь комплекс мероприятий, направленных на остановку кровотечения.

Рентгенологические исследования (рентгеноскопия, рентгенография, компьютерная томография) позволяют лишь выявить наличие в легочной ткани патологического процесса, являющегося возможной причиной ЛК. Для уточнения источника кровотечения используют также ангиопульмонографию или селективную ангиографию бронхиальных артерий. Данные рентгенологического обследования дают возможность выявить характер изменений в легких, установить источник кровотечения и его местоположение в 65— 75% наблюдений. На рентгенограммах можно увидеть опухолевый узел, каверны, ателектаз, тени инфильтратов, мицетомы.

Однако нередко у больных с легочным кровотечением никакой патологии при рентгенологическом исследовании не выявляется. В этих случаях важную роль играет КТ органов грудной клетки, которая оказывает существенную помощь в диагностике, позволяя выявить наличие опухолевых образований как в легочной ткани, так и в просвете верхних дыхательных путей, деструктивные изменения в легочной ткани, а также бронхоэктазии, патологию лимфатических узлов средостения и их взаимосвязь с бронхиальной стенкой, состояние сосудов малого и большого круга кровообращения.

В диагностическом плане для своевременного и правильного оказания помощи больным с ЛК необходимо:

установить сам факт легочного кровотечения, т.е. провести дифференциальную диагностику между легочным и желудочно-кишечным кровотечением, кровотечением при за-болеваниях ЛОР-органов и при заболеваниях полости рта;
установить локализацию и источник легочного кровотечения;
установить возможный характер и распространенность патологического процесса в легких;
оценить объем кровопотери и степень гиповолемии;
провести анализ основных биохимических показателей и коагулограмму.

Все лечебно-диагностические мероприятия должны быть направлены на остановку легочного кровотечения, стабилизацию состояния больного и выигрыш во времени для решения вопроса о дальнейшей тактике. При этом диапазон выбора лечебной тактики довольно широк: от консервативного лечения, временной остановки легочного кровотечения на период, достаточный для выведения больных из тяжелого состояния, диагностики основного заболевания и подготовки к радикальной хирургической операции до экстренного, в неотложном порядке устранения этого осложнения.

Это требует комплексного многоуровневого подхода к диагностике, лечению и профилактике ЛК с учетом их этиологии и патогенеза в условиях специализированных отделений. При этом тактика ведения больного и лечебно-диагностический алгоритм должен соответствовать степени ЛК и состоянию пациента.

В случае массивного ЛК больной должен быть немедленно госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где ему проводят весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий.

Основными принципами лечения ЛК в этих случаях являются:

Предупреждение асфиксии:

Восстановление проходимости дыхательных путей, в том числе интубация трахеи, аспирация излившейся крови.
Возвышенное положение тела.
Положение больного на больном боку.
Нормализация газообмена: оксигенотерапия при ги-поксемии (РО2<60 мм. рт. ст., SaO2<90%).
ИВЛ при наличии ОДН (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз). Массивное легочное кровотечение является показанием для эндобронхиальной интубации.

Остановка кровотечения

А. Эндоскопические методы

Среди всех эндоскопических методов исследования бронхоскопия занимает ведущее место, являясь не только одним из первых диагностических методов, но важнейшим и эффективным способом лечения больных с различной патологией органов дыхания. Показанием к лечебным эндоскопическим исследованиям является состоявшееся или продолжающееся ЛК. Используют следующие виды лечебных вмешательств:

Санационную бронхоскопию.
Терапию лазерным излучением.
NO-терапию.
Региональную лимфатическую терапию.
Электрокоагуляцию.
Радиоволновые эндоскопические вмешательства.
Извлечение инородных тел.
Окклюзию бронхов.

В последнее время ведущим методом остановки кровотечения является клапанная бронхоблокация. Также применяется бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической или поролоновой губкой, баллоном Фогарти, а также электрокоагуляцией или аппликацией полимерами.

Как правило, поиск источника кровотечения начинают с проведения бронхоскопии. Ригидная бронхоскопия считается более предпочтительной по сравнению с фибробронхоскопией, так как позволяет увеличить обзор, эффективно выполнить эндобронхиальный туалет и удалить крупные сгустки крови. В то же время фибробронхоскопия может оказаться лучшей мерой при локализации источника кровотечения в верхних долях легких. Возможна комбинация двух бронхоскопических методов: фибробронхоскоп проводят через канал ригидного бронхоскопа.

Источник кровотечения при бронхоскопии выявляют в 90% случаев при продолжающемся кровотечении и в 50% — после прекращения кровотечения. Во время бронхоскопии возможно проведение интубации главного бронха непораженного легкого для предотвращения аспирации крови и обеспечения вентиляции.

В экстренных ситуациях проводят тампонаду главного бронха пораженной стороны катетером с баллончиком (типа Фогарти), выполняют эндобронхиальные инстилляции раствором адреналина через ирригационный катетер. Эффективен лаваж кровоточащего сегмента холодным физиологическим раствором, растворами фибриногена или тромбина.

При остановленном легочном кровотечении, устранении гипоксии и гиперкапнии, стабильной гемодинамике целесообразно проведение бронхоскопии и бронхиального лаважа для вымывания кровяных сгустков. Аспирационная бронхоскопия обязательно осуществляется после резекции легкого по поводу легочного кровотечения.

Б. Консервативное медикаментозное лечение

Консервативное лечение легочных кровотечений может быть высокоэффективным и по своей сути является органо-сберегающей технологией. В зависимости от конкретных условий и возможностей содержание консервативных мероприятий может несколько различаться, однако общая направленность предпринимаемых действий во всех случаях требует соблюдения ряда положений, учитывающих патогенез легочного кровотечения, и включает:

обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого;
подавление мучительного, в виде длительных эпизодов, кашля, чаще всего препятствующего остановке кровотечения;
медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;
повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза;
борьбу с анемией;
уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком;
повышение регенераторных способностей и нормализацию жизненно важных функций организма больных;

Наблюдающийся при легочном кровотечении упорный кашель не следует полностью подавлять, чтобы не препятствовать откашливанию излившейся в бронхи крови и не создавать условий для возникновения аспирационной пневмонии. С другой стороны, противокашлевая терапия необходима, так как внутрилегочное давление при кашлевом толчке повышается в несколько раз по сравнению с обычным. Это приводит к дополнительному повреждению ткани в области кровотечения и усиливает его.

В качестве противокашлевых средств используются наркотические средства и прежде всего кодеин по 0,015—0,02 г, гидрокодона фосфат по 0,005 г, этилморфина гидрохлорид или дионин (внутрь 0,01 г) или текодин (внутрь по 0,005 г либо подкожно 1 мл 1% раствора).

При эмоциональном возбуждении больного полезны седативные средства (валериана, корвалол, валокордин) и транквилизаторы (мепротан, триоксазин, хлордиазепоксид, диазепам или седуксен). Кислородотерапия через назальный катетер должна быть постоянной при потоке кислорода 3—5 л в минуту.

В дальнейшем тактика лечения определяется причинами, вызывающими кровотечения. Если кровотечение связано с высоким давлением в малом кругу кровообращения, то необходимо это давление снизить. Считается, что более 90% летальных исходов при легочном кровотечении связано с легочной гипертензией. В связи с этим важнейшим патогенетическим методом лечения больных с легочными кровотечениями является искусственно управляемая гипотония.

Методы гипотензивной терапии

Одним из основных механизмов действия ганглиоблокаторов является их депрессорное влияние на кровообращение в целом, выражающееся в:

торможении передачи вазоконстрикторной импуль-сации из сосудистого центра;
снижении секреции катехоламинов;
прямом влиянии некоторых ганглиоблокаторов на сосудистую стенку.

Эти механизмы могут способствовать переходу управляемой гипотензии в неуправляемую, которая, в конечном счете, может привести к серьезным осложнениям вплоть до летального исхода. Кроме того при массивных кровотечениях с гиповолемией и кровотечениях, сопровождающихся артериальной гипотензией, управляемая гипотония неприменима.

В настоящее время в лечении ЛК для индуцирования гипотензии используют ряд препаратов, обладающих прямым сосудорасширяющим действием:

венозные вазодилататоры: гидралазин, изофлюран, нитропруссид натрия, нитроглицерин, аденозин и аденозинтрифосфат, которые расслабляют гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах, увеличивают венозную емкость и снижают венозный возврат к сердцу, тем самым снижая давление в малом круге кровообращения;
бета-адреноблокаторы, сосудорасширяющее действие которых может быть обусловлено одним из следующих основных механизмов или их сочетанием: выраженной внутренней адреномиметической активностью в отношении бета2-адренорецепторов сосудов (например, пиндолол и целипролол); сочетанием бета- и альфа-адреноблокирующей активности (например, карведилол); высвобождением из эндотелиальных клеток оксида азота (небиволол); прямым сосудорасширяющим действием.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Легочное кровотечение, вызывающее постгеморрагическую анемию, является показанием к заместительной трансфузии эритроцитной массы. Для устранения гиповолемии, возникшей после большой кровопотери, рекомендуется введение производных гидроксиэтилкрахмала и кристаллоидов.

При контроле эффективности инфузионно-трансфузионной терапии на этапе оперативного вмешательства возникают трудности в связи с нестабильными условиями: быстро меняются податливость легких, их кровенаполнение, сосудистое сопротивление, внутрилегочное и внутригрудное давление. В связи с этим высока вероятность гиперинфузии кристаллоидными растворами, особенно в условиях умеренной кровопотери, что может привести к перегрузке левых отделов сердца, интерстициальному отеку и отеку легких. Во избежание этого инфузионная программа должна осуществляться медленно.

При кровопотере до 20% ОЦК гемотрансфузия вообще не требуется, и кровезамещение проводят коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2. В случае кровопотери более 20% ОЦК, в том числе при массивных кровопотерях, главной задачей являются не столько коррекция анемии, сколько компенсация объема циркулирующей жидкости, необходимого для поддержания нормальной гемодинамики и проведение мероприятий с целью предотвращения коагулопатии.

Умеренная гемодилюция (Ht — 30—32%) улучшает реологические свойства крови, препятствует тромбообразованию и развитию ОРДС после массивной кровопотери и гемотрансфузий. Следует также подчеркнуть, что во время торакальных операций может развиться гипотензия, связанная не с гиповолемией, а с недостаточной сократительной способностью миокарда на фоне его дистрофии или со сниженной функцией коры надпочечников. В этих случаях увеличение объема внутривенной инфузии не только не приведет к нормализации АД, но и может ухудшить состояние больного.

Коррекция факторов свертывания при легочных кровотечениях

В рамках консервативной терапии оказать действенное влиянии на систему гемостаза при легочных кровотечениях возможно при своевременной диагностике и наличии современных препаратов коррекции.

Рекомбинантный активированный фактор VII (эптаког-альфа (rFVIIa)), (препараты «НовоСэвен», «Коагил VII»), первоначально предложенный для предупреждения и купирования кровотечений у больных с ингибиторной формой гемофилии, в последующих многочисленых испытаниях показал себя универсальным гемостатическим средством, эффективно купирующим и профилактирующим самые разнообразные спонтанные и послеоперационные геморрагии. В литературе имеется ряд сообщений о его успешном применении в купировании геморрагического синдрома, обусловленного акушерскими кровотечениями, сепсисом, ожогами и другими заболеваниями, осложняющимися острым ДВС-синдромом.

При ЛК начинать введение эптакога-альфа следует как можно быстрее после начала кровотечения. Препарат вводят в/в струйно. 1 доза составляет 90 мкг/кг массы тела. Препарат следует вводить каждые 2—3 ч до достижения гемостаза. Длительность лечения и интервал между введениями препарата определяются тяжестью кровотечения или характером инвазивной процедуры или хирургического вмешательства.

Значительно медленнее действует витамин К и его синтетические аналоги, поскольку их действие опосредовано через синтез печенью II, VII, IX и X факторов свертывания. Гемостатический эффект проявляется лишь через 12—18 ч после внутримышечного введения.

Еще один препарат, ускоряющий свертывание крови — десмопрессин. Это синтетический аналог антидиуретического гормона, который стимулирует высвобождение предшественника фактора фон Виллебранда и фактора VIII.

Свежезамороженная плазма содержит все плазменные факторы. В экстренных случаях кровотечений, когда нет времени для проведения обследования пациента и выяснения причин их вызвавших, несколько доз данного препарата крови может сохранить пациенту жизнь и остановить кровотечение.

Криопреципитат — это концентрированный VIII фактор. Криопреципитат вводят при фибриногене ниже 100 мг%.

PPSB-препарат, содержащий четыре фактора (IX, X, VII, II) свертывающей системы, концентрация которых в 6—10 раз больше, чем в плазме здоровых доноров.

Фактор свертывания IX человеческий назначается с профилактической и лечебной целью при небольших спонтанных кровотечениях, обширных травмах или хирургических вмешательствах.

Фактор свертывания VIII — у больных с врожденной или приобретенной гемофилией А вводится внутривенно медленно. Доза данного лекарственного средства зависит от величины необходимого повышения уровня активности фактора свертывания VIII, который, в свою очередь, определяется тяжестью кровотечения и массой тела пациента.

Тромбоцитопения с уровнем менее 50000х10х9/л требует переливания тромбоцитарной массы.

Широко известными средствами для профилактики и остановки легочного кровотечения небольшой интенсивности являются стимуляторы адгезивно-агрегационной фунции тромбоцитов — препараты кальция. Кальций непосредственно участвует в агрегации и адгезии тромбоцитов, а также способствует образованию тромбина и фибрина, то есть стимулирует образование как тромбоцитарных, так и фибринных тромбов.

Коррекция фибринолиза при легочных кровотечениях

Для коррекции повышенного фибринолиза при легочных кровотечениях применяется широкий спектр лекарственных препаратов, включая эпсилон-аминокапроновую и транексамовую кислоты, механизм действия которых заключается в ингибировании активации плазминогена и его превращение в плазмин. Эти препараты обладают специфическим местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. За счет подавления образования кининов и других активных пептидов, обладают противоаллергическим и противовоспалительным действием.

Также при фибринолитических кровотечениях применяют апротинин (гордокс, контрикал, трасилол) — полипептид, получаемый из легких крупного рогатого скота. Он блокирует калликреин-кининовую систему, ингибирует как суммарную протеолитическую активность, так и активность отдельных протеолитических ферментов и является поливалентным ингибитором протеаз.

Необходимо помнить, что факторы свертывания и системные ингибиторы фибринолиза значительно увеличивают риск тромбоэмболических осложнений в виду повышенного тромбообразования не только в зоне кровотечения, но и в отдаленных от источника кровотечения местах. Поэтому воздействовать на эту систему необходимо лишь при продолжающемся кровотечении, когда происходит потеря факторов свертывания, а также при нестабильном локальном гемостазе с высокой угрозой рецидива кровотечения, на фоне развившейся гипокоагуляции и при обязательном регулярном лабораторном контроле за проводимой гемостатической терапией.

Для профилактики гемоаспирационной пневмонии гемостатическую терапию при острых воспалительных заболеваниях и свежих формах туберкулеза легких проводят одновременно с интенсивной противовоспалительной и противотуберкулезной терапией. Как правило, используют полусинтетические пенициллины или цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами.

Комплексное применение описанных консервативных лечебных мероприятий, направленных на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих легочных кровотечений и кровохарканий позволяет остановить легочное кровотечение I—II степени у 80—90% больных.

Наименее эффективна консервативная терапия при массивных профузных легочных кровотечениях. Консервативная терапия должна проводиться при любой степени тяжести и виде ЛК до-, во время и после эндоскопического, рентгенхирургического или оперативного лечения.

При массивных легочных кровотечениях большее значение придается инвазивным процедурам и хирургическим вмешательствам.

В. Хирургическое лечение включает в себя:

Резекционные методы удаления участка легкого (всего легкого), в котором находится патологический процесс, являющийся источником ЛК.
Перевязку легочной артерии или перевязку легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада (паллиативные операции).
Временную окклюзию ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального двух- или трех-просветного сердечного катетера (паллиативная операция).
Эндоваскулярную катетерную эмболизацию бронхиальных артерий.

Показаниями к катетерной эмболизации бронхиальных артерий являются:

неэффективность консервативной терапии легочного кровотечения, кровохарканье у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин;
отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом;
при массивных, опасных для жизни профузных кровотечениях, как средство временной или постоянной его остановки.

Данная процедура проводится только во время кровотечения или не позже чем через 6—12 часов после его остановки. Успешной остановки кровотечения при эмболизации можно добиться в 77—100% случаев, поэтому в некоторых центрах при легочном кровотечении данный метод рассматривается в качестве начального метода диагностики и лечения.

Эндобронхиальная интубация в легочной хирургии

Прогрессирующая дыхательная недостаточность с развитием гипоксии и гиперкапнии у больных с продолжающимся или рецидивирующим легочным кровотечением также является показанием к эндобронхиальной интубации с бронхиальной блокадой кровоточащего легкого. Именно эндобронхиальная, а не эндотрахеальная интубация должна осуществляться, чтобы предотвратить затекание крови в противоположное легкое и проводить адекватную вентиляцию одного легкого.

Оптимальной при массивном легочном кровотечении является раздельная интубация главных бронхов. Этот метод интубации получил наиболее широкое распространение в легочной хирургии, так как по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ:

позволяет поддерживать адекватную вентиляцию при различных видах оперативных вмешательств, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности в дыхательных путях оперируемого легкого;
надежно изолирует пораженное легкое от здорового при патологических процессах, осложненных кровотечением, выделением большого количества гноя, мокроты;
обеспечивает условия для того, чтобы непрерывно осуществлять аспирацию трахеобронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиляции другого;
позволяет полностью или частично выключать оперируемое легкое из вентиляции, проводить независимую вентиляцию каждого легкого, при необходимости быстро переходить от однолегочной вентиляции к двулегочной;
создает максимальные удобства для выполнения операции путем изменения степени коллабирования легкого;
более надежен для профилактики имплантационных метастазов во время операций по поводу рака, а также переноса инфицированного материала в здоровое легкое.

Раздельную интубацию бронхов производят с помощью специальных эндобронхиальных трубок. Наиболее распространенные и хорошо зарекомендовавшие себя в практической работе — двухпросветные трубки для раздельной интубации — Карленса, Уайта и Робертшоу, учет особенностей каждой из которых в конкретной ситуации позволяет сделать правильный выбор.

Для коррекции нарушений кровообращения и дыхания при резекциях легких эндобронхиальную интубацию с однолегочной или раздельной вентиляцией легких целесообразно комбинировать с высокочастотной ИВЛ оперируемого легкого. Такая дифференцированная ИВЛ позволяет обеспечить эффективный газообмен практически при любых операциях на легких.

Периоперационная аналгезия при торакотомии

Лечение болевого синдрома в периоперационном периоде торакотомии является одной из главных составляющих в реабилитации этих пациентов, так как болевой синдром является фактором, индуцирующим развитие хирургического дистресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развившихся в ответ на хирургическую травму и ведущих к изменению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем.

Традиционное системное введение опиоидных анальгетиков в настоящее время практически не применяется в качестве монотерапии при лечении острой боли, так как эффективность такого обезболивания не превышает 25—30%. Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания.

Самой перспективной сегодня является концепция мультимодальной аналгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов.

Значительное повышение качества послеоперационного обезболивания стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику таких высокотехнологичных методик, как контролируемая пациентом аналгезия (КПА) и длительная эпидуральная аналгезия. Наиболее часто в послеоперационном периоде для проведения КПА применяют внутривенное введение морфина, фентанила и других опиоидных анальгетиков: пиритрамид, петидин, трамадол.

Но, несмотря на более высокую безопасность КПА по сравнению с рутинными схемами обезболивания, введение опиоидных анальгетиков сопряжено с риском развития нежелательных явлений, наиболее серьезными из которых являются угнетение дыхания и парез желудочно-кишечного тракта. Кроме того, КПА системы в основе своей сложны и требуют обучения больничного персонала и координации межотделенческих ресурсов для их установки и использования.

Надо сказать, что высокотехнологичные методы послеоперационного обезболивания, такие как КПА и продленная эпидуральная аналгезия, в развитых странах в совокупности применяются у более 50% пациентов, перенесших хирургические вмешательства. Однако, по данным мировой литературы, применение КПА в виде моноопиоидной аналгезии у пациентов, перенесших торакотомии, характеризуется более низкой эффективностью и высокой частотой побочных эффектов по сравнению с регионарными и комбинированными методами обезболивания. К сожалению, широкое развитие контролируемой пациентом опиоидной аналгезии в нашей стране ограничено, что обусловлено дефицитом инфузионных помп, имеющих модуль для КПА и проблемами учета и списывания опиоидных анальгетиков.

Эпидуральная аналгезия (ЭА) занимает ключевую позицию среди регионарных методов послеоперационного обезболивания. В глобальном масштабе эффективность ЭА как метода послеоперационного обезболивания достаточно хорошо подтверждена данными мультицентровых контролируемых исследований.

Основными методами ЭА является болюсное введение и непрерывная инфузия анестетика, длительность которой в 80% случаев превышает 3-х суток. Добавление фентанила к растворам МА достоверно повышает качество обезболивания в покое на протяжении 24 часов после операции, а при активизации пациентов — в течение 72 часов после операции. Эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом, также широко используется в послеоперационном периоде и обеспечивает хорошую аналгезию. А сочетание продленной ЭА + АКП морфином позволяет добиться улучшения качества обезболивания и снизить вероятность развития гипотензии за счет уменьшения дозы эпидурально вводимых препаратов и суммирования эффектов аналгетиков с различным механизмом действия.

Внутриплевральная (межплевральная) регионарная аналгезия (ВПА) в техническом отношении проста, ее продолжительность после однократной инъекции анестетика в плевральную полость может быть весьма длительной: 4—6 часов. В 75% случаев развивается аналгезия, не требующая дополнительного введения наркотических анальгетиков.

Оптимальным методом чаще всего служит сочетание ВПА и внутривенное АКП опиоидами. ВПА после торакотомии уступает по эффективности продленной ЭА. Но при невозможности или нежелательности эпидурального введения анестетиков внутриплевральная аналгезия представляется хорошей альтернативой.

При паравертебральной анестезии можно рассчитывать на двойную блокаду — внутренних органов и кожных дерматомов со стороны анестезии.

Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а, следовательно, и в формировании боли является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли нестероидных противовоспалительных препаратов. Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наибольшее применение находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен, включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания.

Из всех неопиоидных аналгетиков парацетамол является наиболее безопасным и характеризуется наилучшим соотношением цена — качество. В настоящее время в Европе парацетамол в послеоперационном периоде получают 90—95% пациентов.

Так как торакотомия относится к операциям высокой степени травматичности, то постторакотомный болевой синдром всегда сопровождается высокой интенсивностью, что требует не только правильный выбор схемы обезболивания, но и длительности аналгезии.

Заключение

Таким образом, общепринятая на сегодняшний день тактика лечения массивных легочных кровотечений предполагает последовательное или комбинированное использование вне зависимости от этиологии легочного процесса многокомпонентной гемостатической терапии, эндоскопической окклюзии бронха, эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий и собственно оперативных методов лечения.

Естественно, мы не претендуем на абсолютное выполнение предложенных алгоритмов при диагностике и лечении легочных кровотечений, но надеемся, что эти схемы позволят практикующему врачу сконцентрировать внимание на важности сочетания лечебных и диагностических мероприятий, экстренности их проведения и ответственности в принятии решений.

Прогноз при легочных кровотечениях зависит от основного заболевания, вида и выраженности кровотечения, своевременности его окончательной остановки и наличия осложнений.

Ю. В. Марченков, В. Н. Яковлев, И. Ю. Коржева, В. Г. Алексеев, В. В. Мороз

2013 г.